MS的康复及进展
【概述】
MS是发生在中枢神经系统的脱髓鞘病变，临床表现以病变部位多、具有反复的复发缓解过程为特点，以及不同程度的轴索病变和进行性神经功能紊乱为主要特征。
（一）康复目标
预防疾病的进展，避免复发，最大程度恢复受损的神经功能，尽可能地恢复社会活动能力。
（二）康复时机
MS具有反复发作的特点，在发作期有所缓解后，即应开始康复治疗。
（三）康复重点和难点
MS在发作期和缓解期康复的原则和目的不同，在治疗过程中，评估患者的病情变化，针对个体差异，正确的康复治疗至关重要。过度疲劳是诱发复发的重要因素，因此MS患者开始锻炼时强度不宜过大，训练时间不宜过长，以患者略感疲劳为度。
（四）康复新进展
多种治疗方案联合应用有利于缩短治疗周期。
【康复评定】
1.临床分型
MS的临床分型见表4-6-4。
表4-6-4 MS的临床分型
2.神经功能和个人能力障碍评定
（1）扩展的残疾状态量表（EDSS）。
EDSS是临床普遍应用于评价MS的评估量表，以评价小脑、脑干、锥体运动、感觉、视觉等中枢神经系统的八项内容为基础，分数范围为0～10分，评定分数越高表明神经功能缺损程度越严重。
（2）Hyllested的残疾分级。
Hyllested的残疾分级见表4-6-5。
表4-6-5 Hyllested的残疾分级表
3.运动功能评定
运动功能评定需要进行肌力（MMT）、肌张力（改良Ashworth）、关节活动度、协调能力［非平衡性协调试验（NCT）］、平衡能力（Berg平衡量表）（表4-6-6）等评估。具体评估方法可参阅脑血管病康复相关章节，此处具体介绍平衡能力的评定。
表4-6-6 Berg平衡量表
续表
续表
4.感觉功能评定
感觉功能评定包括浅感觉、深感觉，还有视力、听力等特殊感觉。
5.认知功能评定
部分MS患者会出现记忆减退、思维障碍、智力障碍等。可使用MMSE进行认知筛查，选择AVLT、WMS-R专项评估记忆能力。
6.言语功能评定
MS患者出现吞咽障碍和构音障碍并不罕见，常用饮水试验、Frenchay评定法进行筛选评定。
7.其他评定(https://www.daowen.com)
（1）自主神经功能：包括直肠功能、性功能、膀胱功能障碍的临床评估。
（2）心理评定：部分MS患者表现出抑郁、欣快、淡漠、强哭强笑等症状，可选用汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表等进行评估。
（3）日常生活能力评定：可选择改良Barthel指数评定量表评定ADL。
【康复治疗】
1.临床处理原则
（1）发作期治疗。
首选皮质类固醇药物治疗，抑制炎症，缩短病程，常用的药物有甲泼尼龙。β-干扰素治疗主要应用于复发缓解型MS型患者。
（2）缓解期治疗。
免疫抑制剂：常用的有硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢霉素。转移因子及丙种球蛋白。干扰素治疗。自体外周造血干细胞移植。
2.康复治疗指征
发作期病情稳定以及缓解期。
3.康复治疗原则
客观评价患者的病情，与患者的主观愿望进行对比，鉴别和治疗任何可以治愈的病损，确定与康复目标相关的特效的运动和其他的主动活动，可用的适宜的康复器材；根据需要进行环境改造，指导如何进行某些辅助性的任务训练。急性期康复治疗主要以被动活动训练为主，以保持各关节的正常活动范围。缓解期康复应逐步增加康复训练的强度和时间。持续有规律的康复训练可以帮助患者恢复肌肉的张力，增加肌肉耐力和骨骼的强度。注重提高患者的日常生活能力的训练，鼓励有能力的患者多参与家庭活动和必要的社会劳动。
4.急性期康复治疗
由于劳累可能是MS复发的诱因，因此要掌握患者的康复训练量。MS患者开始锻炼时强度不宜太大，训练时间不宜过长，以患者每日锻炼略感疲劳为度。待肌力有所恢复增强时，再逐步加大运动量。MS患者不但有中枢性神经损伤的特点，也常伴周围神经损伤的表现。有的患者病变主要部位在颈段脊髓，四肢活动都严重受损，康复治疗应接近于脊髓损伤的训练。
急性期有部分患者其肌肉的肌力减退，耐力下降，活动范围也越来越小，出现失用性肌肉萎缩，抵抗力下降，而这个时期坚持康复训练的患者更易感染，引起疾病加重，从而形成恶性循环。因此有必要在疾病早期对患者进行健康宣教，采取各种有效措施减轻原发症状，预防继发性改变。
（1）推拿和被动活动：保持肢体功能位，防止痉挛性截瘫、肌肉挛缩畸形。每个关节均要活动，每次5～10 min，3～4次/d，防止关节挛缩。下肢可采用踝托，防止足下垂。
（2）预防下肢血栓：通过下肢肌肉收缩带动踝关节运动，从而使下肢肌肉起到像泵一样的作用，促进下肢血液和淋巴循环，进而促进下肢肿胀消退、预防下肢血栓形成，必要时选择穿医用弹力袜预防下肢静脉血栓。
（3）预防压疮形成：定时变换体位，使用气垫床，每4h翻身1次；如果使用普通床，每1～2h要翻身1次，更换体位以及取放便盆的动作要轻柔，避免拖拽时损伤皮肤；每次翻身都应该检查受压部位的骨突出，观察皮肤受压情况，并且检查有没有异物压在身下；注意饮食要注意营养，高蛋白、高维生素饮食。
5.缓解期康复
应逐步增加康复训练的强度和时间，增加肌肉的耐力和骨骼的强度，注重提高患者日常生活能力的训练。常见的方法总结如下。
（1）物理疗法：对于软瘫的患者，首先要注意良肢位的摆放，进行被动的全关节活动范围训练，利用大脑的可塑性和功能重组理论，应用神经生理学和运动再学习理论诱发主动活动的出现，加强力弱肌肉的运动能力。也可利用中频电疗和针灸方法保持肌肉的张力和肌肉容积。抗阻训练：在条件允许的情况下主动运动。指导患者在行走训练中利用视觉保持平衡，以少量多次为原则。选择地面干燥、空间较大的地方进行锻炼，护士陪同在旁，防止患者摔倒。
（2）作业疗法：针对患者特殊的日常生活和职业工作而设计的一些作业，主要包括如厕、大便控制、小便控制、洗澡、修饰、穿衣、进食、床-椅转移、平地行走等方面，提高患者的日常生活能力。
（3）言语和吞咽治疗：根据患者构音障碍及吞咽障碍的情况，确定治疗方案。短期的吞咽困难可以采用鼻饲的方法，长期的吞咽困难在国外多采用经皮内窥镜胃管植入术。言语障碍常影响患者与他人的交流，言语治疗主要是尽可能地提高和维持患者的言语清晰度。
（4）大小便功能训练：对神经源性膀胱患者，根据尿流动力学检查结果进行针对性训练。
（5）视力：患者视神经受到波及可引起视力下降，康复多采用补偿的方法。
（6）疼痛：患者主要是神经痛或是源于运动减少和错误运动的骨骼肌肉痛。适当的康复训练如合理的运动、保持良肢位都有助于减轻疼痛，物理治疗如超短波、低频激光等也有疗效。
（7）性功能障碍：MS患者可出现性功能障碍，表现为勃起困难、润滑不良和性快感消失。治疗上主要为心理疏导和必要的药物治疗。
（8）认知障碍：根据患者认知的缺失，进行具体的学习和针对其记忆力、计划、注意力、计算力、执行能力进行相关的训练。
【康复结局】
1.MS患者预后估计
MS的自然病程无明显规律，病程难以估计，平均病程为25～35年。轻者10年后仍无明显功能障碍。严重者数月至数年致残，极少数病例进展迅速，几周内死亡。80%～90%的患者呈缓解复发病程；复发多见于疾病的早期，其病后1年内复发率约为30%，多数患者随着复发次数的增多，神经功能障碍加重。少数患者首次发病后，临床症状完全缓解，不再复发。
2.MS患者康复结局
循证医学结果显示，及早、合理的康复训练常常取得令人难以想象的临床效果，特别是对于患者的神经功能缺损有明确的效果。
【健康教育】
MS存在反复发作，让患者了解疾病，预防复发；指导患者注意预防感染，避免过度疲劳、精神紧张、疫苗接种、妊娠和分娩等促发因素。日常生活中应避免促使体温升高情况的出现。MS患者存在脂肪代谢障碍，饮食以低脂、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激的食物为宜。
（王鑫隆）