人类免疫缺陷病毒所致神经系统障碍
【概述】
人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染人类所引起的一种获得性免疫缺陷性疾病，称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），艾滋病是其英文缩写“AIDS”的音译。AIDS自1981年被首次报道以来，现已在150多个国家和地区被发现，近年来HIV感染者和AIDS患者数量正在不断增多，特别是在非洲和亚洲的发展中国家。由于HIV是一种嗜神经病毒，可高度选择性地侵袭神经系统，即使给予有效抗病毒治疗，仍有30%～50%AIDS患者会出现神经系统症状，10%～27%的AIDS患者以神经系统损害表现为首发症状。
【典型病例】
患者青年男性，21岁，因“咳嗽、咳痰、间断发热1年余，头痛、恶心、呕吐5d”入院。患者6年前曾行唇腭裂修补术，术中输血400 mL。入院查体：神志清楚，颅神经检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，左侧膝腱反射活跃，左侧Babinski征（+），颈强直，Kernig征（-）。实验室检查：血白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.06，单核细胞0.02；肝、肾功能正常；甲、乙、丙肝病毒学标记阴性，酶联免疫吸附试验示HIV抗体阳性。腰穿测颅内压为400 mmH2O，脑脊液外观清亮，潘氏试验阴性，白细胞10×106/L，红细胞14×106/L，脑脊液生化正常。影像学检查：胸片无异常，头颅CT示双侧脑室轻度扩大。追问病史得知患者半年前被省市两级卫生防疫部门诊断为AIDS，为其供血者已因AIDS死亡。患者最后诊断为AIDS伴HIV脑病。入院次日患者头痛加剧，发作性四肢抽搐3次，经脱水、抗癫痫、抗炎等治疗后症状控制，病情好转，1周后出院。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者青年男性，慢性起病，急性加重，病程较长。以肺部感染、消耗性疾病为基础，短期合并颅内高压症状，同时伴有脑膜刺激征、神经功能损害定位体征阳性，既往因输血史感染HIV，头颅CT示双侧脑室轻度扩大。腰穿提示颅内压明显增高，酶联免疫吸附试验示HIV抗体阳性，诊断为AIDS伴HIV脑病。
2.疾病临床表现
AIDS全身性疾病的临床表现：严重非特异性症状，如发热、体重下降、盗汗、食欲缺乏、嗜睡、咽痛、咳嗽、腹泻、消化不良、皮肤病变及眼部不适，慢性全身淋巴结及肝脾肿大等。
AIDS神经系统损害的临床表现如下。
（1）神经系统原发感染。①急性脑膜脑炎：HIV进入人体后6周左右发病，表现为急性精神症状、意识障碍和癫痫发作；症状可在几周内消失，以后可发展为亚急性或慢性脑炎。②慢性脑膜炎：表现为慢性头痛和脑膜刺激征阳性，并伴第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受损症状。③AIDS脑病：常为AIDS首发症状，患者出现显著的认知障碍并导致日常生活功能严重受损，临床表现为渐进性痴呆，晚期表现为严重的痴呆缄默、截瘫及大小便失禁。④HIV脊髓病：主要侵犯脊髓侧索及后索，胸段最明显，其特征是亚急性起病，常表现为显著的步态不稳和痉挛状态，随后出现大小便障碍，体检可见腱反射亢进和病理反射；脊髓后索受累，表现为完全性感觉性共济失调；感觉系统受累，表现为下肢感觉异常和感觉迟钝。⑤周围神经病：远端对称性周围神经病最常见表现为痛性感觉异常，呈烧灼样或针刺样疼痛。还可表现为近端不对称性多发性神经根炎或多发性单神经病，部分病例可伴有AIDS脑病。⑥肌病：炎性肌病最为常见，常被称作HIV多发性肌炎，表现为亚急性起病的近端肢体肌无力、肌肉酸痛，肌酸肌酶或乳酸脱氢酶增高。
（2）神经系统继发感染。①寄生虫感染：以脑弓形体病最多见。脑弓形体病临床表现因病灶的多发性而复杂多样，亚急性起病，表现为持续发热和不同程度的意识障碍及精神症状等弥漫性脑损害；有半球、脑干或小脑的局灶性损害体征，如偏瘫、失语、视野缺损、癫痫等。②真菌感染：以新型隐球菌脑膜脑炎最常见，有时亦可见到中枢神经系统的念珠菌或曲霉菌感染。③病毒感染：常见有巨细胞病毒性脑炎、进行性多灶性白质脑病、单纯疱疹病毒脑炎、水痘-带状疱疹病毒脑炎、脑脊髓炎等，以巨细胞病毒性脑炎最常见。④细菌性感染：以分枝杆菌感染多见，如结核性脑膜炎、脑膜脑炎，甚至形成结核瘤，其他还可见奴卡菌、沙门菌、李斯特菌等感染。
（3）神经系统继发肿瘤。①原发性中枢神经系统淋巴瘤：通常出现在HIV感染的晚期，临床表现为脑膜、脑实质损害，高颅压症状，如头痛、意识障碍、癫痫、偏瘫、偏盲等，甚至有人格改变。②卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）：中枢神经系统与其他内脏器官几乎同时受累。临床和影像学表现为局灶性损害，并合并中枢神经系统的机会性感染。
（4）HIV相关脑卒中。HIV感染可增加缺血性和出血性脑卒中的风险，并多见于青年HIV感染人群，常见病因是炎症性脑膜炎、血管炎、血液高凝状态和原发性HIV血管病。出血性脑卒中多继发于凝血障碍、血小板减少、颅内肿瘤或中枢神经系统感染。
（二）辅助检查
1.脑脊液检查
腰压正常或升高，多呈非特异性炎症反应，细胞数和蛋白含量轻、中度增高。有些患者脑脊液HIV抗体检测为阳性，有助于中枢神经系统AIDS的确诊。
2.头颅CT或头颅MRI检查
非特异性脑萎缩，脑室扩大，部分有白质病变。
3.血常规、血涂片检查
淋巴细胞计数和分类。AIDS患者可出现外周血淋巴细胞计数减少，CD4+T淋巴细胞减少，CD4+/CD8+比值＜1。
4.病原学检测
采用酶联免疫吸附试验进行HIV抗体初筛试验，采用蛋白质印迹法（Western blot，WB）进行HIV抗体确证试验。血清HIV抗体阳性能确诊AIDS。
5.其他
AIDS患者多有不同程度的机会性感染，可根据其临床表现和影像学表现选择相应的病原学检测方法。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）慢性起病，急性加重，病程较长。
（2）高危人群出现中枢神经系统机会性感染、肿瘤等。
（3）辅助检查：CD4+T淋巴细胞减少，CD4+/CD8+比值下降。(https://www.daowen.com)
（4）确诊：酶联免疫吸附试验及WB检测HIV抗体阳性。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）脑脊液检查等辅助检查。
（3）临床诊断。
（4）病原学检测是佐证。
3.定位定性诊断
（1）定位：软脑膜+脑实质。
（2）定性：HIV感染。
（3）诊断：AIDS脑病。
（四）鉴别诊断
（1）其他原因引起的获得性免疫缺陷，如长期使用免疫抑制剂，血液或组织细胞恶性肿瘤等。
（2）其他病原微生物引发的脑膜炎、脑炎，各种亚急性进展的痴呆综合征，脊髓亚急性联合变性。
（3）其他原因导致的周围神经病和肌病。
【治疗】
治疗原则为抗HIV，增强免疫功能，治疗机会性感染及肿瘤。
1.抗HIV药物治疗
①核苷类反转录酶抑制剂，如齐多夫定、司坦夫定。②非核苷类反转录酶抑制剂，如奈韦拉平、依曲韦林。③蛋白酶抑制剂，如印地那韦、利托那韦。④整合酶抑制剂，如拉替拉韦。目前主张进行高效抗反转录病毒治疗（HAART），在患者CD4+细胞计数≤350×106/L时开始治疗，采用“鸡尾酒疗法”，各类药物通过不同的组合增强疗效。
2.增强免疫功能
可应用异丙肌苷、甘草酸、香菇多糖、白细胞介素-2、胸腺刺激素等，或进行骨髓移植、胸腺移植、淋巴细胞输注等进行免疫重建。
3.治疗机会性感染及肿瘤
单纯疱疹病毒感染可用阿昔洛韦，真菌感染可用两性霉素B或伊曲康唑，巨细胞病毒感染可用更昔洛韦，脑弓形体病可用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶等进行治疗。治疗肿瘤主要是针对淋巴瘤和Kaposi肉瘤进行治疗，应根据患者的免疫状态给予个体化综合治疗，包括手术治疗、化疗和放疗。
【预后】
预后较差，半数AIDS患者在发病后1～3年内死亡。
【病因及发病机制】
HIV是一种逆转录的RNA病毒，其有两个亚型：HIV-1型能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及其性伴侣中发生，很少引起免疫缺陷和AIDS。HIV主要传播方式为性传播、血液传播和垂直传播。AIDS神经系统损害的病因是HIV感染导致细胞免疫系统缺陷和直接感染中枢神经系统。HIV可选择性地感染并破坏宿主的CD4+淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞，引起严重的细胞免疫缺陷，从而导致机体对许多机会性致病菌（如肺孢子菌，弓形体，病毒、真菌及分枝杆菌等）和某些肿瘤（如Kaposi肉瘤、淋巴瘤等）的易感性增高，使AIDS患者继发出现脑弓形体病、新型隐球菌脑膜脑炎、系统性淋巴瘤等神经系统疾病。另外，HIV也是一种危险的嗜神经病毒，受感染的淋巴细胞可通过血脑屏障直接进入中枢神经系统，并与神经细胞表面的半乳糖神经酰胺分子结合，引起直接感染，导致神经系统的功能障碍。
【病理】
HIV相关脑病可见脑膜和脑实质的充血、水肿等病理改变。显微镜下可见病毒所导致的由细胞融合形成的多核巨细胞，此种细胞具有特征性。此外，还可见髓鞘脱失、小胶质细胞结节、弥漫性星形胶质细胞增生和血管周围单核细胞浸润等。HIV相关脊髓病主要病理改变是髓鞘脱失和海绵状变性，以后索和侧索最为明显。继发性神经系统损害多依据机会性感染原的特点，所致病理改变有所不同。
【健康管理】
避免或减少危险行为，如节制性生活、正确使用避孕套、防止交叉感染、降低垂直传播率。放弃不良行为，建立健康生活方式，如鼓励戒毒、降低危害策略。HAART方法复杂，价格昂贵，副作用较大，须长期服药，充分告知患者药物不良反应，如胃肠道反应、神经系统症状、骨髓抑制、脂肪代谢障碍等，帮助患者提高依从性，从而提高药物疗效。监督患者服药，患者高度的依从性是长期抗病毒治疗的关键。预防HIV在家中传播，勤洗手、正确处理污染物、合理包扎伤口、不共用个人物品。
（何建丽 郝永岗）