案例23：突发情绪波动的女学生

案例23：

突发情绪波动的女学生

患者基本信息 女性，18岁，学生。

主诉 突发情绪差、眠差3天。

现病史 患者3天前去外地上大学，出现情绪差，经常哭泣，担心学习成绩差、同学看不起自己，独来独往，不与同学交流，注意力不集中，听不进去老师讲什么，不能坚持上课。给辅导员老师发短信，老师没有回，出现自责，觉得老师不重视自己，自己给老师增加了麻烦。打电话时朝妈妈发脾气，夜间睡眠差，入睡困难，早醒。门诊拟“适应障碍”收治入院。患者病程中无发热畏寒，未诉头痛头晕、胸闷心慌等不适，无兴奋话多，无疑人害己及凭空视物闻声等。

既往史 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术等病史；否认脑炎、抽搐等病史；否认药物、食物过敏等病史。

个人史 患者独生女，母孕期正常，足月顺产。幼时生长发育如同龄人，适龄入学，成绩优秀。出生并生活在原籍，否认疫区及其他传染病接触史，无长期放射性物质接触史；否认毒物接触史。病前性格偏内向，敏感；交际能力一般。

家族史 否认两系三代精神疾病家族史。

体格检查 体温：36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压118/80 mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无明显黄染，口唇无发绀，全身淋巴结无肿大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未副及干湿性啰音；心率90次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛；脊柱、四肢无畸形。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌张力正常，肌力5级，双侧腱反射（++），双侧病理征未引出，全身深浅感觉正常，脑膜刺激征未引出，共济稳准。(https://www.daowen.com)

精神检查 神志清，问答切题，定向力良好，接触被动，情绪低落，兴趣减退，精神性焦虑，精力下降，反应迟钝，注意力不集中，记忆力下降，未引出幻觉妄想，意志行为减退，部分自知力。

辅助检查 血、尿、粪常规，肝肾功能电解质，病毒八项，皮质醇节律，游离甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）均正常；心电图：窦性心动过速；脑电图、脑地形图、头颅MRI正常；腰椎穿刺测颅内压50 mm H2O，脑脊液常规、生化、免疫球蛋白G、找抗酸杆菌、脑脊液涂片、脑脊液细胞学及细菌培养+药敏均正常；颈胸腰椎MR+头颅MRA示：① 颈椎生理曲度变直，余颈胸腰椎未见明显异常；② 左侧大脑交通后动脉开放。

诊治过程 入院后给予舍曲林改善抑郁情绪，思诺思改善睡眠等治疗。入院后患者表现出情绪不稳定，时而伤心难过哭泣，时而兴奋话多，在病房唱歌画画，觉得自己能力强、有才华，要帮护理员打扫卫生；思维混乱，说话逻辑性差，前言不搭后语，敏感多疑，感觉病房护理员看自己眼神怪异，怀疑她们在窃窃私语说自己坏话，记忆力下降，自己放的物品随即忘记。入院后患者出现头晕、恶心等症状，逐渐加重，平躺时可减轻，起床活动后加重，行头颅MRI及脑电图、脑地形图检查均未发现异常。考虑患者存在夸大、关系妄想，思维散漫，行为紊乱，加用思瑞康治疗。入院治疗1周左右，患者上述症状仍未减轻，头晕、恶心症状加重，呕吐1次，为胃内容物，患者坐起及站立时头晕明显，伴大汗淋漓。追问病史患者起病前1周有咽痛等感冒症状，无发热，自服感冒药2天后症状缓解。考虑有脑器质性疾病所致精神障碍可能，遂予患者行腰椎穿刺检查，测颅内压50 mwh，脑脊液常规、生化、免疫球蛋白G、找抗酸杆菌、脑脊液涂片、脑脊液细胞学及细菌培养+药敏均正常。考虑患者为低颅压引起的精神障碍，予24小时头低脚高位，尽可能避免坐位及起床，加强补液治疗，2日后患者卧位时头晕症状基本消失，坐位及站立位时头晕仍较明显，情绪平稳，精神症状基本消失，继续思瑞康及左洛复治疗。加强补液治疗10日后患者站立位时头晕消失，情绪平稳，精神症状消失，对答切题，记忆力恢复。为进一步明确低颅压原因，查颈胸腰椎MR+头颅MRA示：颈椎生理曲度变直，余颈胸腰椎未见明显异常，左侧大脑交通后动脉开放。磁共振检查未发现渗漏点，考虑为原发性低颅压综合征。患者共住院22日后出院，小剂量思瑞康维持1月后停用，未再出现情绪不稳定及精神症状。电话随访半年，患者情绪稳定，社会功能良好，坚持上学，与同学相处融洽。

最后诊断 脑器质性精神障碍，低颅压综合征。

诊断依据 患者为青少年女性，急性起病，病程3天。病初表现为情绪低落、易哭泣、紧张、担心、自责、自卑、记忆力下降、睡眠差，之后有明显的精神障碍，夸大，关系妄想，思维散漫，行为紊乱等，并且伴有明显的头晕症状，卧位减轻，坐位及站立位明显，腰椎穿刺显示颅内压50 mwh。脑脊液常规、生化、免疫球蛋白G、找抗酸杆菌、脑脊液涂片、脑脊液细胞学检查及细菌培养+药敏均正常，头颅MRI+MRA正常排除脑炎等其他脑器质性疾病。

病例分析/专家评价 低颅压综合征（Intracranial Hypotension Syndrome，IHS）是由多种因素导致的脑脊液压力低于60 mwh而产生的一系列临床综合征，临床上常分为原发性低颅压综合征及继发性低颅压综合征。其临床特征表现为体位性头痛，患者往往于坐位或直立位15分钟内即出现头痛或原有头痛加重，而平卧后30分钟内症状明显改善或消失。头痛以额部、枕部较多，部分可向颈部、背部放散，或伴有恶心、呕吐、眩晕、视力障碍、听觉障碍以及精神障碍等。本患者起病以情绪抑郁为首发症状，表现为情绪低落、焦虑、自卑、自责等，入院后观察到有精神症状，如夸大，关系妄想，思维逻辑混乱，并出现头昏，逐渐加重，坐位或直立位明显，平卧位减轻，伴有恶心、呕吐。患者整个病程无明显头痛。

至目前低颅压的病因和发病机制仍未完全阐明。随着对该病发病机制研究的不断深入，目前临床提出三种发病机制并得到普遍认可，即脑脉络膜血管舒缩功能发生紊乱引起脑脊液分泌过少，蛛网膜颗粒吸收过多以及脑脊液从脑膜的微小撕裂口渗漏。原发性低颅压综合征原因不明，继发性低颅压综合征可发生于腰穿、脑室以及脊髓腔的过度引流，脑外伤以及脊髓神经根的撕裂，颅脑手术后、严重脱水、休克、恶病质、严重的全身感染及中毒等。部分患者发病前伴有明显的不良心理刺激，推测认为可能影响了大脑皮质、大脑深部核群以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及大脑-交感神经-儿茶酚胺系统等使脉络丛血管发生痉挛。患者颈胸腰及头颅MRI未发现脑脊液渗漏点，考虑为原发性低颅压综合征。患者发病前1周有咽痛等上呼吸道感染症状，但无发热，同时也存在明显心理因素。患者性格内向敏感，平时父母对其照顾无微不至，上大学前未曾离开过家，上大学后环境发生变化，这对患者来讲是明显的应激性事件。上述因素可能是患者产生低颅压的原因。

多数原发性低颅压综合征患者待体位变为卧位时，头痛症状会消失或明显减轻，而直立位时会再次出现或加重头痛症状。一旦患者存在上述症状时，应高度怀疑原发性低颅压综合征，并及时进行腰椎穿刺检查，如果脑脊液压力低于60 mwh，并与其他辅助检查结果相结合，即可确诊。同时注意与血管性头痛、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等疾病相鉴别，以提高本病的临床诊断率。此患者初期以情绪及精神症状为首发症状，头痛、眩晕不明显，头颅MRI检查无异常，容易造成误诊。后来随体位不同而变化的头晕症状逐渐显现，结合脑脊液检查测量颅内压降低显著，支持脑器质性精神障碍、低颅压综合征的诊断。

低颅压综合征以对症治疗、平卧位或头低脚高位、大剂量补液治疗常可取得较好的疗效。此患者伴有精神症状，在体位及补液治疗的基础上，加用抗精神病药物，患者头晕、精神病性症状很快缓解。

（李英辉）