第二节 脊髓损伤
【概述】
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指脊柱骨折或脱位引起的脊髓或马尾神经的损伤，伴或不伴开放性损伤。脊柱骨折（spinal fracture）以胸腰段骨折发生率最高，其伴发的胸腰髓损伤发生率最高。我国因脊髓损伤所致的截瘫发病率为（6.723）/100万。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。我国有超过100万的脊柱脊髓损伤患者，并且还在以每年12万的速度增长。脊髓损伤在不同国家的患病率不同，其中美国最高（906/100万）。脊柱骨折患者中约14%患有脊髓损伤，且大多数损伤是单节段性的。脊髓损伤常发生在30～40岁人群中。近年来，由于急性期院前急救和治疗的进步以及护理技术的提高，脊髓损伤的死亡率已从4.42%降至0.44%。诸多干预方式的进步改善了脊髓损伤患者的生活质量并延长其寿命。
【典型病例】
患者男性，53岁，因“车祸致颈部疼痛伴四肢无力5d”来院。患者因车祸致颈部疼痛，同时伴有颈部活动受限，近5d来四肢肌力下降。入院查体：脊柱居中，生理曲度存在，颈椎压痛（+），活动受限，双侧三角肌肌力5级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，双手握力4级，双侧上肢肌张力升高，双侧Hoffman征（+），髂腰肌肌力、股四头肌肌力4级，双侧下肢肌张力增高，双侧膝腱反射亢进，髌阵挛（+），踝阵挛（+）。来院查MRI提示C3—C6颈髓受压，C6水平颈髓变性，颈椎椎管狭窄（图5-2-1）。入院诊断为颈髓损伤不全瘫，入院后予营养神经、适度脱水、适量激素等治疗，予在全麻下行C3—C7颈椎后路单开门椎管减压术。术后病情稳定后，转康复科继续治疗。
图5-2-1 脊髓损伤MRI表现
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年男性，起病急，病程短。以颈部疼痛和四肢肌力、肌张力障碍为主要症状，MRI显示病灶为C3—C6颈髓受压，C6水平颈髓变性，颈椎椎管狭窄。
2.疾病临床表现
颈髓损伤多伴随四肢截瘫或不全瘫，为脊髓损伤中较危重的类型之一。
表5-2-1为脊髓损伤水平对应症状。
表5-2-1 脊髓损伤水平对应症状
本例患者临床表现主要为颈部局灶性神经症状和肢体运动及感觉的异常，包括颈部压痛活动受限，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，双手握力4级，双侧上肢肌张力升高，双侧Hoffman征（+），髂腰肌肌力、股四头肌肌力4级，双侧下肢肌张力增高，双侧膝腱反射亢进，髌阵挛（+），踝阵挛（+）。
（二）辅助检查
1.影像学检查
X线、CT可了解骨折部位、损伤类型以及骨折、脱位的严重程度，从三维视角观察椎体、椎弓和关节突损伤情况及椎管容积改变。MRI对于有脊髓和神经损伤者，可观察椎骨、椎间盘对脊髓的压迫，脊髓组织的血肿、液化、变性等。
常规脊髓损伤以MRI最常用和最清晰，但大部分医疗机构无法实现急诊MRI的检查需求。该患者MRI表现为C6节段颈髓T2像呈高信号且部分脊髓中央管扩张，C3—C6颈椎管狭窄。
2.脊髓损伤的诊断
脊髓损伤的诊断包括脊髓损伤平面、脊髓损伤性质和脊髓损伤严重程度的诊断。①脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能和运动功能的最低脊髓节段进行诊断，体检时按照浅深感觉、运动、浅深反射、病理反射仔细检查能确定脊髓损伤平面。②脊髓损伤性质的诊断：脊髓损伤后表现为损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍，需要鉴别完全性和不完全性脊髓损伤（表5-2-2）。③脊髓损伤严重程度的诊断：脊髓损伤严重程度分级可按国际通用的Frankel分级法（表5-2-3）。
表5-2-2 完全性和不完全性脊髓损伤
表5-2-3 Frankel分级法
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的外伤史和临床表现。
（2）结合影像学检查。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
3.定位定性诊断
（1）定位：C5水平及以下脊髓功能障碍。
（2）定性：颈髓变性。
（3）诊断：脊髓损伤。
（四）鉴别诊断
1.髓内肿瘤
髓内肿瘤常有较长的疾病病史，MRI检查可见肿瘤强化和脊髓肿瘤两端空洞形成。
2.脊髓海绵状血管瘤
脊髓海绵状血管瘤常有长期的神经症状及突发的症状加重，MRI提示为瘤周含铁血黄素信号，强化较明显。
3.脊髓感染
脊髓感染常有外周感染病史，外周血炎性指标升高，脑脊液常规检查和病原学检查可明确脊髓感染性质和程度。
【治疗】
（一）治疗原则(https://www.daowen.com)
脊柱制动防止二次脊髓损伤，激素冲击治疗，恢复脊柱正常序列和生理曲度，解除脊髓压迫，防止并发症。
（二）治疗方法
1.一般治疗
监护生命体征，完善辅助检查，及时排查复合伤。
2.激素冲击治疗
减轻继发性脊髓损伤。甲泼尼龙大剂量疗法，甲泼尼龙的作用机制为大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化合物的过氧化反应，从而减轻外伤后神经细胞的变性，减少细胞内钙离子蓄积，预防类脂化合物的作用及前列腺E2和凝血酶原A2的形成，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。甲泼尼龙首次剂量按体重30 mg/kg为参考，15 min内静脉输入，然后以5.4 mg/kg静脉输入，持续23 h。甲泼尼龙大剂量疗法在伤后8h内应用效果最佳。
3.手术治疗
脊髓损伤患者手术治疗的原则为解除神经组织压迫，恢复脊柱正常序列和稳定性，恢复脊柱正常生理曲度。手术方式有两种，前路椎间盘切除或椎体次全切植骨融合内固定术和后路椎管减压内固定术，用以确保神经组织减压充分。
4.神经康复治疗
继发性损伤是脊髓损伤后微环境失衡的主要原因，治疗应着重减轻脊髓损伤急性期和（或）亚急性期的继发性损伤，防治压疮、坠积性肺炎、尿路感染。
【预后】
脊髓损伤的预后评估多依赖于各类评分表和评分系统，临床多根据患者原发损伤的严重程度和查体所见临床表现进行综合评估。表5-2-4为国际神经修复学会脊髓损伤功能评定量表（spinal cord injury rating scale of International Association of Neurorestoratology），表5-2-5是脊髓损伤的严重程度根据美国脊髓ASIA损伤量表进行的分类，表5-2-6是脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后。
表5-2-4 国际神经修复学会脊髓损伤功能评定量表
注：该量表包括9个类别，共16个项目（“性功能”为可选类别）。最高评分为48，最低评分为0。评分的解释：48分，所有类别的功能正常；35～47分，轻度功能障碍（大部分独立）；18～34分，中度功能障碍（部分依赖）；0～17分，严重功能障碍（显著影响日常生活）。
表5-2-5 脊髓损伤的严重程度根据ASIA损伤量表进行的分类
表5-2-6 脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后
【发病机制】
脊髓损伤多由脊柱损伤（滑脱、骨折、椎间盘突出等）导致脊髓受压，影响脊髓灰质中脊髓神经细胞的正常功能和脊髓白质中神经纤维电信号传导，形成相应节段及以下脊髓的功能损害。
【分类】
脊髓损伤的分类如下。
1.脊髓震荡
脊髓震荡是指脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。临床表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失，一般经数小时至3周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。
2.脊髓休克
脊髓休克是指脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。临床表现为断面以下脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张力消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。脊髓休克是暂时现象，损伤后不久可逐渐恢复，一般持续1～6周，但也可能持续数月。脊髓休克恢复过程中，原始简单的反射先恢复，复杂高级的反射后恢复。反射活动恢复中最早出现的是球海绵体反射和肛门反射，并从尾端向头端恢复。反射恢复后，其他反射比正常时加强并广泛扩散。
3.不完全性脊髓损伤
损伤平面以下有某些感觉和运动功能并有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。不完全性脊髓损伤有以下3种类型。①前脊髓综合征：脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉的压力和位置觉存在，受伤平面以下无运动功能。此型预后最差。②后脊髓综合征：常见为脊髓过伸性损伤，老年患者常已有颈椎病，表现为上肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能或同脊髓远端功能丧失表现一致，肛门周围感觉存在。此型因上肢皮质脊髓束的躯干纤维的组成位于中央。③布朗-塞卡综合征（Brown-Sequard syndrome）：亦称脊髓半切综合征，为脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的感觉和温度丧失。
4.完全性脊髓损伤
完全性脊髓损伤是指脊髓实质性、完全性、横贯性损伤，损伤平面以下最低位的骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动，不出现球海绵体反射。
5.脊髓圆锥综合征
脊髓圆锥指S3—S5脊髓段，此处脊髓末端为锥形，固称圆锥位于L1椎节。当圆锥与腰骶神经根在同一平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1神经节段。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现为鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射、肛门反射和球海绵体反射消失。
【健康管理】
1.肌张力增高发作管理
脊髓损伤后一段时间往往会伴随肌张力增高的现象，这其实是脊髓休克后的一个自我恢复的表现。在恢复期引发肌张力增高这种情况是比较难拮抗的，但可以用一些解除痉挛的药物进行缓解，也可以通过理疗的方式缓解。在理疗师指导下进行治疗，需要在急性期就开始做抗痉挛的体位训练，将患者肌张力高的肢体做主动运动和被动运动。主动运动通常是适当做一些关于拮抗肌和痉挛肌的主动运动，在做拮抗肌运动的同时可以对抗痉挛肌的肌张力高的问题。除此之外，患者还可以做被动运动，如冷敷、按摩、热疗等。
2.深静脉血栓形成管理
脊髓损伤后深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发生率约为16.3%，而其通过超声或静脉造影成功检测率为79%。DVT的预防措施包括四肢运动和穿弹性袜。DVT一旦发生应给予抗凝治疗。血栓形成有导致心脏、肺和脑栓塞的风险。如有条件可使患者取平卧位，抬高患肢约45°，保持2～3 min，然后将患肢沿床边下垂3～5 min，再放平患肢2～3 min，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢功能。
3.呼吸困难和肺部感染管理
呼吸困难和肺部感染是脊髓损伤后主要的呼吸系统并发症，包括反复肺炎、肺不张和胸腔积液；脊髓损伤也可能导致睡眠呼吸暂停和呼吸衰竭。呼吸系统并发症是慢性脊髓损伤患者死亡的主要原因。颈髓损伤达C4水平以上的患者可出现膈肌麻痹，咳嗽反射减弱甚至消失，导致呼吸困难和肺部感染。此时，可能需要做气管切开，以便于吸痰和呼吸机支持。适当体位有助于预防或减少呼吸道感染的出现和恶化。此外，定时位置变化有助于预防并发症，尤其是压疮和循环问题。应鼓励患者尽早坐起，或在坐轮椅之前抬高床头进行训练，以防止发生多种与呼吸有关的并发症。当然，在体位变换过程中应密切观察患者，防止体位性低血压发生。
4.尿路感染防治
尿路感染是脊髓损伤后主要的泌尿系统并发症。必须使用导尿管时，应定期更换导尿管并定期清洗膀胱，以避免肾积水和肾功能衰竭。
5.压疮防治
脊髓损伤患者，特别是高位截瘫者需要长期卧床。平时要仔细观察患者皮肤是否有压疮的迹象，必须选择柔软的面料，减少皮肤的摩擦。该类患者在护理中需要注意定时更换姿势，坐轮椅的患者每15 min换1次姿势，卧床的患者最好是每2h换1次姿势，密切观察受压部位的皮肤颜色和皮温变化，及时实施皮肤保护措施。压疮患者翻身时，应将身体抬起后再挪动位置，不能拖动以免擦破皮肤。如果患病的老人有大小便失禁或排尿、排便后，要做到及时清理，减少局部的刺激。
建议：由脊柱脊髓多学科团队提供专业的诊断和治疗该团队通常由神经外科、康复科、神经内科、骨科、影像科等医护人员共同组成，能提供及时和专业的诊断和治疗。术后遵医嘱进行定期复查，临床试验为患者提供了其他情况下无法获得的新的检查和治疗机会。
（包 赈 黄煜伦）