一、化脓性脑膜炎
【概述】
成人化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，会引起急性脑和脊髓的软脑膜、软脊膜、蛛网膜及脑脊液的炎症，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种极为严重的颅内感染性疾病。
【典型病例】
患者老年男性，57岁，因“高热伴意识障碍2d”入院。既往有化脓性脑膜炎病史。患者2d前感冒后突发高热，伴畏寒、寒战，后出现意识障碍。入院查体：呼之可应，对答不能，言语混乱，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，颈强直，双侧Kernig征（++），四肢肢体有自主活动，双侧Babinski征（-），余查体无法配合。辅助检查提示患者血象、降钙素原、红细胞沉降率明显增高，伴有肌酶增高、肝功能增高，胸部CT提示双下肺少许坠积性炎症，头颅CT未见明显异常。完善腰穿见淡黄微混脑脊液，腰压270 mmH2O，WBC 970×106/L，中性粒细胞占绝对优势，蛋白含量明显增高，为5568.3 mg/L，糖和氯化物正常。诊断：化脓性脑膜炎。经验性予以头孢曲松抗感染治疗，同时予以对症支持治疗（降温，维持水、电解质、酸碱平衡）。治疗后患者体温恢复正常、神志转清，脑脊液及痰培养结果提示肺炎球菌感染，动态复查脑脊液结果提示WBC及蛋白逐步下降，症状好转出院。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者老年男性，急性起病，病情进展快，以发热、脑膜刺激征、意识障碍为主要症状，头颅CT未见明显异常，腰压增高，WBC及蛋白明显增加，脑脊液淡黄微混，后脑脊液及痰培养结果提示肺炎球菌，第三代头孢治疗有效。
2.疾病临床表现
各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎多呈暴发性或急性起病，起病症状为发热、寒战、上呼吸道感染等，脑膜刺激征明显，剧烈的头痛、呕吐、意识障碍是颅内压增高的典型特征。但随着病情的迅速发展，患者会出现意识障碍。起病时若伴有抽搐，则预后较差；若出现病理征，则伴随脑实质损害，出现皮层定位征。部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌导致菌血症时出现的出血性皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，后迅速转变成皮肤瘀点、瘀斑，主要见于躯干下肢、黏膜及结膜，偶见于手掌及足底。
（二）辅助检查
1.脑脊液检查
腰穿示腰压增高，外观混浊或呈脓性，WBC明显增多，数量常为（1000～10000）×106/L，中性粒细胞占绝对优势，蛋白增多，糖明显下降，氯化物降低，乳酸增高。
2.影像学检查
MRI检查在明确病变范围、分析受累程度等方面与CT检查相比体现出明显优势。特征性的表现为，MRI增强扫描T1加权像可见幕上沟回表面蛛网膜及软脑膜弥漫性明显强化，强化的脑膜可以增厚，并可伸入到脑沟内，呈条索状或线状；可以将多种并发症同时显示出来，如脑水肿、脑炎、脑脓肿等。因此，临床上将MRI检查作为化脓性脑膜炎辅助检查的首选方法。
3.病原学检测
细菌涂片和（或）细菌培养可检出病原菌，有时因临床表现不典型或抗菌药物不规则使用，使脑膜炎的鉴别诊断有一定困难。此时，应坚持反复、多次进行病原菌检测，以提高病原菌检出的阳性率。
4.其他
血常规提示外周血中WBC及中性粒细胞均明显升高。脑电图检查无特征性改变，可表现为弥漫性慢波。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）急性或暴发性起病。
（2）高热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍及脑膜刺激征。
（3）辅助检查：腰穿提示颅内压增高，脑脊液以中性粒细胞为主的白细胞明显升高即可考虑化脓性脑膜炎；脑脊液糖明显降低，脑脊液乳酸增高支持化脓性脑膜炎诊断；影像学可见幕上沟回表面软脑膜及蛛网膜弥漫性线状或条索状明显强化。
（4）确诊：脑脊液细菌涂片检出病原菌和细菌培养阳性可确诊。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）脑脊液检查等辅助检查。
（3）临床诊断。
（4）病原学检测是佐证。
3.定位定性诊断
（1）定位：软脑膜和部分脑实质。(https://www.daowen.com)
（2）定性：肺炎链球菌。
（3）诊断：化脓性脑膜炎。
（四）鉴别诊断
1.病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎起病稍缓，通常病情较轻，全身中毒症状较轻，脑脊液WBC通常低于100× 106/L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。头颅MRI增强扫描可见幕上软脑膜及蛛网膜轻微强化（也可正常）。
2.结核性脑膜炎
结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，有结核病患者接触史或体内已感染结核杆菌，脑脊液检查WBC升高和糖、氯降低往往不如化脓性脑膜炎明显，但蛋白增高和氯化物降低明显，抗酸染色可以鉴别，病原学检测有助于进一步鉴别。
3.隐球菌脑膜炎
隐球菌脑膜炎隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液WBC通常低于500×106/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。
【治疗】
1.病原学治疗
病原学治疗应掌握的原则是及早使用抗生素，常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。
（1）未确定病原菌。第三代头孢中的头孢曲松、头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎的首选药物，对脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效较好。
（2）确定病原菌。应根据病原菌选择敏感的抗生素。
①肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万～2400万单位。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为1个疗程，通常开始抗生素治疗后24～36 h内复查脑脊液，以评价治疗效果。
②脑膜炎球菌：首选青霉素，青霉素耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。
③革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶。疗程常为3周。
2.对症治疗
（1）激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10 mg静脉滴注，连用3～5 d。
（2）高颅压患者予甘露醇脱水降颅压；高热者予物理降温或退热剂；惊厥者予抗癫痫药物；化脓性脑膜炎易发生低钠血症，应注意维持水和电解质平衡。
（3）防治感染性休克，维持血压、防止脑疝。
【预后】
化脓性脑膜炎病死率为15%，尽管抗生素的研制进展迅速，但其病死率和病残率仍然较高。其预后与病原菌、机体状况和及早有效的抗生素治疗密切相关。少数患者病后可遗留智力减低、癫痫、脑积水等后遗症。
【病因及发病机制】
（一）病因
化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型，占比80%以上。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、绿脓杆菌等。化脓性脑膜炎常见病原菌有一定的致病规律：肺炎链球菌好发于有邻近及远隔部位感染者，免疫力低下或缺陷者及脑外伤颅骨骨折合并脑脊液漏者；脑膜炎双球菌所致的流行性脑膜炎好发于儿童及青年人。化脓性脑膜炎感染途径有以下几种：①血行感染；②邻近病灶直接侵犯；③颅内病灶直接蔓延；④医源性感染。
（二）发病机制
细菌侵入中枢神经系统后，血管内皮细胞炎性激活，大量中性粒细胞侵入，释放炎症介质。血脑屏障破坏，细菌繁殖、自溶，一方面生成大量细菌毒素，损伤线粒体功能，引起神经元及小胶质细胞凋亡；另一方面病原体表达的病原体相关分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）被免疫识别，激活信号通路介导级联式炎症反应，导致脑水肿、颅内压增高、神经细胞损伤。
【病理】
急性化脓性脑膜炎的基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润，早期可见软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张，蛛网膜下腔大量脓性渗出物覆盖脑表面，并沉积于脑沟及脑基底池，也可见于脑室内；后期蛛网膜纤维化、蛛网膜粘连，引起脑脊液吸收及循环障碍，导致交通性或非交通性脑积水。脑膜及脑皮质血管充血，有血栓形成。脑实质中偶有小脓肿存在。
【健康管理】
一般化脓性脑膜炎多呈爆发性或急性病程，常伴有发热、寒战、上呼吸道感染等症状，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种极为严重的颅内感染性疾病。患者表现为剧烈头痛、呕吐，严重者可有意识障碍。如出现上述症状，请立即就医，选择专业的神经科就诊，配合神经科医生完成腰穿，取脑脊液进行脑脊液常规、生化、病原学检查等；早期积极治疗，明确病原菌；应用对病原菌敏感的抗生素，并且足量、足疗程给药，对于患者的早期治愈及预防重症、减少并发症等特别有效，可降低致残率和病死率。