中枢神经系统感染性疾病的康复及进展
【概述】
中枢神经系统感染是指脑实质和脊髓及其被膜和血管等受到病原微生物的侵袭而发生的急性或慢性炎症性疾病，是神经系统的常见疾病之一。引起中枢神经系统感染的病原微生物主要包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、朊病毒和寄生虫等。根据感染部位，中枢神经系统感染可分为脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎和脑脊髓膜炎。脑炎是指脑实质受病原微生物侵犯而引起的炎症性改变，脑膜炎指累及软脑膜的炎症性改变，脑膜脑炎指病变同时累及软脑膜和脑实质，脊髓炎指病变累及脊髓灰质或白质发生的炎症性改变，由于脑膜在组织解剖上与脊髓膜相延续，若软脑膜的炎症波及脊髓膜，则称为脑脊髓膜炎。随着免疫接种策略的实施，中枢神经系统感染的死亡率已大大降低，但患者仍可合并多种并发症及后遗症，如听力损失、肢体功能障碍、认知障碍、癫痫发作等。尽早实行康复治疗可减少并发症，改善功能障碍，提高生活质量。
（一）康复目标
尽管中枢神经系统感染在多数情况下预后良好，不同阶段的康复治疗可减少并发症，加快功能恢复的进程。在不影响临床治疗的前提下，可在不同的病情阶段根据患者的病情及功能障碍制订个体化、阶段性的康复目标及具体的康复治疗计划，全面考虑身体、心理和社会因素，提高患者生活质量。
1.急性期目标
注意危险管理，减少并发症，避免失用综合征，尽早达到独立坐位，为全面康复治疗打好基础。
2.恢复期目标
针对各种功能障碍行康复治疗，提高日常生活能力，尽早回归日常生活、工作或学习，回归社会。
3.后遗症期目标
维持功能水平，扩大日常生活活动范围，参与更多社会活动，提高生存质量。
（二）康复时机
为获得最好的康复效果，减少住院时间，中枢神经系统感染患者可尽早进行康复干预，以最大程度减少并发症，改善功能障碍，提高生存质量。
患者生命体征和病情稳定后即可尽早进行康复治疗。由于感染患者存在个体差异，具体的介入时间及治疗计划可与临床医生商定。建议采用康复治疗小组的形式进行，小组中包括医生、护士、物理治疗师（PT）、言语治疗师（ST）、作业治疗师（OT）、护工及家属等，协同完成体位改变、良肢位摆放等内容。一般从指导患者行床上坐位训练开始，若床边坐位保持5 min左右病情无变化，可行轮椅坐位，若轮椅坐位可耐受30 min，可至训练室行康复治疗。需要注意的是，患者在急性期易发生病情变化，因此需要注意与临床医师协作进行危险管理，重点关注患者体温、意识状态、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、感染进展、疼痛等情况以及有无合并肺部感染、尿路感染、静脉血栓形成等并发症。
（三）康复难点和重点
急性期患者在早期住院期间可出现肺部感染、尿路感染、癫痫、脑积水等并发症，康复的难点在于预判患者可能存在的风险并采取预防措施积极应对潜在并发症。恢复期患者往往凸显各种功能障碍，主要包括运动障碍、认知障碍、言语障碍、精神行为障碍、情绪障碍、吞咽障碍、听觉障碍、日常生活活动能力下降等，且往往多种功能障碍并存，因此康复的重点在于行药物治疗的同时，利用多模态综合治疗如偏瘫肢体综合训练、作业治疗、物理疗法、言语治疗、吞咽治疗，结合中国传统疗法以达到全面系统康复的目的，需要注意患者情绪、行为等，必要时给予心理行为治疗。少数患者经临床治疗后仍遗留各种功能障碍，因此后遗症期患者康复的难点在于尽可能减轻残疾带来的影响，提高患者的生活与社会适应能力。由于中枢神经系统感染患者年龄分布较广，儿童至成人均有发病，因此行康复治疗时应注意个体特点，照顾个体需求，制订个性化方案。
（四）康复新进展
中枢神经系统感染机制的核心是炎症与氧化应激反应，若上述反应持续存在，则可能导致病情迁延不愈，加重功能障碍，因此早期康复治疗介入的目的是减少上述反应的过量发生。高压氧治疗可提高血氧分压，加大血氧弥散范围，迅速改善脑组织缺氧状态，减少氧化应激反应和炎症反应，使脑细胞代谢改善，从而有利于受损脑细胞的功能恢复。国内已有研究表明，接受高压氧治疗的脑炎患者肢体功能恢复率显著高于纯粹接受药物治疗的患者。此外，有氧运动作为一种简单可行的方法，在认知康复领域发挥的作用已越来越被重视。研究表明，有氧运动可改善空间定位、学习记忆等认知能力。其机制可能与运动后血浆中簇集素提高，发挥抗炎作用，缓解颅内氧化应激反应有关。最常用的有氧运动有广播操、太极拳、步行等，根据体力情况，可选择一项或两项进行，逐渐增加运动量，以不感到疲惫为度。
【康复评定】
根据累及部位，中枢神经系统感染可合并运动功能障碍、听觉功能障碍、吞咽功能障碍等，个体差异较大，因此康复评定的重点应围绕患者主要表现出的功能障碍进行评定，根据评定结果为患者制订急性期、恢复期、后遗症期的个性化方案。一部分患者的认知障碍较隐匿，可影响患者康复的进程和效果；此外，也有部分患者因为癫痫等神经系统后遗症而产生了心理障碍。在中枢神经系统感染患者康复过程中需要创新治疗策略团队。除了核心的物理治疗、作业治疗、言语治疗外，还需要增加提供认知、行为、心理评估、治疗和指导等。
（一）功能障碍评定
1.全身状况
掌握生命体征情况，评估患者的皮肤、营养、大小便及心肺功能情况，熟悉患者的目前用药情况，了解患者是否合并基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、骨质疏松等。
2.意识障碍
患者常合并意识障碍，如昏迷（coma）、植物状态（vegetative state，VS）、微小意识状态（minimally conscious state，MCS）等。在使用相应量表评估之前，须明确患者意识障碍的类型。昏迷是一种无法唤醒的神经行为反应状态，表现为不能执行指令，无意向性活动，不能用言语描述，不能以口形默示。VS是一种觉醒但无行为依据显示知晓自身或环境的状态，表现为：①对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激无持续性、重现性、目的性或随意性的行为反应；②不能理解语言或用语言表达；③保存睡眠-觉醒周期；④充分保存下丘脑和脑干自主功能，从而在医疗及护理支持下可生存；⑤膀胱直肠功能障碍；不同程度保留脑神经和脊髓反射。MCS是一种有最低程度但明确的依据显示知晓自身或环境的状态，以下1项或多项必须清晰可辨且可重复：①遵循简单指令；②姿态或口语示意“是/否”（无论是否准确）；③可理解的语言；④发生与相应的环境刺激密切相关且非反射活动引起的情感行为活动。
临床上常采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），恢复期采用改良后昏迷恢复量表（coma recovery scaled-revised，CRS-R）
GCS通过累计睁眼反应（E，1～4分）、语言表达（V，1～5分）和肢体运动（M，1～6分）三个方面的评分来判断患者的意识状态。≤8分为重度意识障碍，呈昏迷状态；9～12分为中度意识障碍；13～15分为轻度意识障碍。详见本书第二章第九节“脑血管病康复及进展”。
CRS-R可用于区分神经行为功能方面的细微差别，包含23个条目，共23分，涉及听觉（4分）、语言（3分）、视觉（5分）、交流（2分）、运动（6分）和觉醒水平（3分）；包含脑干反射、皮质下和皮质进程相关的分级安排的项目，每个分量表的最低项目代表反射功能，最高项目代表认知功能。CRS-R具有良好的效度、信度和诊断实用性，可用于区分VS和MCS，MCS和脱离MCS，也可用于判断预后和指导康复。详见本书第五章第三节“颅脑损伤康复及进展”。
3.运动障碍
中枢神经系统感染所致的瘫痪、痉挛、共济失调、平衡障碍、关节活动障碍、运动模式异常等运动障碍的评定与脑卒中或脑外伤所致运动障碍评定相似，具体可采用徒手肌力评定法、Fuglmeyer肌力评测法、Ashworth改良痉挛量表、世界神经病联合会国际合作共济失调量表、三级平衡、Berg平衡量表、关节活动度测量、Brunnstrom分期、步态分析法等。详见本书第二章第九节“脑血管病康复及进展”。
4.认知障碍
国外多中心研究通过跟踪、随访感染所致脑炎、脑膜炎或脑膜脑炎的患者发现，在感染后的1年左右，约有22%的患者仍存在认知障碍。而在急性期或恢复期，疾病本身或肢体运动障碍、意识障碍往往被关注，而认知功能缺损往往被忽略，因此早期进行相关筛查评定，有利于及早干预及防止认知障碍进一步加重。
认知是个体的感觉器官对所接收的信息进行加工处理后判断、解决问题的过程。认知包括多个领域，认知障碍即受到各类因素影响，机体大脑将所接收的处理信息转化为内在心理活动与具体行为的功能出现异常。下面将从临床认知障碍筛查、记忆功能、执行功能相关的评定进行详细介绍。
（1）认知障碍的筛查评定。
对于怀疑存在认知障碍的患者，可采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和长谷川痴呆量表（Hasegava dementia scale，HDS）进行总体认知功能的初筛。MMSE共10题，30项检查，包括时间定向、地点定向、语言即刻和延迟记忆、注意力和计算能力、短时记忆、物体命名、复述、阅读理解、语言理解、言语表达和图形描画视空间能力等内容，量表总分30分，具有良好的信度和效度。HDS总计11项问题，其中包括定向力（2题）、记忆功能（4题）、常识（2题）、计算（1题）、物体铭记命名回忆（2题），并根据我国国情对一些题目作了修改，且按文化程度标准化，更符合我国患者实际情况。
（2）记忆功能的评定。
记忆是人脑对信息的储存和提取，是对过去经历的事物的一种反应，可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种，记忆功能是人脑基本的认知功能之一。常使用韦氏记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）进行评估，WMS是应用较广的成套记忆测验，共有10项分测验，可以对长时记忆（经历、定向、数字顺序关系）、短时记忆（再认、图片记忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆和逻辑记忆）和瞬间记忆（背诵数目）进行评定，记忆的总水平用记忆商（memory quotient，MQ）表示，分测验A～C测长时记忆，D～I测短时记忆，J测瞬时记忆。130分以上为很优秀、120～129分为优秀、110～119分为中上、90～109分为中等、80～89分为中下、70～79分为差、69分以下为很差。具体评分内容见表3-6-1。
表3-6-1 韦氏记忆量表
续表
（3）执行功能的评定。
执行功能（executive function，EF）是一种高级认知加工过程，是个体从事独立、有目的、自我负责的行为的能力，分为动机、程序、反应控制和演绎推理4部分。执行功能障碍分为5类，主要包括：心理惰性；抽象思维能力减退；认知评估障碍；处理新信息、应对新情景能力减退；有控制目标导向的行为障碍。
执行功能评定如下。
①范畴测验。主要测试注意、集中、概念形成、抽象推理，精练能力，产生和检验假设的能力；专注于积极利用反馈的能力；从熟悉的事物推广到新的但又类似的状况中去的能力。具体方法为：将155张图片分为7个子测验组，前6组各按一定的规则分类，第7组为前6组的混合，供检查回想之用。测验时将四个按键放在患者面前，让患者在图形出现时按指定的原则按相应的键。例如，在第一组图片中出现中文数字“三”时，应按第三个键；在第二组中出现两个小人图形时应按第二个键；在第三组中依次排列着三角形、圆形、圆形、圆形四个图形时，应按第一个键（因三角与其他不同）等，按正确时立刻给予悦耳的铃声反馈；按错误时则给予不悦耳的铃声反馈。记下按错的数目作为评分标准。
②威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）。WCST被用于抽象思维及思维转换模式的研究。测试者向受试者提供64张印有不同颜色（红、绿、黄、蓝）和不同图形（三角形、星形、十字架、圆圈）的卡片。图形的数量有可能是1～4个，不存在完全相同的两张图片。要求受试者根据一个未知的规则将64张卡片分为4类。当受试者对卡片进行分类时，测试者做出“正确”或“错误”的反馈。当受试者能够连续10次正确地将卡片进行分类后，测试改变规则并且不提醒受试者，测验持续直到受试者再次连续10次正确地将卡片进行分类。测试进行6轮后结束。
③Stroop色词测验。主要反映患者的执行控制功能，尤其是抑制功能，检查以不同颜色书写代表颜色名称的名词时，被试克服字体颜色的影响，对这些名词进行命名的能力。前额叶损伤的患者对用红色写的“绿”回答“红”的反应时间明显长于对用红色写的“红”的反应时间，且错误率明显增加。
④连线测验（trail making test，TMT）。主要反映注意、次序排列、心理灵活性、视觉搜索和运动功能、定势转移、手眼协调能力、空间知觉和注意能力的一项测验。该测验分为A、B两部分，在TMT-A部分，将1～25的数字按照顺序连接起来；在TMT-B部分，按照数字和字母的交替顺序连接。
（4）感知障碍评定。
感知是人脑对于客观事物的个别属性和整体属性的反映，包括感觉（sensation）和知觉（perception）两个方面。感觉障碍和知觉障碍统称为感知障碍。感觉分为一般感觉和特殊感觉。知觉分为简单知觉（视知觉、听知觉、触知觉、嗅知觉、味知觉）和综合知觉（空间和运动知觉、时间知觉）。感觉和知觉障碍的分类见图3-6-1。
图3-6-1 感觉和知觉障碍分类图
①感觉障碍的评定。
感觉障碍的诊断主要依靠患者对感觉刺激进行主观描述，因此须注意患者必须意识清醒。检查前说明目的和检查方法，取得患者合作。先检查健侧，后检查受累侧，两侧对称部位比较，先检查浅感觉再检查深感觉和复合感觉，根据感觉神经的支配和分布的皮区检查，所给的刺激以不规则的方法由远而近。先检查整个部位，如果有感觉障碍，再仔细找出其具体的范围。如有感觉障碍，应注意感觉障碍的类型。
a.浅感觉检查。
轻触觉：受试者闭眼，检查者用棉花等依次轻刷面部、颈部、上肢、躯干和下肢的皮肤，让受试者回答是否有棉签触及时的“轻痒感”及触及的次数。
痛觉：受试者闭眼，测试者用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受试者的皮肤，要求受试者立即说出具体的感受及部位。注意：对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，对痛觉过敏的患者则要从正常的部位向有障碍的部位检查。
温度觉：受试者闭眼，测试者用盛冷水（5～10℃）和热水（40～50℃）的试管交替地、随意地去刺激皮肤，请受试者指出是“冷”还是“热”。注意，试管与皮肤的接触时间为2～3 s，检查部位要对称。
b.深感觉。
位置觉：受试者闭眼，检查者被动活动受试者的关节，让受试者说出所放的位置或用对侧相应肢体模仿。
运动觉：受试者闭眼，测试者将受试者的肢体或关节移到某个范围，请受试者说出肢体运动的方向，如上、下、左、右等。
振动觉：受试者闭眼，测试者将128 Hz的音叉置于受试者身体的骨骼突出部位，如胸骨、肩峰、鹰嘴、尺骨小头、桡骨小头、棘突、髂前上棘、内外踝等，请受试者指出是否震动。检查时应注意身体上下、左右对比。
c.复合感觉。
形体觉：受试者闭眼，测试者将一些常用的不同大小和形状的物体（如橡皮、钢笔、钥匙等）轮流地放入受试者的手中，受试者可以随意触摸，并说出物体的名称。检查时应先测患侧，实体觉缺失时，受试者不能辨别出是何物体。
两点辨别觉：受试者闭眼，测试者将测试器的两个针尖同时接触皮肤，沿测试皮肤两侧纵向或横向测试，从10 mm开始逐步缩小或扩大，接触3～5 s，令受试者立即说出是否有两点；移动针尖进行重复测试，10次中有7次准确的数值即为结果（或3次中有2次）。然后逐渐减小两点的距离，直到受试者只能感觉到一点为止。此时两点间的距离即为两点辨别觉的值。人体不同部位的两点辨别觉不同，指尖最敏感，背部、股、腿处最差，正常时指尖2～4 mm，手掌8～12 mm，前臂和上臂7～8 mm。
定位觉：受试者闭眼，测试者用手去压一处皮肤区域，请受试者说出被压的地方，然后测量和记录与第一次刺激部位的距离。
图形觉：受试者闭眼，检查者用竹签或笔杆在患者皮肤上画一几何图形（圆形、方形、三角形等）或数字，看患者能否辨别，可左右分别测试。
②知觉障碍评定。
知觉障碍（perception deficit）指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍，即各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤时，大脑对感觉刺激的解释和整合发生障碍。结合图3-6-1，下面对各种知觉障碍的评定进行介绍。
躯体构图障碍：躯体构图指本体感觉、触觉、视觉、肌肉运动觉及前庭觉传入信息整合后形成的神经性姿势模型，包含人体各部分之间的相互关系及人体与环境关系的认识。躯体构图障碍包括左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、病感失认。
左右分辨障碍：指不能理解和应用左右的概念，不能辨别自身、他人及环境的左右侧，可以应用Ayres左右辨别检查。
·请伸出你的右手。
·请摸你的左耳朵。
·请用右手拿走铅笔。
·请把铅笔放在我的右手上。
·现在铅笔是在你的右边还是左边？
·请摸你右边的眼睛。
·请伸出你的左脚。
·铅笔在你的右边还是左边？
·请用左手来拿铅笔。
·请将铅笔放在我的左手上。
躯体失认：当病变累及部位为左脑顶叶或颞叶后部时可出现，躯体失认是缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自己的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别身体的结构和各部位的关系。评价方式如下。
a.按指令指出身体部位。
b.模仿指出身体部位。
c.回答有关身体部位和相互关系问题，如下所示。
·一般来说，一个人的牙齿是在嘴的里面还是外面？
·你的腿是在胃的下面吗？
·你的脚和胃，哪一个离鼻子远？
·你的嘴是在眼睛的上方吗？
·你的脖子和肩膀，哪一个离嘴近？
·你的手指是在胳膊肘和手之间吗？
·你的脚后跟和胳膊肘，哪一个离脚尖远？
·你的胳膊和腿，哪一个离头近？
·在你的头顶上有头发还是眼睛？
·你的背是在身体的前面还是后面？
·你的胃是在身体的前面还是后面？
·你的胳膊肘在肩的上方还是下方？
·你的鼻子在脖子的上方还是下方？
画人体图：画图部位分别是头、躯干、右臂、左臂、右腿、左腿、右手、左手、右脚、左脚，画对一部位得1分，共10分。6～9分提示轻度障碍，5分以下为重度障碍。
手指失认：当病变部位位于左侧顶叶角回或缘上回，部分患者在感觉存在的情况下不能识别自己和他人的手指，包括不能命名或指出被触及的手指。当双侧手指失认同时合并左右分辨障碍、失写、失算时称为格斯特曼综合征。其与优势半球角回损伤有关，故又称角回综合征。手指失认的评价包括：①指出相同的手指；②按名称指认手指；③模仿手指动作。
病感失认：指否认、忽视或不知道瘫痪的存在及其程度，表现为对瘫痪漠不关心或完全否认。严重者常伴有偏身感觉缺失、左侧空间忽略及智力和记忆的损害。当疾病开始恢复时，病感失认会逐渐好转。
失认症：不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类症状。这是由于感觉皮质整合功能发生了障碍所致，是大脑皮质功能障碍感觉信息向概念化水平的传输和整合过程受到破坏的结果，失认症包括视觉失认、触觉失认、听觉失认、单侧空间忽略。
视觉失认：当患者大脑左右半球颞-顶-枕联合皮质区受损时，在没有语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、形和名称，即不能识别视觉刺激的意义。视觉失认包括物体失认、面容失认、同时失认、颜色失认等。
·物体失认的评价：①物品命名或辨认，让受试者对日常用品的实物或照片命名。②物品特征描述和模仿应用，对物品的特征进行描述（形状、轮廓、表面特征、颜色及用途等）。③复制图形，复制并命名常见物品的线条图形。④提示性视觉分辨，根据检查描述的特征，要求患者指出物品。⑤触摸命名。
·面容失认的评价：①面部特征描述。②面部识别和命名，如对其亲人、朋友或熟悉的公众人物的照片进行辨认和命名。③面部匹配。④利用其他感觉特征识别，如声音、步态、服装等。
·同时失认的评价：①视野检查，排除视野缺损。②数点测验，要求受试者对一张整版印有印刷符号如小圆点的作业纸数点，观察受试者是否仅注意排列在中央的部分或其他某一部分。③描述或复制图画，要求受试者描述或复制一幅通俗的情景画。
·颜色失认的评价：①颜色命名；②颜色分类；③颜色辨别；④非颜色视觉检查（颜色知识）；⑤给轮廓图填充涂色。
触觉失认：当病变累及顶叶时，患者触觉、温度觉、本体感觉及注意力均正常，却不能通过触摸识别原已熟悉的物品而说出物品的名称，也不能说明和演示物品的功能、用途等。触觉失认的评价包括：①通过感觉检查排除感觉障碍。②辨质觉辨认测验。受试者闭眼触摸粗砂纸、细砂纸、布料、绸缎等。③形态觉辨认测验。受试者闭眼触摸一块塑料几何图形进行辨认，然后睁眼从中寻找出与刚才触摸的相同的图形。④实体觉辨认测验。在桌上放球、铅笔、硬币、曲别针、纽扣、积木、剪刀等，先让受试者闭眼用手触摸其中一件，然后放回桌面，再让受试者睁开眼睛，从中挑出刚才触摸过的物品。⑤语义相关性检查。用手触摸三种物品（如短小的铅笔、橡皮、牙签），从中选出两个语义相关的物品（铅笔和橡皮），左右手分别测试。⑥视觉识别测验。要求受试者看物品图片后对其命名。
听觉失认：没有听力下降或丧失，能判断声音的存在，但不能识别和肯定原本熟悉的声音的意义。听觉失认可分为言语听觉失认和非言语听觉失认。非言语听觉失认是指患者不能将一种物体和它所发出的声音联系在一起，表现为不能分辨各种声音的性质。狭义的听觉失认即指非言语听觉失认。言语听觉失认是指纯词聋，患者仅听理解被破坏，其他语言功能（如阅读理解、书写和自发语）均正常。
单侧空间忽略：当病变部位及右侧顶叶、丘脑时，受损对侧肢体感知觉缺失，不能注意到对侧视觉、听觉、触觉或嗅觉的刺激，伴空间定位等行为能力的异常。常用评定方法如下。
·二等分试验：在一张纸的中央画一条20 cm长的水平直线，让受试者目测找出中点，测量左右两侧的线段长度，计算偏离百分数。计算公式如下。
偏离百分数=（测出左侧半-实际左侧半）/实际左侧半×100%
·Albert划线检查：40条2.5 cm长的短线在不同方向有规律地分布在一张16开白纸的左、中、右，让受试者将整页纸的线条全部画掉。
·高声朗读测验：高声朗读一段文章，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节，阅读复合字或数字时，随着字数增多可以观察到同样类型的异常。
失用症：患者不存在瘫痪和深感觉障碍，却出现肢体的运用障碍，患者神志清楚，对被要求完成的动作能充分地理解，却不能执行，不能完成他原先能完成的、有目的性的技巧动作。
运动性失用：患者无肌肉瘫痪、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍，却不能按要求进行有目的的运动。可以通过以下测试验证。
①手指或足尖敲击试验：令受试者用一只手的手指快速连续敲击桌面，或用一只脚的脚尖快速连续敲击地面。
②手指模仿试验：测试者用手演示日常生活常用的动作，如拧瓶盖、洗手等，要求受试者模仿。
③手指轮替试验：受试者快速地进行前臂的旋前、旋后动作。
④手指屈曲试验：受试者快速进行示指屈曲动作。
⑤集团屈伸速度测试：受试者快速进行手指的屈曲和伸展抓握运动。
意念运动性失用：指患者不能执行运动口令，也不能按口令徒手表演使用某一工具的活动，但如果交给患者某一常用工具，则可自动做出使用该工具的动作。意念运动性失用的评定可通过执行动作口令能力进行测试。令受试者表演使用某种工具的动作，或测试者做出使用某种工具的动作，要求受试者模仿。
意念性失用：动作意念或概念的形成障碍，表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能把各分解动作按照一定顺序排列成为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项复杂活动的实施步骤。患者既不能执行指令也不能自发完成动作。评价方法：准备系列日常生活常用物品，要求受试者完成系列的日常生活活动。意念性失用的患者由于对完成某种事情的目的性和规划性缺乏正确的认识和理解，而不能正确完成系列活动过程，但可以按指令完成每一个分解动作。
结构性失用：当左侧大脑或右侧大脑半球的顶叶后部损伤时，患者不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。结构性失用的评定包括以下几点。
①复制几何图形：要求受试者复制二维的平面几何图形。
②复制图画：要求受试者按照给出的图画进行模仿绘画。
③功能活动：令受试者进行实物组装及部分日常生活活动，观察其功能活动是否受到影响。
④拼图：出示拼图图案。
穿衣失用：当病变部位累及非优势半球顶叶或枕叶时，患者日常的自主性穿衣动作能力丧失。由于对衣服的上下、表里、左右等和自己身体的关系发生混乱，所以不能将衣服穿在身上。穿衣失用是视空间关系障碍，因而穿衣失用可以是结构性失用、躯体构图障碍或单侧忽略的结果。穿衣失用评定可通过穿衣的过程，观察受试者是否能够分清衣服上下、里外的关系，是否与身体的相应部位对应。首先让受试者给自己穿衣、系扣、系鞋带，如对衣服的正反、左右不分，手穿不进袖子，系扣、系带困难者为穿衣失用，不能在合理时间内完成上述指令者也为穿衣失用。
视觉辨别功能障碍：视觉辨别功能障碍指观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的空间位置关系和距离的障碍，包含图形背景分辨困难、空间定位障碍、空间关系障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍等多种症状。
图形背景分辨困难，评定如下。
①图片测试法：向受试者出示三种物品重叠到一起的图片，要求在一分钟之内说出所见物品的名称。
②功能检测法：在卧室的床上铺上白色床单，要求受试者挑选出床上摆放的白色浴巾或毛巾；或要求受试者从没有分类的柜橱中找出勺子，不能完成者为有图形背景分辨障碍。
空间定位障碍：空间定位障碍的评定如下。
①图片测试法：将一张画有正方形的纸放在受试者面前，令其在正方形纸的上方或下方画圆圈。(https://www.daowen.com)
②功能检测法：将生活中常用的物品摆放在受试者面前，要求受试者按照指令完成相应的动作，不能完成指令者为存在空间定位障碍。
空间关系障碍：空间关系障碍的评定如下。
①点式图连接测试：将一张画有左右相同的点式图纸出示给受试者，左边通过各点的连接形成一个图案，要求受试者按照左侧图的形状，将右侧的点连接成与左侧一样的图案。
②十字标测试：在示范卡片的不同位置画上十字标，要求受试者按照示范卡的样子，将十字标准确无误地画在另一个卡片上，如果受试者不理解指令，检查者给予示范。
③ADL测试：让受试者根据检查者的指令进行穿衣、梳洗、转移、进食等日常生活活动，观察其使用物品、摆放物品、处理物品之间位置关系的能力。
④结构性运用测试：准备好盘子、碗、筷子、汤匙等餐具，令受试者将餐具摆放在餐桌的合适位置上，观察其是否能够合理摆放；也可以准备画笔、纸、绘有表盘的简笔画，令受试者按简笔画进行模仿绘图，观察其绘画中时针与分针的位置关系。
地形定向障碍：给受试者一张其居住城市的地图，令其指出其所在的位置，并按地图所指到达指定地点，观察其是否能准确到达目的地。不能根据地图确定目的地的线路，也不能描述或画出过去熟悉环境的线路图者，为存在地形定向障碍。
物体恒常性识别障碍：将图片（画有相似的字或物体）和生活中常见的物品毫无规律地混放在一起，每一个物品从不同的角度呈现给受试者，让其辨认，不能正确识别相似物品者为存在物体恒常性识别障碍。
距离与深度辨认障碍：将一物体抛向空中，让受试者接取（正常时可以接到）。或将物品摆放在桌子上，让受试者抓取（正常时可以准确抓取到）。
5.言语语言障碍
言语功能评定包括失语症评定、构音障碍评定。目前常用的失语症筛查量表有Token测验，测验使用20个标志物，让患者指出或挑出相应的标志物，测验由逐渐加长和难度逐渐增加的指令组成。波士顿诊断性失语症检查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）由27个测验组成，分为对话和自发言语、听理解、口语表达、书面语言理解和书写5个项目，但所需检查时间较长。西方失语成套测验（western aphasia battery，WAB）克服了BDAE冗长的特点，可为失语症分类。除了检查失语症外，还包含对运用、视空间功能、非言语性智能、结构能力、计算能力等方面的检查。构音障碍的评定方法主要是Frenchay构音障碍评定法，该评定量表分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语8大项和28个细项，每项按严重程度分为a～e五个等级，a为正常，e为严重障碍。a等级27～28个为正常，18～26个为轻度障碍，14～17个为中度障碍，7～13个为重度障碍，0～6个为极重度障碍。
6.听觉障碍
可采用行为观察法、条件反应测听、视觉加强听力测验、听力计检查法。
7.吞咽障碍
吞咽评估可分为床旁评估和仪器评估，床旁评估通过洼田饮水试验、容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallow test，V-VST）发现结构和功能损害，明确吞咽困难的原因，判断是否可以经口进食。经评估筛选发现有可疑吞咽障碍患者可行吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）、纤维喉镜吞咽功能检查（fibreoptic endoscopic exploration of swallowing，FEES）、超声检查（ultrasonography，US）、高分辨率食管测压（high-resolution manometry，HRM）和表面肌电信号（surface electromyography，SEMG）来评定。所有采取非经口进食或采用改良食物的患者要进行定期再评定。常见的吞咽障碍评估流程可见下图3-6-2。急性期患者应在发病后1周及1个月时分别进行再评定，每2～3个月进行1次评估，1年后每6个月进行1次评定。
图3-6-2 吞咽障碍的评估流程
V-VST，容积-黏度吞咽测试；VFSS，吞咽造影检查；FEES，纤维喉镜吞咽功能检查；HRM，高分辨率食管测压；US，超声检查；SEMG，表面肌电信号。
8.排尿功能障碍
排尿功能障碍使患者在各种环境下处于窘迫状态，导致治疗过程中断，增加康复难度，因此须通过评估明确排尿障碍的原因。排尿日记通过让患者记录24 h的排尿次数、出现失禁的次数、时间及量、伴随症状（如尿急、尿痛）和程度、饮水量、饮食结构、尿垫使用情况等，了解排尿功能障碍的类型和严重程度。通过此法可评估在他们所习惯的环境中下尿路功能的严重程度。
此外可通过尿垫称重量化漏尿诱发试验的尿量，评估尿失禁程度。①短时测试：历时1h，尿垫重量大于1g为阳性；②长时测试：历时24 h，尿垫重量大于4g为阳性。
尿流动力学检查是借助流体动力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，可为排尿功能障碍性疾病的诊断、治疗方法的选择及疗效评定提供客观依据。常用的尿流动力学检查主要包括尿流率测定、膀胱压力容积测定、尿道压力分布测定、肌电图测定、联合测定及动态放射学观察等。
9.精神障碍
可行人格测验、神经心理测验等。人格测验主要有明尼苏达多项人格测验、罗夏墨迹测验、画人测验等。神经心理测验常用H-R神经心理成套测验。
10.心理障碍
中枢神经系统感染患者中，部分患者会遗留癫痫、瘫痪等后遗症，此类患者常伴心理问题，如抑郁、焦虑、逆反等负面情绪，自卑、孤僻、社会交往障碍，适应力差；学习障碍、对治疗缺乏信心、依从性差等，常采用汉密尔顿焦虑和汉密尔顿抑郁量表、自评焦虑量表、自评抑郁量表等，具体评定方式参考脑血管病康复相关章节。
（二）日常生活能力评定
日常生活活动（activity of daily living，ADL）是指人在独立生活中反复进行的、必要的基本活动，主要包括床上活动、穿衣、起坐、个人卫生、进食、步行、如厕、大小便控制、转移和使用轮椅等。ADL评定有助于为提高患者的日常生活自理能力而制订训练计划，也可用作评定阶段性训练效果，以期帮助患者回归日常生活。目前世界上公认的最为常用的评估ADL能力的量表为Barthel指数评定量表（Barthel index）和改良的Barthel指数评定量表（modified Barther index，MBI），它们是目前应用最广泛的评估方法，但仅有运动方面的内容，缺乏认知等方面的内容。功能独立测量（functional independence measure，FIM）不仅能评定运动功能，还涉及语言、认知和社会功能，评定内容共18项，包括运动功能13项，语言功能2项，认知功能2项，社会功能1项，每项满分为7分，总分最低分为18分，最高分为126分。
（三）参与能力评定
生活质量（quality of life，QOL）评定常用的量表有WHO生活质量测定量表（WHO-QOL100）、健康状况调查问卷、健康生存质量表（quanlity of well-being scale，QWB）、疾病影响程度表（sickness impact profile，SIP）、生活满意度量表（satisfaction with life scale，SWLS）。
【康复治疗】
（一）临床处理原则
中枢神经系统感染的诊治流程可参考图3-6-3。
图3-6-3 中枢神经系统感染的诊治流程图
（二）康复治疗指征
1.适应证
脑实质受累引起的各种功能障碍，包括肢体运动、认知、行为、言语、吞咽、感知觉、排尿排便、精神及情绪等方面的功能障碍以及继发性功能障碍都是康复治疗的适应证。
2.禁忌证
意识障碍加重、生命体征不稳定、神经系统症状体征发生进展、感染进行性加重、弥漫性脑肿胀、高热、癫痫发作等。
3.目的
通过康复治疗使脑实质受累引起的功能障碍能够最大程度地降低，残余的功能能够最大程度地提高及代偿，尽可能地防止继发性功能障碍的发生。
（三）康复治疗原则与方法
1.早期介入
在患者生命体征稳定、感染控制、神经系统体征不再发生进展的2～3 d后开始，需要患者具备一些交流能力以及对疼痛刺激有反应，并不要求患者完全清醒或可以正常交流。
2.避免加重病情
急性期康复应以不影响临床治疗为前提，病情有进展时，须与临床医生沟通协作，做好危险管理。
3.避免并发症
预防和处理各种并发症，注意防止各种不动或制动所引起的废用综合征。
4.全面系统康复
脑实质受累的患者引起的功能障碍多样，因此康复治疗必须从整体考虑。要将物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、中医传统疗法、矫形器治疗等综合应用，实现全面系统的康复治疗措施，并以多学科协作，康复团队与家属共同参与，以保证患者功能最大程度地恢复，提高日常生活能力和生活质量，争取回归社会。
5.循序渐进
在进行康复治疗的过程中要注意：难度由简单到困难，时间由短到长，使患者耐受性逐渐增加，同时注意保持和增强患者对治疗的信心，以期获得最大的配合度。
6.个体化治疗
中枢神经系统感染的患者年龄分布跨度大，儿童至成年均有发病，针对同样的功能障碍，个体对康复治疗的疗效、耐受程度也各不相同，康复治疗须考虑到个体康复的需求，如个体对时长及强度的不同需求，以符合个体特点。
（四）急性期康复治疗
（1）合理的仰卧位及侧卧位。头的位置不宜过低，睡眠时上身略高于下半身，以利于颅内静脉回流。肢体置于功能位或良肢位，注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。
（2）解除压迫、定时翻身、合理使用减压装置、保持皮肤干燥清洁以防止压疮。
（3）定时变换体位，保持良好肢位，被动及主动关节活动以防止关节挛缩畸形与深静脉血栓，可用弹力绷带或气压袋，也可按摩协助静脉回流。避免腕关节过度掌屈，影响手部静脉回流造成水肿。从卧位到坐位过程中保护肩及腕关节，坐位时腕关节置于胸前的搁板上。避免长时间患侧上肢侧方支撑及被动关节活动中手指的过度伸展。保护好肩关节，防止半脱位。
（4）改善患者营养状况，部分病重患者慢性消耗大，可采用肠内营养或肠外营养路径，注意水电解质平衡、出入量平衡和正氮平衡。最好的营养状态是维持理想体重、适当的减肥和理想的前白蛋白水平。注意高钙饮食、补钙药物、日光照射等以防骨质疏松。患者意识好转时须及早进行吞咽障碍筛查，明确有无经口进食的风险，保持口腔清洁，注意避免口腔残留误吸引起肺部感染。
（5）坐起或站、起立床练习。给予交感神经刺激，改善血容量及增强血管收缩。做深呼吸运动，促进反射性血管收缩效果，但有高颅压者禁忌。对健侧肢体、躯干、头部做阻力运动，增加心搏出量、刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。按摩四肢，冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带，促使血液回流量增加。
（6）重症患者易出现泌尿系感染、坠积性肺炎、癫痫、脑积水等，须采取预防措施并积极处理，如做好排痰训练及呼吸训练、大小便排泄管理、营养支持及其他处理。出现并发症时更应积极应对，治疗得当。
（7）做好危险管理，重视心肺功能，防范继发肺栓塞、跌倒伤害、坠床伤害等。注意稳定情绪，避免精神行为障碍致负面影响。练习过程中要适当休息，避免过度疲劳。过快、用力过大和时间过长的训练是有害的，对年老体弱患者及年幼患者更要注意。训练期间若安静时心率超过100次/min，血压收缩压超过180 mmHg，有心绞痛发作或严重心律失常时，应暂停训练。体温高于正常及有呼吸困难时可与临床医师协商决定康复治疗内容。
（8）综合促醒治疗
高压氧治疗：高压氧治疗可增加血氧含量，提高血氧张力，血氧弥散量及有效弥散距离大幅度增加，能有效地消除脑水肿，控制脑缺氧、脑水肿恶性循环的发展。对意识障碍有一定的疗效。高压氧治疗可降低重型脑炎脑膜炎的死亡率，减少致残率和提高生存者生活质量。
多种感觉刺激技术：触觉刺激（冷热、软硬、粗糙光滑等感觉刺激）、听觉刺激（用熟悉的声音、音乐、动物叫声刺激）、视觉刺激（用熟悉的物体或不断变幻的彩光刺激）、味觉与嗅觉刺激（用香料食物刺激嗅觉，酸甜苦咸的食物刺激味觉）、生活护理刺激（给患者梳头、洗脸、擦脸、擦汗等）、直流电刺激（脊柱通电疗法和额枕通电疗法）、电兴奋刺激（刺激穴位、神经兴奋点或头皮脑功能定位区），针刺刺激如百会、涌泉、内关、人中、三阴交、十二井、合谷、太冲等穴位可促进意识恢复。有抽搐发作的患者使用感觉刺激技术时应谨慎。
（五）恢复期的康复治疗
1.运动障碍的康复治疗
（1）瘫痪。康复治疗的原则主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式，其次是加强软弱肌肉力量训练，具体可参照脑和脊髓病变康复相关章节。治疗技术上可以应用Bobath治疗技术、Rood治疗技术、Brunnstrom治疗技术、运动再学习治疗技术及PNF治疗技术等，也可以应用强制运动疗法、运动想象治疗、减重步行训练、机器人训练、辅具及矫形器治疗等。
运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行：翻身→坐起→坐位（坐位平衡）→双膝立位平衡→单膝跪位平衡→站起→立位（站立平衡）→步行。大多数患者可跨越跪位和跪行的阶段，由坐位直接练习站起至立位。但对躯干肌、臀肌力量太差的患者仍需训练跪立位和跪行。具体应根据患者病情决定从哪个水平开始训练。
（2）共济失调。可通过增强近端稳定性和改善平衡调节来改善患者的运动姿势基础；训练时注意改善主动肌、协同肌、拮抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅；在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动；改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定；训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。具体的治疗可采取Frenkel体操、Keim体操等。
（3）物理因子治疗。病情稳定即可开始，针对瘫痪肢体使用功能性电刺激疗法、肌电生物反馈和局部气压治疗等，是肌肉被动引发收缩与放松，此外还有痉挛肌电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法、吞咽肌电刺激疗法、温热水浴疗法等。
（4）作业治疗。通过基础作业活动，可以促进躯干及肢体的运动能力。针对患者的功能状况选择合适的功能活动内容，如穿脱衣服、系鞋带、书写、画图等。
2.认知障碍的康复治疗
中枢神经系统感染的患者在急性期和恢复期可出现认知障碍，此外，对于合并有癫痫并发症的患者，抗癫痫药物可引起较为广泛的认知损害，尤其在记忆力、注意力及精神运动能力方面，在恢复期介入认知障碍康复可帮助患者早日增加日常生活适应能力，有助于其他功能障碍的全面康复。
（1）注意障碍康复治疗。注意力康复是认知障碍康复的中心问题，是指专注于某一特定刺激的能力。注意力障碍者不能整合所获得的信息。训练方法有信息处理训练、以技术为基础的训练、分类训练、电脑辅助法、综合性训练，即在日常生活活动中应用的训练方法，要处理或代偿的策略取决于脑损伤患者在日常生活中所面对的特殊挑战。
（2）记忆力康复治疗。记忆包括信息登录/编码、证实/储存、回忆/调集。患者可因记忆力下降而发生遗忘，导致学习能力下降。对于以记忆障碍为主的患者，康复治疗的总体目标应当是逐渐增加或延长刺激与回忆的间隔时间，最终使患者在相对较长时间后仍能够记住应当进行的特定作业或活动，提高日常生活活动能力的独立程度，改善或补偿记忆障碍的方法大体分为内在记忆辅助和外辅助代偿。
内在记忆辅助指通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，以改善或补偿记忆障碍的一些对策。内部辅助包括复述、助记术、PQRST练习法等。
外在记忆辅助是利用身体外在辅助物品或提示来帮助记忆障碍者的方法，外辅助是一类代偿技术，通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度，适用于年轻、记忆问题不太严重并且其他认知障碍较少的患者。常用的辅助工具可分为：储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、标志性张贴。
（3）执行功能障碍康复治疗。执行功能分为三部分，即开始、终止和自动调节。各个环节均可能出现障碍，康复治疗策略针对每一个环节单独设计治疗方案。主要包括：①重复训练以改进行为（如练习达到最好）；②给患者提供从基本到复杂的有等级的任务，让患者逐渐进步；③充分利用仍保存的技能或功能；④改变患者的生活环境、社会或工作角色及个人的资源；⑤使每天的活动尽可能变为常规的（如每天定点吃饭，定点干同一件事情）；⑥指导患者调整自己的节奏，以保证有充足的额外的时间以避免感觉匆忙；⑦康复训练不要超过患者能够承受的限度。治疗慢性的开始缺陷包括环境改变、行为改变和药物治疗，此外，可借助计算机辅助设备、开放性作业训练和执行功能的自我管理从而改善执行障碍。
（4）解决问题能力障碍康复治疗。患者往往难以处理日常活动，如购物、备餐等，社交能力、组织能力和判断力均下降。训练内容包括指出报纸中的消息、排列数字、将物品分类等。
3.知觉障碍的康复治疗
（1）单侧忽略。可采用视扫描训练、忽略侧肢体的作业活动训练、加强忽略侧肢体的感觉输入训练、阅读训练、环境策略等。
（2）各种失用症康复。
运动性失用：练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少提示并加入复杂动作，活动前可先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激。
意念运动性失用：在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成并随动作的改善逐渐减少辅助量。
意念性失用：把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作。也可以让患者大声说出活动步骤，逐渐变为低声重复，直至默念，若不能通过描述活动顺序来促进运动改善时，应回避口头提示而采用视觉或触觉提示。
结构性失用：让患者先按照治疗师的步骤模仿进行如做饭、摆餐具、裁剪衣服等活动，开始练习时可一步一步给予暗示、提醒，并逐渐增加难度。可进行基本技能训练和实用功能活动训练。
穿衣失用：在穿衣过程中给予患者语言和视觉提示，如某个步骤出现停顿或困难可重新给予提示，也可以交给患者一套固定的穿衣方法，反复练习掌握要领。教会患者根据商标或做标记区分衣服的不同部位。
（3）各种失认症康复。
物品失认：患者可进行与物品相关的各种匹配强化训练，如图形-汉字匹配、图形的相似匹配、声-图匹配、图形指认等。
视觉失认：患者虽然不能通过眼睛认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径如触觉、嗅觉、听觉等对那些“视而不认”的物品、人物进行识别。
面容失认：患者学习和掌握通过固定衣服的颜色或发型来认识生活在自己身边的熟人，用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲人的照片。
颜色失认：用各种颜色的图片和拼版，先让患者进行辨认、学习。然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，反复训练。
4.言语语言障碍的康复治疗
中枢神经系统感染患者在恢复期往往在听、说、读、写等口语和书写语言上有多方面受损，应进行综合训练，但治疗的重点和目标应放在口语的康复训练上，首先从提高患者的听理解力开始。随着患者听理解力的改善，再将重点转移到口语训练上来。一些患者在有失语症的同时可能伴有构音障碍，要注意构音器官和发音清晰度的治疗。对于改善构音来说，可行舌、唇运动训练、先训练发元音，然后发辅音。辅音从双唇音开始，如b、p、m、f等，能发音后将辅音与元音相结合，发音节“ba、pa、ma、fa”，熟练后用元音加辅音再加元音，最后到单词和句子的训练，训练时可利用节拍器控制速度，以便纠正不准确的发音，由慢开始，逐渐变快。用“推撑”疗法、引导气流法可加强软腭肌肉的强度，从而克服鼻音；对音调单一的患者，可通过训练发音由低到高，乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。此外还要注意训练患者强有力的呼吸并延长呼气的时间，这样可增加患者对音量的控制和调节能力。
5.吞咽障碍的康复治疗
吞咽障碍的治疗性训练主要包括行为治疗、导管球囊扩张术和呼吸训练技术。
（1）吞咽障碍的行为治疗包括以下训练。
①口腔感觉训练：常用的训练方法有感觉促进综合训练、温度刺激训练、嗅觉刺激、味觉刺激、气脉冲感觉刺激等；上运动神经元损伤的口腔期牙关紧闭或张口困难、吞咽启动延迟的患者可使用K点刺激法。K点位于磨牙后三角的高度，在腭舌弓和翼突下颌帆的凹陷处，通常按压K点之后敏感者可以反射性地张口；对于吞咽启动延迟而又无张口困难的患者，按压K点继而可见吞咽动作产生。深层咽肌神经刺激疗法是利用一系列的冰冻柠檬棒刺激咽喉的反射功能，着重强调三个反射区，即舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌，达到强化口腔肌肉功能与咽喉反射，改善吞咽功能的目的。利用改良振动棒感觉训练可为口腔提供口腔振动感觉刺激，通过振动刺激深感觉的传入反射性强化运动传出，改善口腔颜面运动功能。
②口腔运动训练：如口颜面操、舌压抗阻反馈练习、舌肌主被动康复训练等。Masako训练法又称舌制动吞咽法，适合咽腔压力不足、咽后壁向前运动较弱的患者。可增加舌根的力量；延长舌根与咽喉壁的接触时间；促进咽后壁肌群代偿性向前运动。Shaker训练法即头抬升训练，也称等长/等张吞咽训练法。其有助于增强食管上括约肌（UES）开放的肌肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，增加UES的开放；增加UES开放的前后径；减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES口时阻力减小，改善吞咽后食物残留和误吸；注意：颈椎病、颈部运动受限（如一些头/颈部癌症的患者）、有认知功能障碍以及配合能力差的患者应慎用。
③气管保护手法训练：是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护气管的操作训练方法。气管保护手法主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞咽通道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松手法等。上述各种方法旨在帮助自主控制某方面的吞咽机制，但侧重点不同，适应证及原理见表3-6-2。
表3-6-2 气管保护方法适应证及作用
④生物反馈训练：在尝试吞咽的过程中，使用表面肌电生物反馈可帮患者维持并提高吞咽能力。与此同时，患者通过渐进的吞咽来获得即刻语音反馈。在进行一系列食团吞咽和气道保护训练的同时，使用生物反馈可以明显提高吞咽训练的疗效。
⑤代偿性吞咽治疗：可提高咽喉结构运动功能。常用的方法包括口咽活动度训练、行为学方法等。口咽活动度训练包括：改善口面肌群运动，目的是增强口轮匝肌、颊肌、咬肌等口面肌功能及运动协调性，加强闭口能力，减少流涎，增强口腔对食团的控制；增强舌运动，目的是增强聚合食团能力，食团控制，防止食团过早通过口腔，引起吞咽前误吸；增强吞咽反射，目的是防止吞咽反射减弱/消失/延迟造成的吞咽前吸入；声带内收训练，目的是增强声带闭锁肌功能。达到屏息时声带闭合；增强喉上抬能力，目的是保证喉入口闭合，增大咽部空间，增强使食管上括约肌开放的被动牵引力；咽收缩训练，目的是改善咽闭合功能，增强清咽能力。行为学方法是通过体位、头位调整，不改变患者吞咽生理的情况下，改变食物通过的路径，来改善患者的吞咽障碍的方法。使用这些方法需要患者具有遵从复杂指令的能力和加强的肌肉运动。对于理解力差或易于疲劳的患者不适宜。具体采用何种方法，应在进行VFSS全面评价后再选择适宜的方法。
（2）导管球囊扩张术。采用机械牵拉的方法，使得环咽肌张力、收缩性和（或）弹性正常化，促进食管上括约肌生理性开放，解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难，称之为扩张技术。常用的治疗方法包括在内镜或无内镜引导下，用探条、导丝引导的聚乙烯扩张器、充气气囊或充水球囊、水银扩张管对环咽肌进行扩张。其中充气气囊或充水球囊扩张治疗方法操作简单，安全实用。
（3）呼吸训练技术。呼吸训练是通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动，改善通气功能及协调功能的方法。其训练目的是建立正确的口、鼻呼吸模式，改善呼吸功能。尽可能恢复有效的腹式呼吸，增强咳嗽运动，清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道通畅和卫生。增加咳嗽技巧的有效性。建立正常的呼吸与吞咽协调模式及预防并发症。采用呼吸放松训练和口鼻呼吸分离训练方法改善呼吸方式异常；生理腹式呼吸训练、缩唇呼吸、快速用力呼气法、缓慢平稳呼气法、诱发呼吸训练法、咳嗽训练改善呼吸支持不足；吞咽气管保护机制训练，适用于吞咽时吸气或呼气不协调的患者；利用生理呼吸控制，来协调吞咽时的呼吸暂停。
6.排尿障碍的康复治疗
除了药物治疗外，清洁间歇导尿是最为常用的一种能有效预防感染、防止肾积水等并发症的方法。其次须注意排尿意识及排尿手法的训练。
（1）排尿意识训练：每次导尿时嘱患者做正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。
（2）排尿手法训练：可通过牵拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门、轻叩耻骨上区或骶尾部等，引发急迫性膀胱、反射性膀胱逼尿肌收缩，诱发排尿。
7.精神心理康复治疗
脑炎及脑膜炎患者除具有一般患者的心理变化外，还有因脑部受损的部位、范围和程度不同，或者是由于长期的疾病、用药及功能障碍引起的社会偏见等原因，易于出现精神心理问题，表现为忧愁、悲观、失望、焦虑、淡漠、迟钝、兴致索然、失眠、企图自杀等。另外，由于患者大脑皮质功能紊乱，使高级神经系统对情感释放失控，使患者情绪极不稳定，只要有轻微的刺激常会引起激动、发脾气或伤感、哭泣或呆笑，对其生活质量造成很大负面影响，甚至导致自杀。精神心理问题是由疾病、环境和社会因素多方面导致的，因此需要及早针对疾病、心理问题、社会生活因素进行综合干预。
（1）排除诱因。如电解质紊乱、营养不良、癫痫、睡眠障碍、感染加重、低血糖、药物（如镇静药、抗高血压药物等）均可引起躁动。注意分析，给予排除。
（2）注重环境管理：保持病房安静，如果可能，去掉有可能引起伤害刺激的导管、引流管，限制不必要的声音，限制探视者数量等。避免患者自伤或伤害他人，允许患者情感宣泄。尽可能固定专人护理及治疗。在减少破坏性行为方面，保持一致性。如同一环境里治疗，对行为给予一致反应，每天同时间、同地点给予相同的治疗。
（3）心理干预及康复：不要刻意隐瞒病情，帮助他们正确认识疾病，须采用相应药物和心理治疗。心理治疗可采用精神上的安慰、支持、劝解、保证、疏导和环境调整等，并对患者进行启发、诱导和引导式教育，帮助他们认识疾病。常用的方法有认知疗法、个别心理治疗、暗示治疗、行为治疗与生物反馈等。
（4）行为干预：听音乐、弹琴、绘画、书法、做手工、心理咨询、利用聚会的形式交流等可一定程度上稳定患者的情绪，保持健康的生活方式。不必过度限制外出活动，会加重自我封闭和焦虑抑郁等心理障碍的发生，从而影响生活质量；适当的、有陪护的户外集体活动有利于改善注意力、调节情绪。
（六）后遗症期的康复治疗
此期患者不同程度地留有各种后遗症，如痉挛、挛缩畸形、共济失调、姿势异常等。康复治疗的目的是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的日常生活自理。同时进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。可以在家庭、社区继续进行维持性康复训练。使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、矫形器等），以补偿患肢的功能。进行日常生活能力的训练，如做饭、洗碗、洗衣、整理卫生、购物、自我安全管理（金钱、危险品等）、公共交通工具的利用、公共设施的利用等。社会参与能力的培养，如处理人际关系、交流沟通能力等。对家属进行指导，提供福利政策、房屋改造等方面的指导和建议。改造家庭环境及可能的社区环境以适应患者完成日常生活活动的需要，如门槛和台阶改坡道，蹲式便器改坐式便器，厕所及浴室加扶手等。对于癫痫患者，须注意对其不适合的工作给予更改建议，如飞行、商业潜水、高空作业、驾驶等，针对患者的思想顾虑及时疏导。
【康复结局】
1.中枢神经系统感染患者预后估计
中枢神经系统感染多数预后良好，但少数仍遗留有后遗症及死亡风险。
由病毒引起的中枢神经系统感染一般都有自限性，除单纯疱疹病毒性脑炎、流行性乙型脑炎等之外多无并发症。单纯疱疹病毒性脑炎起病凶险，进展快，死亡率较高，存活患者中多数可出现神经、精神系统后遗症，如认知下降、性格行为改变、言语障碍等；流行性乙型脑炎可致脑实质广泛病变而常常遗留有后遗症。EV71感染引起的重症手足口病所导致的脑干脑炎多数预后不良，患者需要长期呼吸机辅助呼吸，休克和肺水肿的风险较高，一旦发生，死亡率可达90%。
由于疫苗接种的实施，由细菌引起的中枢神经系统感染在发达国家的死亡率已低于10%，但在发展中国家仍有较高的死亡率和后遗症发生率。其中，由肺炎链球菌引起的死亡率最高，可达19%～37%。年轻患者常常死于神经系统并发症，而老年患者主要死于全身并发症。存活下来的患者中，有50%的患者遗留有长期的神经系统后遗症，包括认知障碍、耳聋、癫痫等。
由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染与治疗介入的时间及方案、结核分枝杆菌的耐药性、发病年龄有关。如早期合理治疗，则可完全治愈；若患者年龄太小，早期未及时诊断治疗，或病变太严重，则仍有15%～36%的病死率，且可遗留多种功能障碍，儿童可出现智力低下。
由真菌如新型隐球菌引起的脑膜炎由于早期难以被诊断且病情迁延，缺乏有效治疗，多数患者预后不良，极个别可自愈。
2.中枢神经系统感染患者康复过程
病毒性脑炎大多具有自限性，病程一般不超过3周。随着特异性抗HSV药物的应用，单纯疱疹病毒性脑炎的死亡率下降，但存活的患者中约2/3存在功能障碍，少数成为植物状态。5%～20%的流行性乙型脑炎患者可出现痴呆、失语、瘫痪、癫痫、精神障碍等后遗症。细菌性脑膜炎患者若治疗延误6h以上则出现功能障碍如听力损伤、癫痫的概率增加。结核性脑膜炎若早期合理治疗可不遗留功能障碍，少数延误治疗、年龄太小或重症患者可遗留肢体瘫痪、失语、智力低下等后遗症。新型隐球菌性脑膜炎则有较高的致死率和致残率。多数患者在急性期时入院，此时病情可能尚不稳定，不能配合进行主动锻炼，此时应注意保持良肢位的摆放、保持关节活动范围、注意营养和皮肤管理等，以防因肺炎、深静脉血栓、压疮等而延误康复进程，在急性期、恢复期介入规范的康复治疗后功能障碍可不同程度恢复。多数患者经治疗出院后可完全回归家庭和社会，但瘫痪、癫痫、认知障碍等可能持续终生，因此需要做好从院内康复过渡，把康复训练贯穿于家庭日常生活中。
3.中枢神经感染疾病患者康复结局
中枢神经系统感染患者的神经功能障碍与病变累及部位、发病至接受治疗的时间、病原菌的毒力、康复介入的时间、患者身体状况及基础疾病状况、年龄、并发症、家庭及生活环境情况等密切相关。神经功能障碍涉及运动、认知、语言、精神等多个方面，其恢复程度直接决定了患者的生存质量。随着现代神经康复医学理论的飞速发展、康复手段的不断更新，大部分存在神经功能障碍的患者，可以通过具有针对性的康复训练，使其神经功能障碍尽快减轻到最低程度或得到代偿，回归家庭和社会。植物状态患者也可降低并发症的发生率，延长寿命，以期为创新性技术的发明和应用争取一定的时间。此外，随着文明的发展，社会已逐步展现出各种人性化设计及人文关怀以更加照顾到功能障碍患者的需求，如设立自动轮椅扶梯、专用停车场、提供专属工作岗位等，以方便患者更好地回归生活、社区与社会。
【健康教育】
中枢神经系统感染有一定的致死和致残风险，需要做好预防宣教工作。一级预防：防止致残性功能障碍的发生，疫苗能够预防许多病原体引起的神经系统严重疾病，如脊髓灰质炎、结核感染、疱疹性脑炎、腮腺炎、脑膜脑炎、流脑及乙型脑炎等，所以应普及疫苗接种，按照国家要求及时接种疫苗如卡介苗、肺炎链球菌疫苗等。每年的4月24日为“世界脑膜炎日”，可借此机会向社会普及脑膜炎、脑炎等相关知识，改善生活环境，提高免疫力，控制传染源，避免交叉感染，加强传染病的监测。二级预防：出现不明原因发热、咽痛、头痛等症状应提高警惕，早就医。若出现高烧不退、喷射状呕吐、剧烈头痛，应立即就医，避免延误，医生早期诊断、早期治疗，若出现功能障碍，早期康复治疗介入，这样能够有助防止并发症，减少后遗症。三级预防：当残疾已经发生，则应积极开展康复治疗，避免加重并发展为严重功能障碍。在此阶段，患者和家属应明确康复的目的是回归家庭和社会，应把康复训练贯穿到家庭日常生活中，保证患者在家庭得到长期、专业、合理的训练，需要做好终身训练的准备。予以家庭及社会支持，减轻及克服残疾的影响，提高患者的生活和社会适应能力。
（郑 凯）