4.3 负荷试验
有很多患者根据自觉症状和体征被疑为心绞痛，但在心绞痛未发作时和安静时，心电图正常，或只有轻微变化。
大部分心绞痛的自觉症状很有特异性，有时深入细致的询问比一份心电图更可信。发作时可以记录心电图，特别是出现特异性的缺血性变化时更易于诊断。但在未发作期、安静时的心电图没有变化的情况下，可以给心脏增加一定的负荷（负荷试验），诱发冠状动脉供血不足（心肌缺血），观察患者自觉症状的变化及心电图是否出现缺血性改变等。
1．负荷试验的种类
（1）运动负荷试验
最常使用的是给身体增加一定运动量的方法。
1）Master二级梯运动试验（two step test）：如图2–31所示，两层阶梯（每层高9英寸，约23cm），根据年龄、体重、性别计算出上下的次数，在一定时间内完成。Master原来的方法是在一分半的时间内完成规定的上下次数[一重负荷试验(single two step test）]。这种方法多数负荷量不足，阳性率低。临床上根据患者情况加大负荷量，进行如3分钟[二重负荷试验（double two step test）]、4分钟半[三重负荷试验（triple two step test）]等试验。
在多数国家，这种方法因诊断精密度低而几乎不再被使用。
图2-31 Master 二级梯运动试验
关键词
负荷试验，运动负荷试验，Master二级梯运动试验
二级梯运动试验的运动次数（根据Master改编）
2）踏车运动试验（测力器 ergometer负荷试验）
如图2–32所示，踏固定的自行车脚蹬让其转动，并根据旋转的抵抗和转动次数的变化来加大负荷量。
临床上多实施阶段性（每3min一次）加大负荷的方法（多阶段依次递增负荷法）。
优点：① 负荷量、工作量可以定量[用W（瓦特）表示]。
② 因为上半身不动，所以可以同时进行其他的各种临床检查（测血压、采血）等。
另外，还有仰卧位也可进行测定的仪器，所以在进行心导管、超声心动图等检查的同时也可实施负荷检查。
图2-32 踏车（测力器）
踏车运动试验的方案举例
3）平板运动试验（treadmill负荷试验）
如图2–33所示，为在电动传送带上行走或跑步来加重负荷的方法。因为传送带的角度（坡度）、转动速度（步行速度）可以调节，所以容易控制负荷量。这种方法一般也都采用逐渐增加负荷量的方法（多阶段依次递增负荷法）。
优点：① 负荷量可以定量。
② 与其他方法相比能够得到充分的负荷量。
实施方案有多种，如Ellestad、Bruce等方案。现在临床上常使用的是Bruce方案。
关键词
踏车运动试验，平板运动试验，多阶段依次递增负荷法
按年龄分类的目标心率
Bruce 方案（平板运动试验）
注：括号内为换算成m/min的数值
按照表上的方案逐渐增加负荷。从第1阶段到第7阶段分别规定相应的转动速度（mile/h）和坡度，按照每阶段（3min）依次增加负荷量，直至达到目标值的心率。
以前为了达到按年龄分类的最大期待值，或者接近最大值（次最大值，85%～90%等）的心率而逐渐增加负荷。可是，在临床上，规定的心率对有些病例不一定合适，有时也有危险。最近实施症状临界性（symptome limited）负荷，即增加负荷直到出现认为有危险的征候，或出现呼吸困难、下肢疲劳感等症状，若让其继续运动非常困难或有危险时作为终止的时点（end point）。
图2-33 电动传送带
关键词
症状临界性负荷
运动负荷试验禁忌证
① 怀疑心肌梗死和不稳定型心绞痛。(https://www.daowen.com)
② 安静时心电图已经出现明显的ST–T改变。
③ 危险的心律失常。
④ 安静时心电图正常，但有其他明显器质性心脏疾病的证据。
（2）药物负荷试验
给予肾上腺素、异丙肾上腺素等药物，引起血压升高、脉搏加快、心脏收缩力增加等，使心脏负荷增加的方法。
（3）低氧负荷试验
使用自然空气成分且氧气含量降低一半的混合气体（10%O2和90%N2），通过鼻导管自然呼吸15～20min，使心肌处于低氧状态，观察心电图变化的方法。
（2）、（3）为特殊试验方法，现在几乎不再使用。
（4）心房起搏法
右心房内插入心脏导管，反复通电刺激右心房，使其发生心动过速，观察心绞痛症状和心电图的方法。
2．负荷试验后记录的导联
因为信息越多越好，所以尽可能使用多个导联记录，但是没必要用12个导联记录。
因为胸部导联多出现明显的变化，所以从中选择即可。没有规定选择哪个导联，但是选择安静时心电图出现轻度ST–T变化的导联，结果阳性率高。
观察左心室从前面到侧面的变化时，选择V3～V6导联。观察左心室下面到后面的变化时，选择aVF导联。观察侧壁变化时，选择Ⅰ、aVL、V5、V6等导联。若限于某个导联的话，最好是V5或V6导联。
近来最常用的是将标准12导联修改后的改进12导联（Mason–Likar改进法）。
关键词
药物负荷试验，低氧负荷试验，心房起搏法
改进12导联（Mason-Likar改进法）
如图2–34所示，胸部导联的电极位置不变，肢体导联的电极置于躯干上。原右手的电极放在右锁骨下窝，原左手的电极放在左锁骨下窝，左下肢的电极放在左肋骨弓下缘，原右下肢的电极放在右肋骨弓下缘。在进行平板运动试验和踏车运动试验时，V1 、V2导联的电极位置通常下移一个肋间，这样容易记录运动中的心电图。
图2-34 改进12导联（Mason–Likar改进法）
负荷试验中，为了安全起见，最好监护心电图。选择易于观察ST–T改变的导联进行监护（参照p.165）。
ST–T的变化，多数在负荷增加2～3min后变化明显，所以分别在负荷前、负荷后（发生后立即、紧接着）、2～3min后、5min后、7min后进行记录。另外，没有恢复到负荷前的状态时，不能停止记录，应当记录到恢复原来状态为止。
3．判断标准
比较常用的标准如下：
1）ST段下降2mm以上，与类型无关；
2）ST段表现为缺血性下降（H型、S型）类型时；
3）U波倒置；
4）ST段抬高；
5）T波变为倒置；
6）出现明显的心律失常（多发性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动、一过性左束支传导阻滞、房室传导阻滞等）。
4．动态心电图检查
近来，为了记录日常生活与工作中（步行、饮食、排便、打高尔夫球、睡眠等）的心电图，进行了多种方法的尝试。
对于短时间负荷心电图难以诊断的患者，可使用遥测仪法、Holter心电图、携带式录音心电图机长时间记录心电图，观察自然发作时和夜间发作时的心电图变化。
关键词
改进12导联，判断标准，动态心电图