本篇综述

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抑郁症是指在持续至少2周、且每天的绝大部分时间内都会出现以情绪低落或兴趣丧失为主要表现的，并且造成患者社交、职业功能损害或精神痛苦的一组临床症状群。患者除了有上述症状外，还同时伴有食欲改变、睡眠障碍、精力丧失、无价值感、犹豫不决，甚至出现自杀念头与自杀行为等伴随症状。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

【抑郁症的发病率】

抑郁症是当前常见的心理疾病。据世界卫生组织统计分析，全球抑郁症的发生率约为3.1%，而在发达国家发病率更是接近6%。预计到2020年，抑郁症将成为仅次于心血管病的第二大疾病。目前，全球抑郁症患者达3.5亿人，每年因抑郁症自杀的死亡人数高达100万。抑郁症患者常有痛苦的内心体验，是“世界上最消极悲伤的人”，自杀率高达12%～14%，所以被称为“第一心理杀手”。

从上述案例中我们不难发现，女性抑郁症的患病率显著高于男性，且好发年龄为26～30岁和51～55岁。而且分居、离婚者的患病率是最高的。生活事件对抑郁症的发病起着“扳机作用”，在老年抑郁的发病中表现得尤为明显。

【为什么会得抑郁症】

1. 遗传因素

遗传因素在抑郁症的发病中起着重要作用，可能不是直接遗传了致病基因，而是遗传了多个与抑郁症相关的基因或易感素质。流行病学调查表明，抑郁症患者的家属患同类疾病的可能远高于普通人群，是普通人的15倍，而且血缘关系越近，患病的可能越高。

2. 神经生化病理假说

（1）研究发现5-HT直接或间接参与调节人的心境。

（2）去甲肾上腺（NE）假说。

（3）研究发现某些抑郁症患者脑内DA功能降低；抑郁发作时脑脊液和尿中DA代谢产物高香草酸（HVA）水平降低。

（4）有研究显示抑郁症患者脑脊液和血液中GABA含量下降。

（5）第二信使系统。

3. 神经内分泌功能失调

（1）抑郁症患者的垂体—肾上腺轴功能的异常与下丘脑CRH分泌的增强有关。

（2）抑郁症患者可出现甲状腺素分泌的昼夜节律的消失，血浆甲状腺释放激素（TSH）显著降低，游离T4显著增加。

（3）生长激素（GH）的分泌存在昼夜节律，于慢眼动睡眠期达到高峰，而抑郁症患者这种峰值变平坦。

4. 神经电生理研究

（1）抑郁症患者的睡眠EEG表现为总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快动眼睡眠（REM）潜伏期缩短，且与抑郁症严重程度呈负相关。

（2）许多抑郁症患者存在EEG改变，多倾向于低α频率。

（3）抑郁发作时BEP波幅减小，并与抑郁严重程度相关。

5. 神经影像学研究

（1）抑郁症患者的侧脑室扩大；壳核的体积和容积均较正常对照组小，并有萎缩现象；白质深层和皮质下灰质可检测到高强度MRI信号。

（2）抑郁症患者左额叶局部脑血流量（rCBF）降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。

6. 心理因素

心理因素是指个性、认知与价值系统、情感态度、行为方式以及社会性心理支持等。大量的研究表明，心理因素与抑郁的关系较为密切，尤其在老年抑郁的发病中更为明显。案例1中80岁的女性患者因为丈夫去世出现抑郁症状。因为在负性生活事件的冲击下，个体的心理素质不同，对事件的认知、评价、态度、体验各不相同，激起的情绪反应和应对方式也不同，其中性格内向、敏感、脆弱者易患抑郁症。老年人因机体老化，对躯体疾病及精神挫折的耐受力日趋减退，受各种负性事件影响的机会越多，越容易患内源性抑郁。另外，一些研究表明，在抑郁症患者中普遍存在着对应激生活事件采取非积极的应对策略，如否认、逃避、认知歪曲等。

7. 社会文化因素

心理疾患的产生除了生物学因素影响以外，还有时代变化与社会转型带来的社会文化因素的影响。随着我国迈入信息化社会，科技进步、生活方式巨变、价值观念更新、生存竞争日益剧烈等，这一切都给人们带来巨大的压力、冲突和困惑。感觉轰炸、信息超载和决策压力过度刺激着人们的心身并导致疾病。社会转型使价值观念从过去的一元化转到现在的多元化，人际关系变得疏远，个体产生孤独感和无所适从、自我价值和安全感不足，原有的社会支持系统不断削弱等，使许多人产生了困惑以及负性情绪，致使各种心理应激因素急剧增加。

【抑郁症的分类】

1. 精神病性抑郁症

精神病性抑郁症主要是指伴发精神病症状的抑郁发作。比如出现幻觉、妄想，总听到有人议论他，或者坚信自己犯了滔天大罪等。精神病性抑郁症往往预后欠佳，治疗方面需使用针对幻觉、妄想的抗精神病药物如氯丙嗪、利培酮（维思通）、舒必利等，和抗抑郁药物合用，加电休克治疗（ECT）效果更好。此类患者往往容易被误诊为精神分裂症。

2. 反应性抑郁症

反应性抑郁症又被称为心因性抑郁症、心理源性抑郁症。这种抑郁症的发病是由于明显的精神创伤引起的，比如失恋、失业、失去亲人等不良因素。抑郁症状的内容与精神创伤内容密切相关，一般起病较急，往往易被常人理解。正如第3个案例“迁延不愈的头痛——谁是真正的元凶”中所描述的，患者因为一年前与儿子、丈夫突然分开居住，而导致抑郁症的出现。

当这些不良刺激太大或持续时间太长，患者会失去自我调节能力而发病。表现的症状也往往和刺激有关，如情绪低沉，或追忆往事，叹气自责，食欲减退，意志消沉，较少伴有躯体症状和精神病性症状，治疗也更加强调心理治疗的作用，预后也比较好，极少复发。现在的一些观念认为，有些患者并不是真正的抑郁患者，而是急性应激反应或者是创伤后应激障碍。

3. 隐匿性抑郁症

有些抑郁患者主要以躯体症状为主诉，而不以情绪障碍为主，具体表现为广泛的或指定部位的躯体不适和自主神经紊乱症状，如失眠、睡眠节律改变、持续性头痛或全身其他部位的慢性疼痛、容易疲劳、不固定的模糊的不适感、胸闷、腹胀、厌食、恶心、性欲减退等，而很少谈到自己的心情不好。往往反复求治于各大医院之间，各项检查却基本正常。有时被误诊为躯体疾病，甚至被多次手术也无法消除患者的症状，最后求诊于心理科。如不进行详细的精神检查无法发现患者的抑郁心情和体验，如兴趣减少、信心不足、精力减退、对环境不满意等，故此类患者也被称为“微笑的抑郁”，表面看不出问题，可内心却早已十分抑郁。多见于女性，往往病程较长，治疗难度大。

案例“反复5年的舌灼痛”中的患者主要以躯体症状为主诉，反复舌黏膜灼痛感，近1年伴味觉下降。严重时不能说话，不能进食，先后经中西医药物治疗，无明显好转。多次检查，没有明确的结果。而在进一步询问病史的时候，才发现患者存在着明显的情绪障碍。5年来情绪低落，开心不起来。与同事朋友交往越来越少，偶有社交活动。想哭，感到孤独，又不想与人交流，没有兴趣做任何事情。睡眠差，入睡困难，早醒。乏力，注意力不能集中。

4. 季节性性抑郁症

季节性抑郁症是指抑郁症状常反复出现在一个季节，而在其他季节则缓解，最多见于冬季，常见于北欧国家，如丹麦、瑞典等。国际上也有诊断标准：要求连续3年以上发作，每次发作在相同的特定的3个月内而且在其他季节极少发作。原因可能和日照过少有关，但也有夏天发作的，病因不清。往往随着季节的过去而好转。据研究，有人用日光照射疗法治疗冬季抑郁症，取得了很好的疗效。

5. 内源性抑郁症

内源性抑郁症又被称为生物源性抑郁症，因为有些学者认为一些抑郁症的发病并没有任何诱因，比如失恋、失业、亲人亡故等，认为其发病是由于自身的生物原因造成的，或者说是由自身的内在素质造成的。现代医学研究已发现，抑郁症患者体内存在很多的异常如遗传基因的不同，一些神经递质也有上升和下降，一些生理机能方面也有变化等。此类患者表现往往比较典型，常常伴有躯体症状或幻觉、妄想等精神病症状，明显晨重夜轻，食欲减少或体重减轻，显著的精神运动性迟滞或激惹，对抗抑郁的药物反应良好。(https://www.daowen.com)

【抑郁症的诊断】

根据《中国精神疾病分类与诊断标准第三版》（CCMD-3），诊断抑郁症需满足以下要求：临床表现以情绪低落为主，并至少有以下几项中的四项：① 兴趣丧失，无愉快感；② 精力减退或疲乏感；③ 精神运动性迟缓或激越；④ 自我评价过低，自责，或有内疚感；⑤ 联想困难或思考能力下降；⑥ 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦ 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧ 食欲降低或体重明显减低；⑨ 性欲减低。而且上述症状必须给本人带来痛苦或不良后果，造成社会功能受损。符合上述标准必须至少已持续2周。表现符合上述项目越多，则诊断的可靠性越大。还必须排除其他的一些器质性疾病所致的抑郁障碍以及精神分裂症、焦虑症等精神疾病。具体症状的确诊有赖于病史和精神检查。

1.“三主征”

（1）情绪低落：为最主要的症状。起初可能在短时间内表现为各种情感体验能力的减退，表现愁眉苦脸、无精打采，对一切事物都不感兴趣。自责自罪，感到自己已丧失了工作能力，成为废物，有的把过去的一般缺点错误夸大成不可宽恕的大罪。情绪极度低落时可自杀或自我惩罚。

（2）思维联想缓慢：语速慢，语音低，语量少，应答迟钝，一言一动都需克服重大阻力。患者常常觉得思路明显闭塞，思考问题困难，从而导致工作和学习能力下降。

（3）活动减少，行动缓慢：生活被动、懒散，不想做事，不愿外出，抑郁状态严重的患者，可缄默不语，卧床不动，甚至不进食，称“抑郁性木僵状态”。

2.“六无”症状

（1）无兴趣：原有的兴趣爱好变得索然无味，享受不到生活的乐趣，更体验不到天伦之乐。性欲、食欲均会减退，无所爱，更无所求。

（2）无希望：自觉前途暗淡无光，无论自己的身体还是学业、事业一切都变得很糟糕，毫无希望，就好像世界末日即将来临。

（3）无助感：感觉孤独无援，没

有人能救援自己，一切已无法挽回。

（4）无动力：精神、躯体都丧失了动力，不愿去上班，不愿外出与人交往，日常生活如吃饭、洗澡都需别人催促。

（5）无用感：感到自己一无是处，对社会毫无用处，觉得活在世上是别人的累赘，常有自责自罪。

（6）无意义：人生像是一潭死水，毫无生机，活着除了默默地承受孤寂、痛苦之外，别无意义。患者度日如年，生不如死，死亡往往被当作是痛苦的终结。

通过对于几个案例的分析我们可以发现，抑郁症的产生通常具有不同程度的诱发因素，例如案例1中的老年丧偶，案例4的产后抑郁等，病情发生快慢不等，至少已持续2周；严重的抑郁症患者可能会出现自杀念头和行为，案例4中产后抑郁的患者在患病期间觉得活着没意思，觉得对不起家人孩子，觉得拖累家人，感到自责，出现过自杀的想法。大多数患者都会伴有明显的躯体不适。同时患者的社会功能也会受损，给本人造成痛苦和不良的后果。主要表现在社交方面与同事朋友交往越来越少，对于社交活动提不起兴趣，工作方面无法集中注意力，造成工作效率低下。

【抑郁症的治疗】

1. 治疗目标

抑郁发作的治疗要达到三个目标：① 提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状；② 提高生存质量，恢复社会功能；③ 预防复发。

2. 治疗原则

（1）早期干预原则：“早期发现，早期治疗”，这八字原则是在抗抑郁治疗中不断被强调的。尽早识别和及时治疗，会更有效地减轻或缓解病症，也可以减少伴发疾病的患病率和死亡率，降低发病的频率、严重性和心理社会性不良后果，并增强发作间歇期的心理、社会功能。

（2）鼓励治疗对象主动参与原则：建立良好的治疗和咨询关系对于加速和提高患者康复的速度是很有必要的，旨在提高患者的信心和积极性，使患者消除不必要的顾虑、恐惧和悲观情绪，促其摆脱被动的患者角色，积极主动参与或配合治疗。

（3）综合干预原则：选择和确定最佳的药物、心理治疗和其他治疗方法。

（4）个别化原则：本着“以人为本”的宗旨，抗抑郁治疗中药物的选择和具体的剂量是个体化的。

3. 分期治疗策略

（1）急性治疗期：此期以控制症状为主要目标，尽量达到临床治愈。治疗严重的抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效。如果患者用药物治疗6～8周无效，可考虑改用其他作用机制不同的药物治疗。如果药物治疗无效或者由于各种原因无法使用药物时，或对于有明显自杀念头或行为的患者，电休克治疗可以考虑为首选方案。

（2）巩固治疗期：至少4～6个月，在此期患者的病情还不稳定，复发的风险较大。应该增强患者适应社会的能力，积极开展支持性心理治疗。本期药物的剂量和急性治疗期相同，不应该过早减药。

（3）维持治疗期：抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以预防复发。一般认为，第一次发作的患者，药物的维持时间为6个月至1年；若为第二次发作，主张维持治疗3～5年；若为第三次或三次以上发作，应长期维持治疗直至终身服药。维持治疗结束后，如病情稳定，可缓慢减药直至停药，但应该密切监测复发的先兆，一旦发现有复发的早期征象，应该迅速恢复治疗。

4. 药物治疗

药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用明显减少。

5. 心理治疗

对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等，其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。

6. 物理治疗

近年来出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，主要适用于轻中度的抑郁发作。

【抑郁症的日常护理与预防】

1. 日常护理

（1）做好生活护理：抑郁症患者饮食、睡眠差，应注意调整饮食，多做一些患者平时喜欢吃的食物，保证患者有一个安静、舒适的休息环境。对病情轻者，可鼓励其参加愉快轻松的活动，培养生活情趣，如看书报、电视，种花养鸟等，分散其注意力以缓解病情。

（2）做好心理护理：由于抑郁症患者情绪差、悲观自责明显，对一些事物缺乏信心，非常希望获得他人的心理支持。家属应多与患者接触交谈、给予鼓励支持，帮助他们树立信心，积极疏导其消极情绪；对其病态言行，家属要耐心加以解释说服，尽量满足其合理要求。

（3）督促服药：要密切注意患者对药物的不良反应。抑郁症患者经常需要长期维持用药，以巩固疗效，防止复发。如果没有发现特殊的情况，绝对不能自行停药或对药量及药物的成分随意删减。当患者出现一些口干、便秘等不良反应时，应及时做好解释工作，鼓励其多饮水，多吃富含纤维素的食物，便秘严重者可选用番泻叶、果导等药物缓解。

（4）密切观察病情变化：抑郁症是精神疾病中的“第一杀手”，患者的自杀率极高，家庭护理的重点首先就是要防范自杀行为的发生。这就要求患者的家属必须熟悉本病的临床特征。另外需注意的是抑郁症状往往晨重夜轻，故自杀行为多发生于清晨。其次，要了解哪些患者容易发生自杀，一般在疾病的发作期，由于情绪低落，悲观消极易发生自杀；当然，处于恢复期的患者，由于害怕别人歧视，绝望也会出现自杀行为。同时，抑郁症患者的自杀手段多隐蔽，有预谋性，常给人某种假象，即“微笑型自杀”，故当发现抑郁症患者情绪突然好转时，千万别掉以轻心。抑郁症患者还会出现扩大性自杀或曲线自杀，应注意加强护理者的自我保护。

（5）掌握病情好转指征：一般忧郁症好转大致经过三个过程，首先是睡眠、饮食好转，思维改善；其次是动作逐渐增多；最后是情绪改善。若饮食睡眠差，体重不增，说明病情尚未改善。

2. 预防

（1）抑郁常因惰性而起，行动则是它的克星，因此，需要做一些有益的事情。

（2）以利他主义精神给人以帮助，是治疗精神抑郁的良好方式。

（3）要安排一些高兴欢乐的事情，把愉快的活动列入日程。如访友聊天，或参加野餐、文娱活动，看电影、听音乐会等。

（4）要经常锻炼。步行、慢跑、游泳、骑自行车等会增强患者的自信心，增进安宁幸福意识，松弛精神，提高精力。

（5）患季节性抑郁症者要经常到户外接触阳光，接触绿色植物，这有助于患者的治疗和康复。

（张念莹 袁勇贵）