案例10：364天都在输液的惊恐障碍老爹
案例10：
364天都在输液的惊恐障碍老爹
患者基本信息 魏某某，男性，65岁，退休工人。
主诉 发作性心慌、胸闷6年。
现病史 患者6年前出现发作性心慌、胸闷，气促，腹部疼痛等躯体不适。每次发作时都怀疑自己有炎症，有濒死感，要求输液消炎治疗。经常反复发作，每年一半以上时间都需输液治疗。多次住院治疗，相关检查均未见明显异常，曾在心内科查心脏造影提示有30%左右的冠状动脉狭窄，未予特殊治疗。有时发作后出现烦躁、焦虑，易紧张，易胡思乱想，害怕自己会死，平时注意力多集中在自身不适感觉，精力不足，不愿出门。睡眠、饮食尚可。1天前患者再次出现心慌，喘息，呼吸困难，头面部皮肤发红、发热，胸闷，腹胀不适，恐惧害怕，称自己再不挂水就会死掉，表情痛苦，乏力。为进一步诊治，到我科来就诊，门诊收治入院。起病以来，精神欠佳，饮食夜眠尚可，大小便基本正常。
既往史 既往左股骨头坏死5年余，遗留行走不灵活。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤等病史，否认食物、药物过敏史。
婚育史 适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。
家族史 否认二系三代有精神病史。
体格检查 神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无明显黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，满月脸，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率118次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹胀，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，左腿跛行，四肢肌力肌张力检查正常，生理反射存在，病理反射未引出。
精神检查 意识清楚，仪表整洁，接触合作，思维围绕躯体不适，注意力欠集中，记忆力、智能、计算力正常。情绪烦躁、紧张、恐惧，内感性不适，意志行为减退，自知力不全。
辅助检查 心电图：正常心电图。(https://www.daowen.com)
诊治经过 入院后予文拉法辛、阿普唑仑、奥氮平、氯硝西泮、普萘洛尔等药物调节情绪，抗抑郁和焦虑，改善睡眠等。同时给予认知行为治疗，音乐松弛治疗，结合经颅磁刺激治疗并完善相关检查，排除器质性疾病，进一步明确诊断。入院第3天加氟伏沙明、文拉法辛，入院第5天文拉法辛加至治疗剂量。入院14天患者心慌胸闷较前明显好转，未再发生明显心慌、胸闷，能安静卧床，自觉身体较前轻松，全身酸痛不适感减轻，下肢乏力感也较前好转，能在他人搀扶下行走，情绪较前好转，胡思乱想减轻，夜间睡眠满意，食纳较前增加，予出院，继续门诊治疗。
最后诊断 惊恐障碍；左股骨头坏死。
诊断依据 ① 器质性抑郁障碍：患者老年男性，主要表现为情绪障碍，首先要排除器质性疾病导致的抑郁障碍，如神经系统疾病、呼吸系统疾病等。患者目前暂无相关系统阳性体征，入院后相关检查进一步排除。② 抑郁症：患者存在一定的抑郁情绪，精力不足，乏力，兴趣不足，但自主神经症状明显，且主要以焦虑情绪为主，尚达不到诊断标准。
病例分析/专家点评
（1）惊恐障碍的诊断特征：是指反复发作的不可预期的惊恐发作。惊恐发作是突然汹涌而来强烈的害怕或不适，在几分钟内达到顶峰，这种突然发生的惊恐可以出现在平静状态也可以出现在焦虑状态。在发作期间13项躯体以及认知症状至少有4项或更多项出现。13项躯体症状为：① 心悸、心慌或心率快；② 出汗；③ 震颤或发抖；④ 气短或窒息感；⑤ 哽噎感；⑥ 胸痛或胸部不适；⑦ 恶心或腹部不适；⑧ 感到头昏、脚步不稳、头重脚轻或昏厥；⑨ 发冷或发热感；⑩ 感觉异常（麻木或针刺感）；11 现实解体（感觉不真实）或人格解体（感觉脱离了自己）；12 害怕失去控制或“发疯”；13 濒死感。所谓的“反复发作”实际上是指超过一次意外的惊恐发作，“不可预期的”是指惊恐发作时并无明显的诱发因素或刺激性事件，也就是说，发作得令人意想不到。例如，当个体非常放松时或刚睡醒时突然发作（夜间惊恐发作）。作为比较，预期的惊恐发作是指发作时有明显的诱因或触发点。例如：通常导致惊恐发作的情境或地点的出现。惊恐发作是预期的还是不可预期的，需要由临床医生来判断，要仔细询问惊恐发作之前或导致发作的系列事件，以及个体对惊恐发作是否有明显原因的自我判断。
惊恐发作的频率和严重程度各有不同。关于惊恐发作的频率，存在中度频率的发作（每周1次），持续数月；或是更频繁的短暂发作（每天），但间隔数周或数月无任何发作；或低频率的发作（例如，每月2次），持续数年。关于严重程度，有惊恐障碍的个体可能既有完全症状的（症状不少于4种），也有有限症状的（症状少于4种）发作，一次惊恐发作的症状数量和类型通常不同于下一次惊恐发作。然而，需有超过一次的不可预期的完全症状的惊恐发作，才能诊断为惊恐障碍。
对于惊恐发作及其后果的担忧，通常涉及躯体方面和精神方面。大多数人担心惊恐发作意味着自身患有威胁生命的疾病（如心脏病、癫痫）；同时也存在人际交往方面的担忧，比如由于他人看到自己的惊恐症状而导致负面评价的尴尬或顾虑，害怕别人以异样的眼光看自己等。精神功能方面的担忧，如“发疯”或“失控”，出现沮丧和抑郁的情绪。负性情绪带来行为上的改变，包括避免重体力活动，原有的生活节律被打乱，限制日常活动范围，害怕天黑，不敢一个人独处，以及避免广场恐怖类型的情境等。惊恐障碍患者对躯体和心理体验不正确的解释（认知曲解），单用药物治疗的效果可能达不到患者的预期，系统而深入的心理治疗对解决患者惊恐发作有非常重要的作用，而惊恐障碍最好的心理治疗方法是认知行为疗法（CBT）。
（2）惊恐障碍的鉴别诊断：其他特定的焦虑障碍或未特定的焦虑障碍：如果从未体验过完全症状（不可预期）的惊恐发作，就不能诊断为惊恐障碍。如果只有有限症状、不可预期的惊恐发作，应诊断为其他特定的焦虑障碍或未特定的焦虑障碍和由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍。如果判断惊恐发作是其他躯体疾病直接的生理后果，就不能诊断为惊恐障碍。可能导致惊恐发作的躯体疾病包括：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、前庭功能障碍、癫痫，以及心肺疾病（如心律失常、室上性心动过速、哮喘、慢性阻塞性肺病）。实验室检查血清钙浓度以确定甲状旁腺功能亢进，动态心电监测（Holter）监测心律失常，或常规体检可能有助于确定其他躯体疾病的病因。
物质/药物所致的焦虑障碍：如果判断惊恐发作是一种物质直接的生理后果，就不能诊断为惊恐障碍。中枢神经系统兴奋剂（例如，可卡因、苯丙胺、咖啡因）或大麻的中毒，或中枢神经系统抑制剂（例如，酒精、巴比妥类药物）的戒断，可以诱发惊恐发作。然而，如果惊恐发作在物质使用范围之外持续发生（例如，在中毒或戒断已经结束很久之后），可考虑诊断为惊恐障碍。此外，由于在某些个体中，惊恐障碍可能先于物质使用出现，且与物质使用的加剧有关，特别是为了自我药物治疗的目的，应详尽考虑个体的病史，以确定个体在过度的物质使用之前是否有惊恐发作。如果是上述这种情况，就应考虑除了物质使用障碍的诊断之外，再加上惊恐障碍的诊断。某些特征，例如，在45岁之后起病或惊恐发作期间存在非典型症状（例如，眩晕、意识丧失、膀胱或肠道失控、口齿不清、失忆）提示其他躯体疾病或某种物质使用可能是引起惊恐发作症状的原因。
其他精神障碍（例如，其他焦虑障碍和精神病性障碍）伴有惊恐发作的特征：惊恐发作作为其他焦虑障碍的一种症状，是可以预期的，例如，在社交焦虑障碍中被社交情境所激发，在特定恐怖症或广场恐怖症中被恐怖的物体或情境所激发，在广泛性焦虑障碍中被担忧所激发，在分离焦虑障碍中被离家或离开依恋对象所激发。因此他们不符合惊恐障碍的诊断标准。（注：有时一次不可预期的惊恐发作与其他焦虑障碍的起病有关，然后惊恐发作变得可以预期，而惊恐障碍的特征是反复出现的不可预期的惊恐发作）如果只在对特定的激发物进行反应时才出现惊恐发作，那么只能诊断为相应的焦虑障碍。然而，如果个体也体验了不可预期的惊恐发作，并由于这些发作而表现出持续的关注和担忧，或表现出行为的改变，那么应考虑一个额外的惊恐障碍的诊断。
该患者为65岁老年男性，病程6年。主要表现为反复发作性心慌、气促、躯体不适、情绪紧张、恐惧、有濒死感，有时发作后有持续性焦虑症状。发作前无诱因、征兆，持续时间短，快速缓解，社会功能明显受损。根据CCMD-3诊断标准，考虑为惊恐障碍。
（3）关于惊恐障碍的诊疗计划：药物治疗、物理治疗与认知行为治疗相结合的综合治疗模式是该患者最佳的诊疗方案。药物治疗主要是调节情绪，抗焦虑、恐惧，改善睡眠，调节大脑功能，首选SSRI类或者SNRI类，不良反应相对较少，但起效较慢。患者焦虑症状较重，同时还伴有严重的躯体化症状，早期联合苯二氮
类改善症状，对症治疗，另辅以普萘洛尔降低心律、抗焦虑。认知行为治疗包括认知重建，呼吸训练，放松训练，内部感觉的暴露和现场暴露。认知重建主要是识别常见的伴随惊恐发作的灾难性想法或其他错误认知（例如认为心跳加速意味着即将有心脏病发作）；示范采用替代性解释和应对策略替代焦虑性思维；提供应对焦虑性思维的行为试验。该患者两个主要的认知错误是对危险的高估和灾难化。过高的危险估计被定义为过高的估计某消极事情发生的概率，如：如果我有心脏病？如果我死了？治疗时通过第1步把这个想法仅仅看成是一种假设；第2步审查支持和反对这一想法的证据；第3步基于这一证据提出一个结论，来指导患者挑战这种想法。灾难性曲解把那些感觉解释比实际情况更加危险可怕，也就是小题大做，例如，我将晕倒在大家面前。指导患者挑战这种想法：第1步设想最糟糕的情况；第2步评判性地分析它；第3步评估它的困难和恐惧；第4步确定它是否能真正改变他们的生活；第5步确定他们应对这种情况的能力。
（石元洪 高霞）