案例21：久治不愈的头晕

案例21：

久治不愈的头晕

患者基本信息 刘某，女，49岁，公司职员。

主诉 头晕1年余。

现病史 患者1年多前头向右侧转动时突然出现头晕，视物旋转，全身出冷汗，持续数十秒钟后缓解，此后反复发作，平时不敢转头。多次就诊后考虑“良性阵发性位置性眩晕（BPPV）”，经手法复位等治疗后患者眩晕明显改善。但此后患者时常有头晕发作，步态不稳，症状重时甚至需要别人搀扶，转头时会诱发头晕或原有头晕加重，这种状况几乎天天存在。继续予手法复位治疗效果不佳。颈椎MRI示颈椎退行性变、生理弧度消失、C4/C5椎间盘轻度突出，TCD示脑血流减慢，头颈CTA提示右侧椎动脉纤细。先后考虑“后循环缺血”“颈性眩晕”等多种诊断并给予相应治疗，效果不佳。患者平时性格稍多虑，睡眠多梦，但可正常入睡，患者自认为自身的多虑和睡眠障碍轻微，不影响日常生活。

既往史 有高血压病史，服用压氏达控制血压，血压控制可。其余无特殊病史。

个人史 个性较内向，自我要求高。无烟酒等不良嗜好。

家族史 家人体健，无遗传性疾病病史。

体格检查 神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，直线行走不能，Romberg征睁眼、闭眼均正常，双侧病理征阴性。(https://www.daowen.com)

精神检查 意识清，定向力可，注意力可，接触可，情绪基本正常，思维正常，无幻觉妄想。

辅助检查 血常规、生化、肿瘤指标、甲状腺功能、免疫指标均无特殊。心超、动态心电图检查无特殊异常。TCD示脑动脉流速减慢。胃镜示慢性浅表性胃炎。头颅MRI检查未见特殊异常。头颈CTA提示右侧椎动脉纤细。颈椎MRI示颈椎退行性变、生理弧度消失、C4/C5椎间盘突出。汉密尔顿抑郁量表：10分；汉密尔顿焦虑量表：11分。

诊治过程 根据患者病史及相关检查结果，考虑患者虽达不到焦虑症的诊断标准，但其头晕是一类与精神心理因素相关的病症。因此拟定下列方案：草酸艾司西酞普兰10 mg 每日，阿普唑仑0.4 mg 每晚。经治疗1月，患者头晕好转，睡眠基本正常，逐步停用阿普唑仑。治疗第3月时患者无头晕及其他不适，巩固治疗至第6月，草酸艾司西酞普兰减至5 mg每日，治疗第8月患者无特殊不适，停用草酸艾司西酞普兰。停药后患者无头晕等不适症状发生。

最后诊断 持续性姿势-知觉性头晕。

诊断依据 患者有偏内向及焦虑的人格特征；在发病前有明确的诱因（良性阵发性位置性眩晕）；临床表现为反复头晕，伴有持续的摇晃或不稳感，但查体（含共济）正常；站立、行走时症状明显；转头或人群较多时症状加重；病程3月以上；相关检查排除其他原因所导致的头晕。

病例分析/专家点评 持续性姿势-知觉性头晕（PPPD），是一种处于生理-心理交界面的疾病，可以由精神因素诱发，由行为因素介导，或心理因素参与产生心理后果的一类慢性头晕疾患。是中老年人慢性头晕最常见的原因之一。该疾病在2014年才被命名，因此在我国几乎不被临床医师所认识，常被误诊为“颈性眩晕”“后循环缺血”“脑动脉供血不足”等疾病，使得很多患者不能得到有效治疗，从而长期受到头晕的困扰。

PPPD的临床特征有：① 持续的摇晃或不稳感，通过物理检查不能检测；② 站立后症状加重；③ 头部运动或复杂的视觉刺激性症状加重；④ 在发病前经历过某种疾病或情感打击；⑤ 并发疾病也可能导致疾病加重；⑥ 焦虑的人格特征。

本例患者病情并不复杂，症状也比较典型，但患者在1年多时间内反复就诊于多家三级医院，不但未能明确诊断，反而被冠以多种疾病并给予相应治疗，导致患者症状越来越重，演变成了“疑难杂症”。分析其误诊原因为：① 持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）2014年才被命名，2017年写入ICD-11，因此国内医师对这一疾病了解不够。② 长期以来，精神心理因素头晕多强调“焦虑”“抑郁”等核心症状，而PPPD的核心症状是头晕，且大多数患者有焦虑的人格特征，但并非每一个患者均有焦虑表现；本例患者由于焦虑症状不明显，达不到焦虑症诊断标准，所以容易被临床医师忽略。③ 目前临床上很多医生对一些病因不明的慢性头晕，滥用“颈性眩晕”“慢性脑供血不足”等诊断，而忽略了精神心理因素。而患者即使存在心理问题也不愿承认，这进一步加大了临床医师诊断的难度。因此，在面对慢性头晕患者时，我们一方面要加强对各种头晕临床特征的了解，另一方要重视精神心理因素与慢性头晕发生发展过程中的作用。

（周华）