4.4 心肌梗死
心肌梗死（myocardial infarction）是指冠状动脉阻塞，导致血液循环障碍，引起该动脉灌流区域心肌的局限性坏死。因其发病初期有时可引起多种的危险状态，所以是最重要的心脏疾病之一。
对于心肌梗死的诊断，心电图是最有力的武器，可以说这是唯一的仅用心电图就能诊断病名的心脏疾患。发病后，随着时间的推移，心电图出现特异性变化。医生如果诊治主诉胸部剧烈疼痛的患者，在进行紧急处理的同时，应记录心电图，进一步准备向CCU或者具有CCU设施的医疗机构转送。
1．心肌梗死的心电图特征
（1）发病直后（发生后立即、紧接着），超急性期（hyperacute or superacute phase）
T波尖锐化而高耸直立（hyperacute T wave）。
实际上如果没有病情的剧烈变化，很难记录到此时的心电图。
（2）ST段抬高
发病后数分钟至数小时内出现，数小时至数日内渐渐开始下降。
在ST段，R波的下行支未完全下降，途中向上方凸起（弓背状，弧顶状）移行为ST段。
（3）异常Q波（图2–35）
心肌坏死发生后，出现异常Q波。
异常Q波的标准
深度：R波的1/4（25%）以上（仅限于R波振幅5mm以上的情况）。
宽度：0.04s（记录纸1个小格）以上，或者Q波开始到底部的时间在0.03s以上。
异常Q波的诊断，不仅要观察宽度和深度的数值，其类型也很重要。如果宽度和深度没有满足异常值的标准，但形状出现钝挫、切迹等，也应高度怀疑梗死。
QS型在aVR、V1导联上单独出现以外的情况，属于异常。
（4）T波的变化
ST段抬高，其程度渐渐减轻。不久，ST段终末部出现倒置T波（终末部T波倒置，terminal T wave inversion）。此特征多出现在发病后的第二天到数日之间。
其后，T波变成尖锐的左右对称的向下波，被称为冠状T波(coronary T wave，参照p.17)。这种变化通常存在数个月，甚至更长时间。
ST段抬高，异常Q波，冠状T波三者是心肌梗死时出现的特征性心电图变化，如图2–36所示。
关键词
心肌梗死，超急性期，异常Q波
图2-35 异常Q波的标准
图2-36 心肌梗死的特征
2．心肌梗死心电图的经时变化
心肌梗死顺利恢复时，心电图的表现也随之变化。抬高的ST段逐渐下降，冠状T波变浅，异常的Q波也变浅。由于梗死的过程、发生部位不同，这些表现也不是一定的。各个特征在各个导联上以各种各样的组合出现，如图2–37、2–38所示。(https://www.daowen.com)
图2-37 心肌梗死心电图变化的过程（1）
关键词
心肌梗死，冠状T波
心肌梗死在出现典型的心电图表现（明显的ST段抬高、冠状T波、异常Q波）时不难诊断。
图2-38 心肌梗死心电图变化的过程（2）
心肌梗死心电图的经时变化
3．心肌梗死的部位诊断
发病后，在较早期均可出现ST段抬高、异常Q波、冠状T波等特征性心电图的变化，观察出现变化的导联即可作出判断。若变化不典型，或发病已久，便难以诊断梗死部位了。
在心肌梗死的心电图变化中，存留最久的是异常Q波。心肌梗死的部位诊断如下表所示，一般根据异常Q波出现的导联进行判断。
心肌梗死的部位诊断（与心电图、心肌部位、冠状动脉部位有关）
注：＋：出现异常Q波、ST段抬高、冠状T波的导联
（－）：有时只出现镜中像的变化（波形上下颠倒，从对侧看可以发现异常）。
①左前降支的病变；②左回旋支的病变；③右冠状动脉的病变
备注
室壁瘤（ventricular aneurysm）
心肌出现大范围高度坏死时，坏死后的心肌拉长隆起，这种状态称为室壁瘤。
心肌梗死后经过数月甚至数年，仍有ST段抬高时，应怀疑室壁瘤。
关键词
心肌梗死的部位诊断，异常Q波，室壁瘤
图2–39 家庭主妇，54岁。阅读说明的同时，请仔细观察心电图的变化。
该心电图最突出的变化在肢体导联上。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现向上凸起的ST段抬高，抬高的ST段终末部分过渡为倒置T波（terminal T wave in version，参照p.80），相同导联上出现异常Q波（增宽、加深，参照p.79）。
Ⅰ、aVL导联的ST 段下降，连同T波的形状，因Ⅰ和 Ⅲ导联、aVL和aVF导联处于反方向，所以出现镜中像（mirror image）。这些变化即是对应性改变（reciprocal change）。
如上所述，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现典型的梗死类型，通过心电图可以诊断为下壁梗死[（inferior infarction），或隔膜梗死（diaphragmatic infarction）]。
〔病例〕
图2-39 女性 54岁