案例9：会传染的“心脏病”？

案例9：

会传染的“心脏病”？

患者基本信息 沈某，男，46岁，已婚，肥料厂职工。

主诉 反复心慌，胸闷，腹胀，伴担心1年。

现病史 1年前，患者的父亲突发心肌梗死住院，患者在医院陪护一个多月，父亲终因病重在医院去世。患者忙完父亲的后事之后，开始反复担心自己也患上了“心肌梗死”，虽然也知道这种病不传染，但还是放心不下，认为自己会遗传父亲，也会得心肌梗死，持续紧张，不能放松，总感觉坐立不安。逐渐感到经常心慌，胸闷，气短，胸痛向肩背部放射，有时头胀痛、紧绷感，头晕耳鸣，上腹胀，失眠健忘。反复在多家医院心内科、神经内科、消化科就诊，没有确诊，内科药物疗效不佳。伴情绪低落，食欲不佳，消瘦10余斤，入睡困难，早醒。转来临床心理科门诊。

既往史 既往体健，近1年血压经常偏高，多数时间正常，未服药。

个人史 患者平素性格外向，急躁，敏感，过分关心健康，工作认真负责，感到压力大，育有1子1女。吸烟20余年，每天20支左右，经常饮酒，平均每天3两（150 g）白酒。

家族史 否认两系三代重性精神病史。

辅助检查 多次进行三大常规、生化、心电图、肝胆B超、心肌酶谱、胃肠镜、头颅CT、MR等辅助检查，均未见明显异常。(https://www.daowen.com)

精神检查 一般情况，意识清楚，定向力完整，接触主动，对答切题，语量多，语速快，焦虑面容，消瘦，小动作多，入睡难，早醒。情绪焦虑，低落，兴趣减少，无悲观厌世，无意志减退，生活自理和工作正常。

最后诊断 广泛性焦虑障碍。

诊断依据 参照APA诊断标准：A. 对多种事件或活动（例如工作或学习）呈现出过分的焦虑和担忧（一种提心吊胆的等待和期待），至少持续6个月以上。B. 患者感到难以控制自己不去担忧。C. 这种焦虑和担忧同时伴有至少如下3项（至少在6个月的大多数时间里存在）。（注：如是儿童只需1项）① 坐立不安或感到紧张；② 容易疲劳；③ 思想难以集中或脑子一下子变得空白；④ 易激惹；⑤ 肌肉紧张；⑥ 睡眠障碍（入睡困难、睡眠浅或易醒）。D. 排除发生在其他精神障碍的焦虑和担忧，如惊恐发作时的焦虑和担心（惊恐障碍）、在公众场合感到难堪（社交恐惧症）、担心被污染（强迫症）、害怕离家或离开亲人（分离性焦虑障碍）、担心肥胖（神经性厌食症）、多种躯体不适的主诉（躯体化障碍）、担心患严重疾病（疑病症）以及创伤后应激障碍的焦虑和担心。E. 焦虑、担心和躯体症状造成了患者的严重痛苦，并且患者的人际交往、工作等社会功能严重受损。F. 排除由某种药物（如某种滥用药物、治疗药物）、躯体疾病（如甲亢）、心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍所致的焦虑症状。

专家点评 广泛性焦虑障碍的患病率为1.4‰～5‰，患者常借各种躯体不适症状表达焦虑情绪，倾向于首选综合医院的临床科室就诊。由于躯体症状表现多样，各种辅助检查又没有明显异常，诊断不容易明确，患者辗转很多医院、很多科室就诊，医疗花费较高，本人也很痛苦。但是综合性医院对广泛性焦虑障碍的漏诊、误诊率较高，据WHO多中心调查：综合性医院的患者中精神障碍比例为24%，而通科医师对上述疾病的识别率仅为15.9%。

广泛性焦虑障碍临床表现 ① 认知：总是担心客观上不存在的危险，不安和害怕；② 警觉性增高：对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退；③ 躯体症状：自主神经功能亢进、肌肉紧张、坐立不安；④ 睡眠障碍：入睡困难、多梦。

焦虑障碍患者常伴躯体症状的机理 5-HT和NE是脊髓下行抑制通路的主要调控神经递质，是人体内源性止痛系统的一部分，躯体的痒-不适-疼痛性症状可能与5-HT或NE能神经功能失衡有关，而焦虑障碍患者多存在5-HT或NE能神经功能失衡，感觉神经过敏，可能是焦虑的患者常常伴躯体症状的机理。

心理因素 心理科临床这类患者较常见，多在重要亲人去世后出现明显躯体不适症状，而且往往与去世亲人的疾病表现相关。心理理论的解释是这类患者往往对于亲人的去世自责、内疚，觉得自己怀有遗憾，未能尽力。这种情结可表现出与亲人疾病相关的躯体症状，非常痛苦，反复就诊，起到了自我虐待的作用，使潜意识的超我（类似道德感、良心）焦虑获得减轻。

对于这类患者的治疗，开始阶段要注重运用倾听、关注躯体症状、共情等方法建立恰当的医患关系，帮助患者分析病情，包括感觉敏感与躯体症状的关系。在取得患者认可的情况下，选择合适的抗焦虑药物，足量足疗程、个体化用药。配合心理咨询、心理治疗，帮助患者解决情结，从而治疗焦虑，恢复社会功能。

（李勇）