阵发性心动过速

2 阵发性心动过速

由窦房结以外的部位发生的刺激（异位刺激）引起的高度心动过速，其特征为突然发作，持续一段时间后又突然消失。

阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）按异位刺激发生部位的不同分为室上性心动过速（房性，交界性）和室性心动过速。

心动过速可表现出多种形式，有的持续一段时间（数分钟至数小时），有的连续发生3～10个期前收缩而停止[短阵型（short run）]，有的则表现为反复短时间发作而中间夹杂着窦性心律（repetitive型），还有心房和心室分别受到不同的刺激而同时发生心动过速[二源性心动过速（double tachycardia）]及方向相反的QRS波群交替出现[双向性室性心动过速（bidirectional ventricular tachycardia）]等类型。

由于阵发性心动过速心率快，患者会有心悸、胸部压迫感、胸痛等自觉症状。如果长时间持续发作，有时会发生心力衰竭。室上性心动过速的预后良好，有时也可见于健康人，但室性心动过速则是高度危险的心律失常之一。

1．阵发性室上性心动过速

从心房到房室交界区，其中的任何部位受到刺激而突然发生的心动过速，分别被称为房性心动过速[阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial tachycardia，PAT）]和交界性心动过速（paroxysmal A–V junctional tachycardia）。但在大多数情况下无法将两者区别开来，因而临床上常称之为室上性心动过速（supraventricular tachycardia，PSVT）。除外WPW综合征，多数病例在安静时显示为正常心电图。

发生的原因基本上是折返（reentry）。

诊断标准

① 节律：整齐，固定

② 心率：160～250次/分（小儿可达到300次/分）。

③ P波：与窦性心律时的P波形状不同。心率快时，P波会与QRS波群、T波重叠，一般难以判定（只有能够识别P波时，才有可能区分房性和交界性）。

④ PR间期：0.12～0.20s。随心率而相对变化，匀齐。心率快时难以测定。

⑤ QRS波群：正常。心率快时兴奋传导非常快，从房室结向下部的传导发生异常（室内差异传导），有时会出现QRS波群增宽、变形，此时难以与室性心动过速相鉴别。

关键词

阵发性心动过速，阵发性房性心动过速，paroxysmal atrial tachycardia，PTA ；交界性心动过速，室上性心动过速

⑥ ST–T：基本与窦性心律时形状相同。心率过快或长时间持续发作时，引起心肌缺血，可以见到ST段下降、T波倒置。

鉴别诊断

① 室性心动过速：P波以窦性心律的节律出现，与QRS波群无关系

QRS波群增宽（≥0.12s）、变形

② 窦性心动过速：非阵发性

P波正常

心率在160次/分以下

③ 快速型房颤：P波缺失

节律绝对不齐

f波存在

④ 快速型房扑：P波缺失

F波存在（特别是2：1传导）

关键词

阵发性交界性心动过速

临床意义

〔原因〕

虽然有时原因不明，但基础心脏疾病多为阵发性室上性心动过速发生的原因，特别是WPW综合征。使用抗心律失常药物（洋地黄类药物等）和交感神经紧张与功能亢进时也可发生。(https://www.daowen.com)

心率非常快时，有可能发生心搏出量下降，引起心肌缺血和脑缺血等。

〔治疗〕

确认原因，进行治疗。

可在心电监测下，进行刺激迷走神经的操作（按压颈动脉窦、压迫眼球等）。

药物治疗可给予维拉帕米、普鲁卡因胺、丙吡胺、β受体阻滞剂、洋地黄类药物、ATP等。

如果发生心搏出量显著下降的紧急情况，应进行同步直流电除颤治疗。

2．室性心动过速

室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）是由心室突然发生连续刺激而形成的心动过速，如图3–7所示。

多数情况下，短联律间期的室性早搏为诱发室性心动过速的契机，通过动态心电图等检查手段发现，即使是健康人也会发生室性心动过速（约10%）。

与室上性心动过速一样，室性心动过速也会影响到血流动态，但室性心动过速的危险性远比室上性心动过速高。室性心动过速会导致血压降低，发生胸痛，特别是容易转变为心室颤动，易发生致命性危险。如果室性心动过速诊断确立，需要紧急处理。

诊断标准

① 节律：较为整齐，或稍微不齐。

② 心率：一般为140～180次/分，100次/分以下者也称为心室节律（ventricular rhythm）或心室自主心律（idioventricular rhythm）。

③ P波：以窦性心律的节律出现，独立于QRS波群节律。与QRS波群重叠时判断困难。

④ PR间期：无法判定。

⑤ QRS波群：与室性期前收缩相同，为连续增宽（≥0.12s）、变形的QRS波群。

⑥ ST–T ：多数难以清楚地识别，与QRS波群的主波方向相反，显示出与室性期前收缩相同的形状。

关键词

室性心动过速，VT ；心室自主心律

鉴别诊断

① 伴室内差异性传导的室上性心动过速：P波存在，无房室脱节。

② 伴束支传导阻滞的室上性心动过速：P波存在，无房室脱节。

临床意义

〔原因〕

室性心动过速在重症心脏疾病，特别是急性心肌梗死的早期经常发生。其他可见于重症心肌炎、重症心衰、二尖瓣脱垂综合征、心脏疾病终末期、酸中毒、低钾血症、休克、洋地黄中毒等。

室性心动过速在器质性心脏病以外也有阵发性发作，但很罕见。但是如果有室性心动过速发生，即使看上去没有明显的症状，也有必要仔细诊察有无心肌炎和心肌病。

〔治疗〕

常用药物有胺碘酮、利多卡因等，其他如美西律、丙吡胺、普鲁卡因胺等也可使用。

有些病例，由于心输出量下降，血压、呼吸、意识等生命指征水平恶化，电复律治疗应当是第一选择，必要时要采取心脏按压、心电起搏等方法治疗。