9.4.3 腰椎关节突关节封闭
原则
使用局麻药，必要时加用类固醇来暂时封闭腰椎关节突关节囊中的疼痛感受器。
适应证
源于关节突关节的症状，如小关节综合征，过度前凸相关的腰痛，假性根痛综合征。
操作
患者俯卧位，腹部垫一个垫子，使得腰椎前凸变直。垂直插入一根6～8 cm的细穿刺针，直至关节突关节囊；进针点在椎旁2～2.5 cm的棘突之间。当穿刺针刺入关节或关节囊时，患者会诱发出典型的放射痛。无需确认针尖在关节内的位置。关节和关节囊周围的封闭疗效较好。
低位的4～6个腰椎关节突关节通常可同时封闭：每个关节注射2 mL的局麻药加可的松悬混液。当短期重复注射时，可单独使用长效局麻药。屈曲体位患者的治疗通常联合关节突关节封闭治疗。目的是减少腰椎前凸，可以通过以下方式实现：将患者置于福勒（氏）位置，从无痛的姿势开始运动，和使用屈曲矫形器。
实践证实，对于此技术，不必使用影像监测。可以在超声引导下进针到关节突关节复合体的背侧行封闭治疗（Grifka et al，1999）。
腰椎关节突关节封闭的流程
见图9.56～图9.80。
图9.55 L5神经根造影。该技术可用于诊断，以确定受损的神经根；当神经根在椎间孔受压时，也可用于治疗疼痛
图9.56 患者坐在较高的检查床上。助手站在患者旁边。用脉搏血氧计监测血氧饱和度和脉搏
图9.57 （a、b）腰椎关节突关节封闭所需的腰椎正侧位片，在确定相关解剖标志物后进行封闭治疗。片子应该反向放置（右=右）。医生一边看片子，一边看患者的背部。注意有无脊柱侧凸、畸形、移行椎和关节突关节位置不对称。在腰椎侧位片（b）中，矢状面上棘突的大小以及深部的腰椎关节突关节可以清楚地识别
图9.58 从医生坐位时的角度来观察下腰椎区域。患者的背部充分暴露，因此可以很容易地发现并触及肋弓下缘、腰部、髂翼和骶髂关节。拇指从侧面滑过髂后棘，位于髂棘和骶中嵴之间的沟内。示指和中指触及髂嵴。皮肤必须无破损，无感染迹象
图9.59 在骨骼模型上演示双手触诊髂后上棘和髂翼
图9.60 沿髂翼和髂后上棘标出解剖标志物
图9.61 定位L3、L4和L5棘突的顶点。髂嵴之间的连接线对应于L4棘突的。触诊从这个层面开始。一只手的示指和中指的指尖分别置于棘突的左侧和右侧。用另一只手的示指轻轻按压，同时触及棘突的顶点，以保持与棘突的接触。手指从头侧到尾侧滑过并触诊棘间隙
图9.62 在骨骼模型上触诊L4（a）和L5（b）棘突的顶点。触诊时，L4棘突的形状较L5棘突稍长，L5棘突摸起来更圆。用这种触诊技术，只要患者坐着稍微后凸，就可以触诊棘突，即使是肥胖患者
图9.63 标记L4和L5棘突顶点与髂翼的连线
图9.64 定位下腰椎关节突关节复合体。L3-L4、L4-L5和L5-S1关节突关节的骨面相对较宽，基本位于棘突中线旁开2～2.5 cm处
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图9.65 定位双侧的L5-S1关节突关节。L5-S1关节突关节复合体位于L5和S1棘突之间，中线旁开约2.5 cm处。用笔芯回缩状态的签字笔旋转戳出进针点
图9.66 定位双侧的L4-L5关节突关节。L4-L5关节突复合体位于L4和L5棘突之间，中线旁开约2 cm处。旋转签字笔（笔芯回缩状态），标记L4-L5水平关节突关节封闭的进针点。即使消毒后，仍然可以看到标记的印迹
图9.67 两侧L4-L5和L5-S1关节突关节封闭进针点的印迹一览
图9.68 覆盖纱布保护患者衣服的。然后开始消毒。皮肤消毒时可能会擦去墨水标记，但这种戳出的标记（L4-L5和L5-S1处双侧关节突关节阻滞进针点）不会消失
图9.69 右侧L4-L5关节突关节封闭。双手把持注射系统。针要刺入皮肤时告知患者。应尽快克服皮肤阻力刺入皮肤。针头垂直插入L4-L5的右侧皮肤表面标记的进针点
图9.70 针尖刺入皮肤后，预注射少量局麻药，继续垂直插入，直到触及骨质/关节囊。触及骨质后回抽，然后呈扇形在关节突关节囊内注入约2.5 mL局麻药。关节囊被完全浸润。关节囊就像一个盖子，覆盖在关节部位
图9.71 腰椎和骨盆解剖标本（横切面）：解剖标本上显示在腰椎关节突关节封闭时针的位置。在此标本中，关节突关节复合体在中线旁开2 cm处
图9.72 骨骼模型示意图：（针尖）触及左侧L4-L5关节突复合体的骨质。关节突关节复合体位于中线旁开2 cm处。因此穿刺针无法进一步插入
图9.73 骨骼模型示意图：穿刺针位于左侧L5-S1。关节突关节复合体位于中线旁开2.5 cm处
图9.74 针眼覆盖非致敏性胶布，1小时后去除。注射部位无皮肤反应
图9.75 骨骼模型示意图：右侧L3-L4关节突关节封闭。该节段的关节突关节复合体也位于中线旁开2 cm处
图9.76 解剖标本示意图：图示腰椎关节突关节封闭（进针点的至中线）的距离。蓝色标记针分别置于L3-L4、L4-L5和L5-S1关节突关节的间隙，分别在L3-L4、L4-L5和L5-S1棘突间隙连线中点右侧旁开2 cm和2.5 cm处
图9.77 解剖标本示意图：右侧L3-L4、L4-L5、L5-S1关节突关节封闭的进针点位。左斜视图。左侧L3-L4、L4-L5、L5-S1关节突关节复合体已经切开（进针时），必须确定触及骨质
图9.78 解剖标本示意图：右侧L3-L4、L4-L5、L5-S1关节突关节囊封闭。右斜视图。L3-L4和L4-L5关节突关节复合体的中点分别位于L3-L4和L4-L5棘突间隙连线中点旁开2 cm处。L5-S1关节突关节复合体的中点位于L5-S1棘突间隙连线中点旁开2.5 cm处。注射部位明显位于椎板间隙外侧缘的外侧。相对于出口神经根，椎板间隙位于内侧一些；而出口神经根的位置在更外侧，更深一些的部位。关节突关节囊封闭理想的注射部位在上下关节突关节面之间的过渡点，而检测证实距离棘突间2 cm之内的区域不能注射
图9.79 （a-d）通过患者的CT扫描测量腰椎关节突关节封闭所需的注射深度。分别在L3-L4、L4-L5和L5-S1节段进行测量。在腰椎进行关节突关节封闭时，通常需要长度为8 cm的穿刺针
图9.80 由活动性的关节突关节炎导致的椎管狭窄出现症状（三角形）时，建议采用关节突关节封闭。当关节渗出液（箭头）明显时，可以在透视或CT引导下进行注射。关节渗出液在MRI上显示为透明的积液（Kramer and Koster 2001； Kramer et al 2004）