9.1　特殊的腰椎神经解剖

椎体与椎间盘共同构成了椎管的前缘，其后缘则由黄韧带与椎弓构成。椎管两侧为椎弓根与椎间孔。腰椎椎管是呈圆柱形，其形状和容积随着躯干运动而改变：躯干屈曲则腰椎管容积增加，躯干后伸则椎管容积减少。

腰椎管内主要容纳有硬膜囊、神经根及硬膜外组织。硬膜外组织主要包括静脉及脂肪组织，它们包绕着神经根，确保即使在腰椎剧烈运动时，神经根也不会碰触到椎管骨缘。

在腰椎，脊髓节段相对于与之对应的椎体运动节段的位置差异是最大的。脊髓末端仅延伸至L1-L2椎体水平。脊神经在蛛网膜下腔行经一段较长的距离后，通过与之对应的椎体的下位椎间孔离开椎管，在蛛网膜下腔内将要离开椎管的脊神经通常位于相对外侧的位置。因此在进行腰椎后正中穿刺或脊髓造影，或经硬膜椎间盘穿刺时，无需担心神经损伤。

旁中央椎间盘突出或脱垂会引起脊神经鞘内压迫和更深层的神经根综合征。下位的脊神经与终丝（即脊髓延伸至第2尾椎骨的终末纤维）被合称为马尾。

在离开硬膜囊后，神经根的走行方向与节段有关。越靠下的神经根在离开硬膜囊时所成的角度越小。这就解释了为什么在腰椎运动节段，每个神经根和椎间盘之间都呈现出不同的结构关系。L4神经根从硬膜上的发出点位于L4椎体水平，L5神经根的发出点则位于L4椎体下缘，而S1神经根在L5椎体下缘发出并离开硬膜囊（图9.1）。

L4-L5椎间盘突出（图9.1，箭头）主要压迫的是L5神经根。因为L4神经根走行于L4-L5椎间盘的上方，所以只有当突出非常巨大或偏外上方时才会干扰到L4神经根。然而，L5与S1神经根则多同时被L5-S1椎间盘突出所影响，哪怕只是较小的偏外侧突出（图9.1，箭头）。L5神经根位于椎间孔的上部，直接位于椎间盘外层上。L5神经根在L5-S1椎间孔内的可自由活动空间非常小。腰椎神经根仅在上述两个尾侧节段最容易受到椎间盘的影响：在此处椎间盘压迫的危险性最大。(https://www.daowen.com)

图9.1　下腰椎椎管内神经根的走行与发出路径。行走神经根在椎管内、鞘内、鞘外垂直走行，跨越椎间盘。椎弓根内侧缘外侧的脊神经根被称为出口神经根，其走行斜向水平位置。S1神经根作为行走神经根一直延伸至其位于骶管的出口

脊神经离开椎间孔并发出传出神经支的椎间孔关节区是令学者们特别感兴趣的区域。脊神经离开椎间孔后，直接分为较厚的腹侧支、略薄的背侧支以及很小的窦椎神经。脊神经背侧支进一步分为延伸至关节突关节的背外侧支以及延伸至棘突的背内侧支（图9.2）。返支（脊膜支、窦椎神经；见图9.3）经由椎间孔，再次返回椎管，并分布于纤维环的后部、后纵韧带及硬膜。

图9.3（第2腰神经）显示脊神经及其分支如何延伸至肌肉和关节，如何通过下腰椎椎间孔关节突关节区的交通支与交感干相连。位于关节囊、后纵韧带以及椎体骨膜中的伤害感受器邻近各类传入神经纤维的近端处。由于椎间盘退变，肌肉骨骼系统的形态与功能紊乱可导致关节囊与椎体外缘发生反应性改变。同时，当传入纤维长时间受到刺激后，这可能激惹伤害感受器，从而导致神经痛。自主神经反应直接或间接参与了神经痛的形成，因为脊膜支和交感干之间的交通支受到激惹并通过脊髓的伤害反射弧传导（见“1.3.2　从急性疼痛演变到慢性疼痛：感受器的敏感化”）。

下腰椎运动节段的椎间孔关节突关节区在慢性腰痛和坐骨神经痛的发生与治疗中尤为重要。显然，伤害性神经痛的相关结构彼此非常接近，因此适合局部治疗，例如，浸润注射治疗。