本篇综述

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躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。患者因这些症状反复就医，各种医学检查未发现异常，医生的反复解释仍不能打消其疑虑。即使有时患者存在某种躯体疾病，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念，经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但患者常否认心理因素的存在。多为慢性波动性病程。

这类患者最初多就诊于综合医院的非精神科，精神科医生所遇到的往往是经过多年就诊、拥有大量临床检查资料、用过多种药物治疗后效果不佳的病例。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，则预后较差。

结合案例和其他临床实践，我们可以总结出躯体形式障碍患者的几大表现：

（1）症状复杂、多样。未能找到明确的器质性依据的躯体形式障碍患者往往存在精神因素和情绪表达的躯体化特点，临床表现为症状复杂多样、反复出现、时常变化，未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状。

（2）反复检查和治疗，疗效不好，影响医患关系。躯体形式障碍患者常具有潜在的精神因素和个性缺陷，这些特点使临床症状较顽固持久。患者为了查出原因会不惜代价反复就医检查，频繁更换医院和专家，尝试各种方法治疗，服用过多种药物。但患者对躯体症状的变化及各种药物调整引起的不适感觉往往比较敏感，过分关注，顾虑重重，对治疗依从性较差。另外，患者对医学知识的一知半解，常将其归咎为躯体疾病，反复在临床各科诊治，拒绝接受精神障碍的诊断及治疗。长期的非正规诊疗，导致治疗效果不好，容易影响医患之间的信任，影响医患关系。

（3）诊断名称含糊、多样。一方面躯体形式障碍患者很难接受精神障碍的疾病标签，常在非神科反复就诊，另一方面非精神科医生对此病的识别率较低，很少使用该类诊断，导致这一领域中同种疾病现象的诊断名称十分混乱。如对主要表现为胃肠不适的患者，可以出现的诊断名称包括自主神经功能紊乱、功能性胃肠病、肠易激综合征以及胃肠神经症等。各种模棱两可的诊断会增加患者反复求医行为及经济负担。

【躯体形式障碍的发病率】

目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和发病率等信息。有资料显示，社区调查发现躯体化障碍患病率少于1%，而在初级保健机构一般为1%～2%，女性的患病率为男性的2倍。美国的调查结果显示，躯体化障碍患病率为0.1%～0.4%，在住院患者中，躯体化障碍的发病率高达5%。另外，国外资料显示，内科患者中3%～13%为疑病症。从以上的这些数据来看，非精神科中躯体形式障碍具有较高的发病率。

【为什么会患躯体形式障碍】

目前研究结果显示躯体形式障碍的病因是多因素的，包括心理社会因素及生物学因素等。

1. 心理社会因素

幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素，因为这类躯体症状可以在潜意识中为患者变相发泄、缓解情绪冲突，也可因病而回避社会责任，并获得更多的关心、保护和照顾。部分患者的起病属医源性。

躯体症状在不同的社会文化环境中，可以有多重象征意义并具备某些社会功能。由于环境人口、医疗设备的限制，患者在繁忙拥挤的医疗机构中常常隐藏情绪症状，而以一些直接的，易破接受的躯体症状为主诉。由于我们社会文化所决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，这种表达可以寻求别人的注意和同情，可以操纵人际关系，免除某种责任和义务，躯体化成为患者对待心理、社会各方面困难处境的一种方式。

许多研究发现，躯体形式障碍患者多具有“神经质”的个性，其特点为敏感、多疑、固执，过度关注躯体不适的症状和自身的健康状况。由于过分关注自身的感受和健康，导致感觉值降低，躯体感觉的敏感性增加。因而，他们更容易感觉到各种躯体症状。

2. 生物学因素

躯体形式障碍可能有家族聚集性，约20%的躯体化障碍患者的女性一级亲属也符合躯体化障碍的诊断。躯体形式障碍的家族聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。脑干网状结构维持意识状态，保持正常的注意和唤程功能，过滤不必要的信息。当滤过功能失调后，过去不被患者感知的内脏器官活动被感知，致使注意力由外转向身体内部，加之情绪焦虑紧张时体内各种生理变化加剧（如神经内分泌、血液生化等改变）。这些生理变化信息不断上传并被感受，就可能被患者感知为躯体不适或症状。

【躯体形式障碍的分类】

1. 躯体化障碍

又称Birquet综合征，女性多见，常在成年早期发病。临床表现为多种多样、反复出现、时常变化、查无实据的躯体主诉至少2年，未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状；拒绝接受多名医生关于其症状没有躯体疾病解释的忠告与保证，不遵医嘱；注意力集中于症状本身及其影响，过度使用消除症状药物，部分患者可能出现药物依赖或滥用；症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。常见的症状有胃肠道不适（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），呼吸、循环系统症状（心悸、心慌、胸闷、气短等）、性及月经方面的症状。通常存在明显的抑郁和焦虑。本病为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面的严重障碍。

2. 未分化躯体形式障碍

患者常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富，或者完全不伴发社会和家庭功能的损害，病程在半年以上，但不足2年。

3. 疑病障碍

特征是患者存在先占观念，坚持认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体疾病，正常的感觉被患者视为异常；患者把注意力集中在身体的一或两个器官或系统，对患病的坚信程度以及对症状的侧重，在每次就诊时通常有所不同，常伴明显的抑郁和焦虑；患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保证；害怕药物治疗。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。

本障碍无明显的家庭特点，很少在50岁以后首次发病，病程常为慢性波动性。很多患者，特别是轻症患者，仅在基层保健机构或非精神科的医疗机构就诊，转诊精神科经常招致不满；伴发残疾的程度变异很大；某些患者用症状左右或操纵家庭及社会关系，少数患者的社会功能几乎正常。

4. 躯体形式的自主神经功能紊乱(https://www.daowen.com)

本病特征为患者有明确的自主神经兴奋的症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红等，这些症状令人烦恼；常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感；患者坚持将这些症状归咎于某一特定的器官或系统患了严重的疾病，并由此而感到痛苦；但这些器官的结构和功能并无明显紊乱的证据，医生的反复保证和解释无济于事。

心脏神经症、胃神经症、心因性呃逆、肠激惹综合征、心因性过度换气、心因性尿频和心因性排尿困难等诊断也属于此类疾病。

5. 躯体形式的疼痛障碍

这是一种不能用生理过程或躯体障得以合理解释的持续而严重的疼痛，发病高峰年龄为30～50岁，女性多见。疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关；医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化；病程常迁延并持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官。性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。患者常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠，社会功能明显受损。

6. 其他躯体形式障碍

患者不适的主诉集中于身体特定的部位，如局部的肿胀感、皮肤包裹感、麻刺感或麻木感。心因性斜颈、心因性痛经等也属于此类疾病。

【躯体形式障碍的诊断】

1. 诊断

（1）躯体化障碍的诊断要点：① 存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释；② 不断拒绝接受多名医生关于其症状没有躯体疾病解释的忠告与保证；③ 症状及其所致行为造成一定程度的社会功能损害。

（2）疑病障碍诊断要点：① 长期相信表现的症状隐含至少一种严重躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释，或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形；② 总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。

（3）躯体形式的自主神经功能紊乱的诊断要点：① 持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；② 涉及特定器官或系统的主观主诉；③ 存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事；④ 所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。

（4）躯体形式的疼痛障碍的诊断要点突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关。

2. 鉴别

（1）躯体疾病有些躯体症状在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。

（2）抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。抑郁症以心境低落为主要临床相，可有早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责、自杀言行等症状，求治心也不如躯体形式障碍者强烈。

（3）精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇；患者的信念具有怪异性质，可能坚信他或她外观令人不快或躯体形状发生了改变；伴有思维障碍和常见的幻觉妄想；患者并不积极求治。

（4）焦虑障碍的患者可能有疾病焦虑和躯体症状，此时的疾病焦虑是他们众多焦虑之一；惊恐障碍所伴有的疑病是常常与惊恐相伴，而疑病障碍担心多为长期的；强迫障碍对疾病的焦虑是强迫思维的结果，并常用强迫行为或仪式行为来缓解焦虑。

（5）分离性运动和感觉障碍的躯体症状有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系，症状可以保护患者的心理不发生崩溃。心理治疗，特别是暗示和催眠治疗有较好的疗效。

【治疗，护理和预防】

1. 治疗时应注意的问题

（1）重视医患关系。治疗开始时，要重视建立良好的医患关系，要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解他们躯体体验的真实性，而不是“想象的问题”或“装病”。不否定患者的体验是建立医患关系的重要开始。

（2）重视连续的医学评估。早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并进行恰当的解释，解释既不能加重患者对不适躯体体验灾难化的推论，也不应彻底否认患者的身体问题。在疾病的过程中，如果躯体症状加重或出现新的症状，均必须进行适当的检查和评估而排除器质性障碍。

（3）重视心理和社会因素评估人。在确定躯体症状的起因可能是心理社会因素后，应尽早引入心理社会因素致病的话题，医生应尽可能早地选择适当的时机向患者提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励患者把他们的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的疾病。

（4）适当控制患者的要求和处理措施。医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化患者的疾病行为。医生可以定期约见患者，提供必要的检查但不能太频繁，这样一方面可以避免误诊，另一方面可减轻患者的焦虑。要对家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化患者的疾病行为。

2. 药物治疗

应用精神药物进行对症治疗十分重要。由于患者症状的多元性，常常合并使用精神药物。对伴有抑郁和焦虑的患者可选用抗焦虑药物及三环类、SRI、SNR等抗抑郁药物治疗，对有偏执倾向的患者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。

3. 心理治疗

心理治疗的目的在于让患者逐渐了解所患疾病的性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。对医学检查结果合理的解释，适当地做出承诺和必要的保证也具有一定的治疗作用。目前常用的心理疗法有认知疗法、认知行为治疗、精神分析、森田疗法等，不同的心理治疗方法各有千秋，临床上均可选用。

4. 护理注意点

当患者患有躯体形式障碍的时候，一定要注意配合医生的治疗；家属一定要注意合理的护理，要注意打消患者的疑虑，不要过度地埋怨患者，因为这是由于疾病因素所导致的，要让患者树立良好的信心，要在医生的指导下配合使用一些药物。另外对于患者来说，在日常生活中一定要注意合理的饮食，躯体形式障碍的患者要吃一些清淡的食物，要多吃一些蔬菜和水果，要注意营养充足，合理饮食，不要暴饮暴食，不要吃具有刺激性的食物。

（辛晓芸 袁勇贵）