11.3.10　手术适应证

在某些情况下，脊柱微创治疗不能改善椎间盘源性、骨性或瘢痕组织导致的神经根受压综合征，无法使患者的生活质量得到充分提高。因此，在这些病例中，手术减压或融合术成为必要的选择，即使没有诸如马尾症状及瘫痪等绝对的手术指征，无法忍受的疼痛也会影响身体机能。同时，必须排除社会及心理的危险因素（详见第271页右下角“黄旗”处）。

当患者对脊柱浸润封闭没有反应时，在脊柱微创治疗的最初几天，严重的症状会持续存在。当诸如椎间盘脱垂引起严重疼痛并且症状没有得到改善时，则需要进行开放的显微外科椎间盘摘除术。为了避免影响手术疗效（伤口愈合障碍、未愈合的脑脊液漏），这些有手术指征的病例不应给再尝试进一步的硬膜外类固醇浸润。一般在2～3天内决定是否进行手术。

在一些腰椎管狭窄的病例中，患者的失代偿状态无法通过脊柱微创治疗和辅助运动措施得到缓解。当患者持续疼痛，行走受限时，可以考虑开放减压术。在这些病例中，可以将引起压迫的椎板和黄韧带结构等结构切除。操作通过显微镜在2 cm的皮肤切口中实现。过去的广泛椎板切除术也是常见的，有时需要行椎体间融合术。但这种手术方式并非退行性椎管狭窄症中唯一的治疗方式（Theodoridis et al 2005b）。然而，当患者因腰椎管狭窄致脊柱微创疼痛治疗失败后，复诊时，首先要考虑的是是否具有显微镜下微创减压的手术指征，单纯的硬膜外麻醉和物理、运动等疗法可能对此类患者疗效欠佳。(https://www.daowen.com)

椎间盘切除术后综合征是门诊和住院治疗真正的问题案例。即使脊柱微创治疗成功，症状仍可能复发。当由瘢痕组织引起的无法控制的根性疼痛是主要症状时，可以考虑采用脂肪移植手术进行开放性神经松解术。所谓石膏模型试验是在住院治疗期间用于发现由脊柱不稳定引起的腰背部疼痛。石膏模型应用于躯干和受影响的腿，以评估模拟的脊柱融合是否可以改善患者的症状。

必须告知患者，神经松解和融合手术只能改善症状，而不能消除症状。以前做过多次手术的患者可能会拒绝进一步的开放性手术，这是可以理解的。在这种情况下，唯一可能的治疗方法是门诊的疼痛治疗，以及间隔时间较长的住院疼痛治疗。