案例22：不明原因的记忆力减退
案例22：
不明原因的记忆力减退
患者基本信息 男性，49岁，工人。
主诉 记忆力减退2天。
现病史 患者于2天前被老婆发现存在记忆力减退，以近记忆力减退为主，具体表现为忘记做晚饭，忘记曾经吃过午饭，生活懒散，忘记做家务，思睡，不知道按时上班，甚至不记得自己上班地点及所做的工作。能认识家人，远期记忆尚可，计算力也有减退，对简单的二位数加减乘除难以快速准确回答。无头晕、头痛等不适，语言流利，活动自如，自己不认为有病，但自诉“亲哥都认为我有问题，我肯定是有问题的”，因此配合家人到我院就诊。查头颅MR报告未见明显异常，遂以“记忆力减退待查：急性脑血管病？中枢神经系统感染？”收住入院。患者无发热、咳嗽、无腹痛腹泻，亦无前驱感染病史。食纳睡眠可，大小便正常。
既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染性疾病史。
个人史 儿时按时接种，长期生活居住于南京，否认疫水接触史，适龄结婚，育有一子，妻子及儿子身体健康。
家族史 父母健在，兄妹3人均身体健康，家族中无类似疾病史。
体格检查 体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：110/70 mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、水肿及皮疹，甲状腺不肿大，心肺听诊无特殊，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形。神经系统检查：神志清楚，言语流利，反应灵敏，计算力低下，定向尚可，记忆力减退，以近记忆减退为主。颅神经无阳性体征，四肢肌力、肌张力正常，腱反射两侧对称，病理征阴性，无感觉及共济障碍，脑膜刺激征阴性。MMSE评分20分，MOCA评分18分。
精神检查 意识清楚，表情自然，对答流利，否认幻觉妄想，自知力尚可。(https://www.daowen.com)
辅助检查 头颅MRI+MRA：未见明显异常；脑电图：未见异常。血常规白细胞7.02×109/L、中性粒细胞69.1%、淋巴细胞13.7%、嗜酸粒细胞0.6%。电解质+肾功能：尿素氮6.17 mmol/L、肌酐80.6 umol/L、尿酸313 umol/L、钾3.53 mmol/L、钠140.7 mmol/L、氯95.7mmol/L。肝功能、凝血常规、心肌酶谱、甲功全套、肿瘤筛查均未见异常。尿粪常规无异常。胸部CT：右下肺小结节。肝胆胰脾B超未见异常，颈部血管B超及心脏彩超亦无异常发现。腰椎穿刺脑脊液检查：无色清亮，初压190 mwh，终压183 mwh，潘氏试验阴性，有核细胞计数9×106/L、蛋白0.64 g/L、葡萄糖4.01 mmol/L、氯125.6 mmol/L，腺苷脱氨酶1 U/L、乳酸脱氢酶22.0 U/L。
诊治过程 入院2天后病情无明显变化，复测MMSE评分19分，MOCA评分17分。入院第三天做了腰穿脑脊液检查，压力轻度增高，细胞数轻微增加，蛋白有所升高，结合其病史及体检，拟诊“病毒性脑炎”，予以更昔洛韦抗病毒治疗，并予地塞米松10毫克每日静滴，同时予以神经营养药物应用。患者经治疗后症状明显好转，记忆力及计算能力均明显改善。入院第8天MMSE评分30分，MOCA评分23分。入院10天时患者自诉能想起自己的工作单位及工作内容，表示能胜任日常工作，要求出院回去上班，建议复查头颅MR、脑脊液及脑电图均遭拒绝。自入院11天起，患者表现出欣快表情，语言明显增多，但逻辑思维并无异常，其妻表示与其之前性格不符，见到医生护士频繁表达感谢，担忧病区的安全通道有问题，怕引起火灾有生命危险，仍拒绝复查并坚持出院。入院14天出院前一晚自行回家睡觉，夜间入睡困难，反复念叨要给医生送锦旗，凌晨时分跟家人要钱出门买锦旗，听不进家人说店家尚未营业的劝阻，在路上表现为行为不受控制，易激惹。家人设法将其带至病房，不接受检查及治疗，烦躁不安，仍说安全通道有问题，打电话报警，对其平常信任的医生一反谦逊的常态，态度恶劣，抓住病区的玻璃门不放，家人及医务人员均不能近身。其哥哥反映其随身携带的包里装着锤子，考虑其有严重精神问题遂强行送至脑科医院精神科治疗。到脑科医院后的精神检查：意识清，接触主动，否认幻觉，兴奋话多，言语内容夸大，不切实际，易激惹，多疑，冲动，社会功能受损，自知力缺乏。入脑科医院后阅之前的头颅MRI认为双侧海马信号偏高，右侧明显，怀疑脑炎？胶质增生？海马硬化？自身免疫性脑炎抗体6项提示抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）阳性，其余5项阴性，副肿瘤相关抗体均为阴性。复查头颅MR及MRA，脑电图未见异常。3T头颅ASL提示右额颞叶轻度低灌注。诊断为：脑炎所致精神障碍，自身免疫性脑炎。予以奥氮平10毫克/日改善精神症状，丙武酸钠缓释片1000毫克/日预防癫痫发作及稳定情绪，泼尼松40毫克/早调节免疫功能。治疗20余天后患者精神症状平稳，无明显的兴奋语多，无激惹冲动，远近记忆力、理解、判断、计算等认知功能基本正常，予以出院。
最后诊断 自身免疫性脑炎，脑炎所致精神障碍。
诊断依据 患者中年男性，急性起病，病初表现为记忆力、计算力方面的脑智能障碍，之后有明显的精神障碍。头颅MRI认为双侧海马信号偏高，右侧明显；3T头颅ASL提示右额颞叶轻度低灌注。脑脊液检查压力轻度增高，细胞数轻微增多，蛋白轻度增高。自身免疫性脑炎抗体6项提示抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1阳性。排除脑血管病及副肿瘤综合征的可能。
病例分析/专家评价 自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎被发现以来，一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体被陆续发现。主要有抗NMDAR脑炎、抗LGI1抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸受体（GABABR）抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病等。本例患者为抗LGI1抗体相关脑炎。
抗LGI1抗体相关脑炎临床特点如下：① 多见于中老年人，男性多于女性。② 多数呈急性或者亚急性起病。③ 主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。④ 癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作（“起鸡皮疙瘩”感）多见；面-臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonic seizure，FBDS）是该病特征性发作症状，表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作，其发作时间短暂，一般仅数秒，发作频繁者可达每日数十次；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。⑤ 部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征（顽固性低钠血症）等。
辅助检查方面的特点包括：① 脑脊液检查：多数患者腰椎穿刺压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性；② 头颅MRI：多数可见单侧或者双侧颞叶内侧（杏仁体与海马）异常信号，部分可见杏仁体肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可见基底节区异常信号；③ PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢；④ 脑电图：FBDS发作期脑电图异常比例仅占21%～30%，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。
诊断要点包括：① 急性或者亚急性起病，进行性加重；② 临床符合边缘性脑炎，或者表现为FBDS；③ 脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症；④ 头颅MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常；⑤ 脑电图异常；⑥ 血清和（或）脑脊液抗LGI1抗体阳性。
对照以上抗LGI1抗体相关脑炎的特点总结本病例：患者为中年男性，急性起病，主要症状包括近事记忆力下降，精神行为异常，无癫痫发作，未合并语言障碍及共济失调。辅助检查：脑脊液检查腰椎穿刺压力稍高，脑脊液白细胞数轻度升高，寡克隆区带因我院未开展未能检查，头颅MRI双侧海马信号偏高。3T头颅ASL提示右额颞叶轻度低灌注。脑电图未见异常。血清抗LGI1抗体阳性。诊断依据充分。
分析误诊原因：① 患者病初仅表现为近事记忆力下降，计算能力下降，并未出现精神行为异常，亦无癫痫发作。治疗后症状明显改善，之后又出现精神症状，早期未得到足够重视。② 头颅MR放射科报告未见明显异常，未仔细阅片，未能及时发现海马的异常信号。③ 因本院条件所限，未及时送检脑脊液或血清自身免疫性抗体检查。
（潘凤华 吴晋 吴岩峰）