期前收缩（期外收缩、早搏）

3 期前收缩（期外收缩、早搏）

期前收缩是日常临床工作中遇到最多的心律失常。心慌、气短的症状，大部分是由期前收缩（premature systole）引起的。

期前收缩正如其名，比下一个应当发生的正常收缩提前，自异位性中枢（窦房结以下的激动传导系统，即心房、房室交界区、心室）发生刺激，也出现P波和QRS波群。具有偏离正常时期收缩的意思，过去也叫做期外收缩（extrasystole）。如图3–8所示，正常情况下应该在虚线部分出现下一个正常收缩，但在比正常收缩早的时期出现了异常收缩。

观察图3–8，RR间期大体规则，在PC处RR间期突然缩短，随后反而比正常RR间期延长，这就是期前收缩。

关键词

期前收缩，premature systole，期外收缩，extrasystole

1．期前收缩的分类

（1）按发生部位分类

1）室上性期前收缩（premature supraventricular contraction，PSVC）

① 房性期前收缩（premature atrial contraction，PAC）

② 房室交界性期前收缩（premature A–V junctional contraction）

2）室性期前收缩（premature ventricular contraction，PVC）

（2）按发生部位的数目分类（图3–9）

1）单源性（monofocal）：发生部位只有一处。

2）多源性（multifocal）：发生部位有两处以上，可以看到不同类型的期前收缩。

关键词

期前收缩的分类

（3）按发生状况分类（图3–10）

1）偶发性（occasional）：发生频率少（1～2次/分的程度）。

2）多发性（multiple，频发性 frequent）：发生频率高（5次/分以上）。

3）二联律（bigeminy）：正常收缩和期前收缩交替出现。

4）三联律（trigeminy）：正常收缩2次，期前收缩1次。

2．期前收缩诊断的几个重要概念

1）联律间期（coupling time，图3–11）：期前收缩与在其之前的正常收缩之间的间隔。若这个间隔固定称为固定联律间期，若不固定称为移动联律间期。

2）休止期（pause）：从期前收缩到下一个正常收缩的时间。

3）代偿性间歇（compensatory）：联律间期和休止期之和，即期前收缩前后两个正常心搏的QRS波群之间的间隔，是正常心动周期的2倍。

代偿性间歇是室性期前收缩常见的特征。

4）非代偿性间歇（non-compensatory）：联律间期和休止期之和小于正常收缩间隔2倍。室上性期前收缩多数表现为非代偿性间歇。

5）插入性（interpolated）：期前收缩在正常收缩后很快发生，没有休止期，对下一个正常收缩不产生任何妨碍。也就是说，2个正常收缩之间，插入了一个期前收缩。

以上1）～5）是为了区别期前收缩的种类，应当事先了解的几个概念（图3–12）。一般情况下，期前收缩发生在同一部位时，联律间期是固定的。

联律间期不固定的情况，判断是否为多源性，应考虑并行心律。

关键词

联律间期，休止期，代偿性间歇，非代偿性间歇，插入性

3.1 室上性期前收缩

自希氏束分为左右束支部位的上方产生刺激，是比预计的下一次正常收缩时期提前出现的扰乱基本节律的异常波形。

1．房性期前收缩（premature atrial contraction，PAC）

心房某部位的兴奋性异常增高，比窦房结引起的激动提前引起心房收缩，如图3–13。其特征表现为由于异常的心房收缩，导致波形、宽度均与正常P波不同的异常P波提前出现。

诊断标准

① 节律：不齐。基本节律的规律性被PAC打乱。

② P波：出现比基本节律（一般指窦性心率）P波提前的异常P波。PAC 的P波形状与窦性心律的P波不同（联律间期非常短时，P波的一部分或全部与前面的T波重叠），如图3–14所示。

关键词

室上性期前收缩，房性期前收缩

③ PR间期：多数比正常间期长，但有时也会相等或缩短。

④ QRS波群：一般与窦性心律相同。

鉴别诊断

① 窦性心律失常：P波的形状是统一的。

② 室性期前收缩：P波不提前出现。

QRS波群提前出现（增宽，变形）。

临床意义

〔原因〕

即使健康人也可出现。

有时在精神紧张、不安、疲劳、睡眠不足、过度吸烟、过度饮用咖啡、茶和含有酒精的饮品等时候发生。

多数情况下，房性期前收缩是其他房性心律失常（房性心动过速、心房颤动、心房扑动等）的先兆。有必要进一步检查原因。

〔治疗〕

除下列情况之外，偶发性的不需要治疗。

① 有心脏疾病（冠状动脉疾病、心肌病、心肌炎、心力衰竭、心包疾病、高血压等）。

② 出现自觉症状。

③ 发作频繁。

2．房室交界性期前收缩

房室交界区的兴奋异常增高时，其兴奋逆向（逆行传导性）向心房传导。然后和正常传导一样，通过激动传导系统，由室间隔内向心室传导（图3–15）。

以前称之为房室结性（或简称为结性）期前收缩，最近在临床上广泛使用房室交界性期前收缩这个术语。

诊断标准

① 节律：不整，基本节律被期前收缩打乱。

② P波：出现比窦性P波提前的逆行传导性P′波（倒置P波）。因为兴奋逆行于心房内，所以在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现逆行P′波（图3–16）。

a 出现在QRS波群之前：为心房–房室节区出现异位刺激所引起。PR间期＜0.12s。

b 无逆行P′波的情况：一般认为P波重叠于 QRS波群内。(https://www.daowen.com)

c 出现在QRS波群之后：RP间期＜0.20s。

关键词

交界性期前收缩

传统的认识一般解释为a.上部（upper），b.中部(middle)，c.下部(lower)–房室结性期前收缩（A–V nodal premature contraction）。最近也有根据房室交界区的期前兴奋向心房方向和心室方向传导的时间长短来分类。

③ PR间期：逆向P′波提前出现时，稍微缩短。

④ QRS波群：几乎和正常QRS波群相同，或者形状稍有变化（QRS波群宽度≤0.1s）。

有时很难清楚地区别房性期前收缩和交界性期前收缩。这样的病例诊断为室上性期前收缩无可非议。

鉴别诊断

① 窦性心律失常：P波向上、波形相同。

② 室性期前收缩：无提前出现的P波。

提前出现增宽、变形的QRS波群。

临床意义

与房性期前收缩相同。

与PVC相比，属病态者较多，见于各种心脏疾病（心肌梗死等缺血性心脏病、心肌病、心肌炎、心包疾病、心力衰竭、心源性休克、心脏瓣膜病、高血压等）。

也可见于健康人，但一般无临床意义。例如，紧张、吸烟、过度饮用含酒精饮品和含咖啡因的饮料（咖啡、红茶）、有疲劳及睡眠不足等诱因存在时。

关键词

房室结性期前收缩

3．室上性期前收缩的一般特征

① 联律间期：基本上是固定的。

② 多为非代偿性间歇（有时为代偿性间歇、插入性）。

由于前行正常收缩和期前收缩之间的间隔较短，以及根据房室交界区不应期的程度，有时出现不向心房传导（阻滞的PAC，blocked PAC）和PR间期延长的情况。

房性期前收缩兴奋传导至心室时，如果联律间期短，心室兴奋还没有完全恢复（相对不应期），那么心室兴奋的过程多少与正常不同，QRS波群变宽，显示出不同于正常的形状。QRS波群形状改变的程度不一，从轻微波形改变，到明显异常变化，甚至看上去很难与室性期前收缩区别开来。多数情况下，表现为右束支传导阻滞型。这种变化称为室内差异传导（aberrant ventricular conduction，intraventricular aberration）。

PAC频发时，有可能转为心房颤动、心房扑动，临床上要加以注意。

关键词

室上性期前收缩，室内差异传导

3.2 室性期前收缩

心室的一部分兴奋性增高，其兴奋产生的激动扩散到整个心室，比正常窦性心律预计出现的下一个兴奋时期提前引起收缩。异常激动产生的部位，在希氏束以下（图3–18）。

室性期前收缩（premature ventricular contraction，PVC）是最常见的一种心律失常。

诊断标准

① 节律：不整。基本心律的规律性被PVC打乱。

② P波：在QRS波群前，通常没有P波。P波以窦性心律的周期出现，与PVC无关。有时PVC逆向传导，P波出现在PVC之后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联会出现向下P波。

③ PR间期：因无伴随先行P波出现，故无法测量。

④ QRS波群：增宽（0.12s以上）、变形的QRS波群在预计出现的下一个QRS波群之前提前出现。

⑤ ST-T改变：与PVC的QRS波群方向相反。

⑥ 固定联律间期：当并行心律存在时为移动联律间期。

⑦ 休止期：长（代偿性），有时为插入性。

关键词

室性期前收缩

鉴别诊断

① 伴室内差异传导的室上性期前收缩：提前出现P波。呈移动联律间期。

② 房室交界性期前收缩：逆行P′波，正常QRS波群。

③ 阵发性WPW综合征：P波先行，PR间期缩短，预激波。

临床意义

〔原因〕

① 健康人：儿童少见，多倾向于一过性、单源性、散发性。

② 器质性疾病：见于缺血性心脏疾病（特别需要注意的是心肌梗死）、心肌炎、特发性心肌病、高血压性心脏病、后天性瓣膜病、心力衰竭、心源性休克等。

③ 内分泌疾病：见于代谢性疾病、甲状腺功能亢进症等。

④ 神经性因素。

⑤ 药物（特别是洋地黄类、儿茶酚胺）。

〔治疗〕

检查有无基础性疾病。

见于正常人的情况下，应排除发病诱因，定期随访。

存在基础疾病，但是偶发的情况，一般无须治疗。若频发、有下述危险PVC时必须立即治疗。发生于急性心肌梗死时，即使是一个也是危险的，应进行治疗。

治疗一般常用胺碘酮、利多卡因。其他药物如美西律、β受体阻滞剂、丙吡胺、普鲁卡因胺等也可使用。

高危险性室性期前收缩（必须立即治疗）

1）联律间期非常短：即被称为“R on T”的类型(图3–20–A)。

PVC出现在窦性心律的T波顶点附近。T波顶点附近称为易损期或易受攻击期（vulnerable period），相当于心室绝对不应期后出现一过性兴奋亢进，激动阈值低下的时期。这个时期对心室即使给予很少量的刺激，也可引起心室颤动，非常危险。特别是在急性心肌梗死早期容易出现，故临床上非常有意义。

2）多发性：数个PVC连续出现时，称为短阵型（short run）VT（图3–20–B）。这也是容易变成心室颤动的危重心律失常。特别是频繁出现，5个/分以上时非常危险。

PVC二联律（图3–20–C）的连续出现也是危险的，特别是心肌梗死时容易发生，另外洋地黄中毒患者也可出现。

3）多源性：在同一导联上，出现形状、方向不同的PVC（图3–20–D），是由室内期前收缩的发生部位不同所致。心肌处于非常容易兴奋的状态，和A、B一样易变成心室颤动，见于急性心肌梗死和洋地黄中毒。

关键词

高危险性室性期前收缩，R on T，易损期

关键词

室性期前收缩重症程度分级