案例7：我得了“食管癌”吗？

案例7：

我得了“食管癌”吗？

患者基本信息 小陆是一名80后，本科毕业后从事纺织业。刚开始跟着一远亲跑跑业务，虽有不愉快，但往往持续时间不长，生活过得去。2008年，由于纺织行业不景气，原来的工厂倒闭了，小陆就离开亲戚，自己单干。手里有客户资源，再加上吃苦耐劳，很快掘得自己的第一桶金，银行存款也有8位数了，生意做得风生水起。2014年春节，在同学聚会中得知一位要好的初中同学得了食管癌，年前就去世了。从那以后，她总觉得自己吃东西也不顺畅，吞咽食物也很费力，喝水也有梗阻感，老是担心自己也得了“食管癌”，从此踏上了漫漫求医路。开始时在常州某三甲医院门诊检查，胃镜检查显示浅表性胃炎，食管光滑，消化科医生明确告诉她食管没有问题，浅表性胃炎也无须治疗。进食梗阻的症状似乎有所缓解，但进食稍硬的食物仍有梗阻感觉。因担心胃镜漏诊，再次到常州另一家医院行胃镜检查，这次胃镜就连“浅表性胃炎”也未诊断。考虑到该院不是三甲医院，且和上次的检查结果不一致，她再次回到上次医院复查胃镜，检查结果还是“浅表性胃炎”。这时候，小陆睡眠也出现了问题，坐着看电视明明已经很困，但是一躺到床上大脑又很清醒了。开始每天还能睡4～5个小时，后来有时候整夜不眠，断断续续服用“安定”药物，才能睡几个小时。还感到心慌、胸闷，大部分都是在夜里出现，心电图也做了不下十次。生意也懒得打理了，全部委托给老公管理。2014年底，小陆来到了我院神经内科门诊，当时主诉比较多，人比较消瘦，精神比较萎靡，且信誓旦旦地说咽喉部有进食梗阻感，从神经内科角度要排除神经肌肉疾病，即给予住院。

主诉 进食梗阻感10月，睡眠障碍5月。

现病史 患者10个月前得知同学患“食管癌”去世，之后就开始出现进食梗阻感，自述吞咽食物费力，喝水也有梗阻感，无进食疼痛感，无饮水呛咳，无恶心、呕吐，无明显返酸、嗳气，无声音嘶哑。曾反复到常州某医院就诊，行胃镜检查，显示“浅表性胃炎”，未予特殊处理。5月前出现睡眠障碍，表现为入睡困难，易早醒，睡眠浅，梦多，曾服用“安定类”药物，效果欠佳。自发病来，时有心慌、胸闷，无胸痛。

既往史 既往体健，无肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史。

个人史 无不良生活习惯。

家族史 父母体健，无遗传病史。(https://www.daowen.com)

体格检查 消瘦，皮肤黏膜无异常，双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，心肺无异常。神经系统查体：神志清楚，精神萎，言语流利，记忆力、计算力正常，双瞳等大等圆，对光反射正常，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常，颈软，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）。双侧感觉、共济检查无异常。

精神检查 焦虑，担心，紧张，消瘦，早醒，有躯体化症状如心慌、胸闷、进食梗阻感，无想死念头，无精神病性症状，自知力存在。

辅助检查 胃镜显示浅表性胃炎，心电图显示窦性心动过速。

诊治过程 患者长期存在进食梗阻感，应首先排除器质性疾病。完善肌电图（重复电刺激）、胸腺CT，还进行了新斯的明试验，均未显示异常，再结合临床症状和体征，基本排除了重症肌无力；肌电图也未显示支配咽喉的神经存在传导速度及波幅的异常，也不支持后颅神经的病变；头颅MRI检查也未见颅内器质性病变。综上，可以排除器质性病变。汉密尔顿焦虑量表评分22分，抑郁量表评分15分，结合患者的临床症状，考虑焦虑状态。治疗从两个方面入手，一是改善睡眠。患者存在入睡困难，予思诺思10 mg口服，该药具有吸收迅速，半衰期短的特点，特别适用于存在入睡困难型的患者。结合患者睡眠浅，易早醒的特点，联合应用了半衰期较长的艾司唑仑1～2 mg，睡前半小时服用。考虑到这两种药物均不能长期服用，还选用了一种中成药，作为前两种药物的替代品，或者称为安慰剂。另一方面，从改善焦虑情绪入手，我们选用了对焦虑和抑郁均有效的帕罗西汀，考虑到其起效时间较长，联合黛力新短期应用。应用2周后患者的睡眠较前改善，并且逐渐将艾司唑仑和思诺思减量，直至停掉，仅服用中成药物。1月后仅服用帕罗西汀和中成药，患者的心慌和胸闷症状未再出现，进食梗阻感也不明显了。6个月后帕罗西汀减量过程中，患者再次有心慌症状，遂恢复至原量继续服用，直至1年半后才逐渐停服。随诊至目前患者生活正常，偶有失眠症状，不持续。

最后诊断 焦虑状态。

诊断依据 病史10个月，以焦虑伴失眠、躯体化症状为主要临床表现，排除躯体疾病的可能。（注：躯体化症状是由情绪、心理因素引起而非躯体疾病引起的身体不适的反应）

病例分析/专家点评 身体不适并非全部由躯体疾病引起，焦虑、抑郁等情绪因素，人的心理问题都可引起躯体上的反应，成为致病因素。病案中的小陆因得知初中同学的死亡消息引发了死亡焦虑，导致出现躯体化症状。给予抗焦虑药物治疗的同时，也建议进行心理治疗，帮助患者在心理上理解死亡焦虑，而不是在躯体上表达死亡焦虑。

（董贯忠）