第一节 颅脑损伤
【概述】
颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指各种外界因素导致的颅脑结构和功能的损伤，按损伤发生的时间和类型可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。原发性颅脑损伤是指外界因素作用在脑组织的一瞬间就已造成的损伤类型，根据硬脑膜是否开放可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，闭合性颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索损伤，常与颅骨骨折和急性硬膜下血肿、硬膜外血肿等继发性颅脑损伤合并存在。继发性颅脑损伤是指在原发性颅脑损伤的基础上，发生一系列病理生理改变所造成的脑水肿、脑肿胀及颅内血肿，继发性颅脑损伤可在伤后数分钟、数小时、数天内发生，其危害在于随着继发性颅脑损伤的发展，会导致颅内压进行性增高，进而引起脑组织缺血，若未能及时诊断并积极处理，将会形成脑疝，最终因脑干功能衰竭而死亡。继发性颅脑损伤通常可通过手术和保守治疗得到治愈。急性硬膜下血肿是继发性颅脑损伤的常见病种之一，指颅脑损伤后发生在硬脑膜与脑表面之间的血肿，绝大部分的急性硬脑膜下血肿位于幕上，常见于额颞顶部，出血来源主要是脑皮层动静脉破裂、桥静脉断裂以及脑挫裂伤，外伤性颅内血肿中约40%是硬脑膜下血肿。
【典型病例】
患者男性，48岁，因“车祸致头痛30 min”被“120”送至我院急诊抢救室。患者骑电瓶车行驶过程中不慎发生车祸，无法问及具体受伤过程，受伤机制暂不详。患者到达急诊抢救室时神志尚清，入院查体：基础生命体征平稳，GCS评分15分，神志清醒，头部多处皮肤挫裂伤，双侧瞳孔等大，直径2.5 mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。予急查头胸腹盆部CT，显示双侧额颞叶硬膜下血肿及双侧额叶脑挫伤，以左侧为著，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧枕骨、右侧蝶窦外侧壁及后壁骨折。暂排除其他脏器的损伤。在抢救室予积极对症治疗、止血、护胃、预防癫痫、预防感染等，完善术前检查，防备病情变化，同时密切监测患者神志、瞳孔的变化。在抢救室治疗观察期间，患者入院后约1h，神志明显变差，由清醒转为昏睡，GCS评分2+3+5=10分，左侧瞳孔扩大至直径3.5 mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔正常，立即予甘露醇125 mL静脉滴注，同时准备紧急复查CT评估颅内情况，提示颅内血肿较前扩大。予紧急联系手术室和重症医学科，准备行急诊外科手术。急诊在全麻下行左侧额颞开颅脑血肿清除+颅内压探头植入术+硬脑膜修补术+去骨瓣减压术。术后转ICU继续治疗，病情稳定后转入普通病房行康复治疗。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年男性，起病急，病程短。车祸病史明确，以头痛和意识障碍变化为主要症状，CT提示双侧额叶脑挫伤及骏则额颞叶硬膜下血肿，以左侧为著。患者颅骨骨折主要在右侧，考虑为冲击伤所在着力点，左侧大范围脑挫伤和硬膜下血肿为对冲伤所致。
2.疾病临床表现
患者来院时神经系统查体尚可，基础生命体征平稳，GCS评分15分，神志清醒，头部多处皮肤挫裂伤，双侧瞳孔等大，直径2.5 mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。可见冲击伤所导致的颅脑损伤非该患者的主要致命因素。在抢救室治疗观察期间，患者入院后约1h，神志明显变差，由清醒转为昏睡，GCS评分2+3+5=10分，左侧瞳孔扩大至直径3.5 mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔正常，可见为急性脑疝形成，复查CT提示为硬膜下出血进展。
（二）辅助检查
头部CT显示，双侧额颞叶硬膜下血肿及双侧额叶脑挫伤，以左侧为著，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧枕骨、右侧蝶窦外侧壁及后壁骨折（图5-1-1）。
图5-1-1 头部CT
（三）诊断依据与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的车祸史和神经系统查体神志变化的过程。
（2）患者观察期内发生急性脑疝，左侧瞳孔较前扩大，对光反射迟钝，考虑为左侧硬膜下血肿扩大。
（3）头部CT显示双侧额颞叶硬膜下血肿及双侧额叶脑挫伤，以左侧为著，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧枕骨、右侧蝶窦外侧壁及后壁骨折。
2.定位定性诊断
（1）定位：双侧额叶，左侧为著。
（2）定性：急性脑疝。
（3）诊断：颅脑损伤。
（四）鉴别诊断
1.急性硬膜外血肿
急性硬膜外血肿是指颅脑损伤后血液积聚于颅骨内板和分离的硬脑膜之间，出血来源是骨折损伤的硬脑膜动脉、静脉、静脉窦或颅骨板障，以脑膜中动脉及其分支损伤多见，常表现为中间清醒期。
2.创伤性颅内血肿
创伤性颅内血肿是指脑外伤后脑实质内出血形成的血肿，多见于额叶、颞叶和枕叶，约占颅内血肿的5%，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿相伴发，创伤性颅内出血时常会逐渐扩大或融合。
3.脑震荡(https://www.daowen.com)
脑震荡患者有明确头部外伤史，伤后短暂意识丧失，一般不超过30 min，逆行性遗忘，清醒后不能回忆受伤经过，但对伤前事件尚能回忆，可伴有面色苍白、出冷汗、瞳孔对光反射迟钝等神经功能紊乱。
【治疗】
予紧急行外科手术。急诊在全麻下行左侧额颞开颅脑血肿清除+颅内压探头植入术+硬脑膜修补术+去骨瓣减压术。外科治疗：①根据血肿的部位和大小设计恰当的手术切口。常规骨瓣开颅，已经发生脑疝者先行钻孔减压后再继续开颅；病情紧急未及行头部CT检查者，可根据受力部位、致伤机制在血肿常见部位钻孔探查，再根据探查发现进行骨瓣开颅。②清除血肿。切开硬脑膜，暴露血肿，冲洗血肿并吸出。硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术中所见决定是否探查相应脑叶，对挫伤脑组织一并清除。③缝合硬脑膜后关颅。术毕应放置硬脑膜下引流管，缝合硬脑膜。如果清除后颅内压仍高，则扩大修补硬脑膜，去除骨瓣减压，肌瓣逐层严密缝合。
术后转ICU继续治疗（非手术治疗）：①保持呼吸道通畅。由于患者长期昏迷、舌后坠，咳嗽和吞咽功能障碍，以及频繁呕吐等因素，极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者，应及时行气管切开及吸痰护理，以确保呼吸道通畅。②严密观察病情。伤后72 h内每半小时或1h测呼吸、脉搏、血压1次，随时检查患者意识、瞳孔变化，注意有无因颅内压升高引起的库欣反应（Cushing reaction）。③恢复正常的血压和血氧。平均动脉压要保持在90 mmHg以上，对于GCS评分小于9分，普通吸氧仍缺氧的患者，须行气管内插管。④颅内压监测。一般采用脑室内或脑实质内监测探头，适用于GCS评分3～8分的患者，一般认为颅内压不高于20～25 mmHg时无须降颅压治疗。⑤保持灌注压不低于60 mmHg。⑥防治脑水肿，降低颅内压治疗。除休克者外头高位；限制入量，每24 h输液量为1500～2000 mL，保持24 h内尿量在600 mL以上，在静脉输给5%～10%葡萄糖溶液的基础上，纠正水盐代谢失调，并给予足够的维生素。⑦脱水治疗。目前常用的脱水药有渗透性脱水药和利尿药两类。20%甘露醇250 mL快速滴注，每次的使用量为0.25～1.0 g/kg，间隔时间不低于4h。注意补液，血浆渗透压要低于320 mOsm/kg。呋塞米20～40 mg，肌内注射或静脉注射，每日2～3次。此外，20%人血清蛋白20～40 mL静脉注射，对消除脑水肿、降低颅内压有效。该方法的理论依据来源于“隆德概念”，该概念是由瑞典隆德大学医院神经外科医生和麻醉科医生组成的跨学科团队在1990年提出的，强调以生理学基础为导向的全新颅脑创伤治疗理念。⑧持续脑室外引流，或对进行颅内压监护的患者间断地放出一定量的脑脊液，或待患者病情稳定后腰穿放出适量脑脊液。颅脑损伤早期不宜行腰穿放液，因为患者基础生命体征不平稳，常伴随颅内压明显升高或脑疝、明显的出血倾向，这些都是腰穿禁忌证。⑨冬眠低温疗法。体表降温有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用。⑩巴比妥治疗。大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5 mg/kg，静脉滴注，给药期间应做药物浓度测定，有效血药浓度为25～35 mg/L，发现颅内压有回升时应增加剂量。⑪辅助过度换气。目的是使体内二氧化碳排出，据估计，动脉血二氧化碳分压每下降0.13 kPa（1 mmHg），可使脑血流递减2%，从而使颅内压相应下降，但要避免过度通气，因为过度通气会降低脑灌注压。⑫营养支持。包括全身营养和神经营养。患者伤后的代谢率上升约40%，需要通过肠内或肠外营养来补充能量。神经营养的保护机制为稳定生物膜上酶的活性，保护线粒体，同时具有拮抗兴奋性神经毒性作用。⑬预防性抗癫痫治疗。⑭防治并发症。早期应以预防肺部感染和尿路感染为主；晚期则需要保证营养供给，防治压疮和加强功能锻炼。
【预后】
急性硬脑膜下血肿患者的预后评估主要依赖于患者伤后GCS评分、合并脑损伤情况、手术时机的选择、年龄等因素。从宏观来看，由于该类患者常合并严重的原发性颅脑损伤，死亡率为45%～70%，仅有10%～20%的患者能恢复较好。部分原发性脑损伤程度轻的患者如抢救及时，能在急性脑疝发生前或发生后短期内完成手术，预后通常较好。
【病因及发病机制】
急性硬膜下血肿是指颅脑损伤后发生在硬脑膜与脑表面之间的血肿，绝大部分的急性硬脑膜下血肿位于幕上，常见于额颞顶部，出血来源主要是脑皮层动静脉破裂、桥静脉断裂及脑挫裂伤。外伤性颅内血肿中，约40%是硬脑膜下血肿，其中半数以上合并有颅内损伤，单纯的硬脑膜下血肿较为少见，多由桥静脉撕裂所致。
【健康管理】
1.伤口管理
在受伤现场应以灭菌纱布覆盖伤口，局部加压包扎止血，有条件时可清除伤口周围的毛发和异物，用生理盐水冲洗四周，并用肥皂水刷洗，送医院行外科处理。但是，对于钝器击打造成的头皮裂伤，应防止骨折碎片压入脑组织引起人为损伤。部分患者需要行延期清创术，以清除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流。同时用过氧化氢溶液、生理盐水清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后延期缝合伤口或植皮。对于严重的有感染的头部皮肤损伤患者，不宜急于行外科处理，应保持伤口通畅引流，及时更换敷料，改善患者营养状况，增强抵抗力。选用敏感的抗菌药物控制感染，每日行消毒液冲洗，高渗盐水敷料以促进肉芽生长，争取二期植皮，消灭创面，使皮肤对合。常规清洁切口须每3d换药1次，换药时注意观察切口生长情况，如有无渗血、渗液，可在术后7～10d拆线，建议拆线1周后浸湿清洗伤口表面或洗澡。
2.长期昏迷高压氧疗法
高压氧疗法是指在高压氧舱内高于正常大气压力的环境下，使患者体内（主要是血液内）的溶解氧进一步增加，从而使脑组织处于富氧环境下，促进神经功能的恢复。通常人在高压氧舱中，溶解在血液中的氧随着压力增高而增加，在2个大气压的氧舱内吸纯氧后，溶解在血中的氧气增加14倍，在3个大气压下可增加21倍。高压氧可增加血氧含量，提高血氧分压，使氧的弥散半径扩大，纠正脑组织缺氧状态，阻断缺氧所致的恶性循环，改善脑缺氧状态。高压氧下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，颅内压也相对降低，对脑水肿防治有明显疗效。脑组织血管丰富，高压氧可促进侧支循环的形成，保护损伤病灶周围的神经细胞。这样可增加脑干及网状结构激活系统供血量，刺激上行性网状系统的兴奋性，有利于改善醒觉状态，使昏迷患者苏醒。常见的高压氧疗方案为，吸氧时间20 min×3，中间间隔休息5 min，每日1次，10次为1个疗程，连续3个疗程后休息1周。最长治疗10个疗程，最短治疗1个疗程。需要注意的是，高压氧治疗不是时间越长越好，长时间、高流量和高浓度给氧，会导致缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，使二氧化碳滞留更严重，发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止
3.压疮防治
神经危重症患者大多长期昏迷卧床，局部皮肤脂肪层菲薄处骨质结构突出，如臀沟上方、髋关节、膝关节两侧、足趾等部位。平时要仔细观察皮肤是否有压疮的迹象，一定要选择柔软的面料，减少皮肤的摩擦。该类患者在护理中需要注意定时更换姿势，坐轮椅的患者每15 min换1次姿势，卧床的患者最好每2h换1次姿势。密切观察受压部位皮肤的颜色和皮温变化，及时实施皮肤保护措施。压疮患者翻身时，应将身体抬起再挪动位置，不能拖动以免擦破皮肤。如果患病的老人有大小便失禁，或排尿、排便后，要做到及时清理，减少局部的刺激。
4.深静脉血栓防治
神经危重症患者大多长期昏迷卧床，良好的抗凝治疗对其是十分必要的，预防深静脉血栓可以有效降低患者的死亡率。但深静脉血栓预防治疗开始的时机尚存在争议，所以目前主张人为被动地加强患者的基础护理工作，并结合适当药物的使用。
患者应平卧，注意抬高患肢15°～30°，促进静脉回流，以减轻水肿。适度按摩肢体肌肉，保持大便通畅，避免用力排便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。每天测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。如有条件可使患者取平卧位，抬高患肢约45°，保持2～3 min，然后将患肢沿床边下垂3～5 min，再放平患肢2～3 min，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢功能。必要时须来院行血管B超检查或到介入科行滤器置入手术。
5.营养管理
颅脑损伤患者在伤后或术后，机体处于高代谢分解状态，能量消耗急增，为正常情况下的120%～170%，并受体温、肌张力、活动度、药物、感染等多因素的影响。蛋白质处于高分解代谢状态，为负氮平衡，不利于患者的机体修复和神经功能恢复。因此，早期足量的多营养成分支持治疗有利于纠正代谢紊乱，增强机体的抵抗力，改善神经功能预后，降低死亡率。通常选择鼻胃管或鼻肠管置入，从管内输注食物、水分和药物，以维持患者的营养。一般昏迷患者每日进餐6～7次，每次不超过200 mL，蛋白质40～50 g，总热量需求达到或高于正常人，为1500～1800 kcal。鼻饲的肠内营养支持趋于正常膳食标准，能使机体获得正常人进食同样的营养成分，维持正常生理功能，以减少很多治疗中的并发症及不利因素，同时费用低廉。消化不良、腹泻者可选用以下饮食配方：①米汤400 mL、鸡蛋黄120 g、维生素B1100 g、白糖100 g、食盐5g、酵母5g、藕粉20 g、酸奶400 mL，配置成1000 mL，每100 mL可供热量368.2 kJ。②米汤500 mL、熟鸡蛋黄4个、葡萄糖100 g、食盐5～7 g，每100 mL可供热量368.21 kJ。
6.肺部感染管理
重型颅脑损伤患者的获得性肺炎、相关性肺炎、颅内感染和血液感染等的防治在临床都是被高度关注的，如果患者发生严重感染，那么重型颅脑损伤的治疗都是无法进行的。当总体获益大于治疗相关并发症时，推荐早期气管切开，可减少机械通气天数，然而没有证据表明早期气管切开可以降低患者死亡率或院内肺炎发生率。
颅脑损伤患者因呕吐及呕吐后误咽，大多伴发吸入性肺炎；长期昏迷或重症偏瘫患者因长期卧床不起，可能出现坠积性肺炎。因此需要注意：①建议从鼻胃管或鼻肠管进食，避免早期经口喂食。②勤翻身、拍背、吸痰，促进痰液的排出。③如患者意识清楚，则鼓励早期活动，锻炼吞咽功能和咳嗽咳痰。④定期复查痰细菌培养和药敏实验，根据药敏结果选用抗生素治疗。
7.头痛管理
颅脑损伤患者出现头痛很常见，而且是其长期且顽固的后遗症，通常在午后和阴雨天加重，并可能伴有恶心和呕吐。建议可适度应用口服止痛药，同时到疼痛科门诊就诊，根据疼痛程度分级制订相应的止痛药物治疗方案。
8.癫痫发作管理
癫痫发作在颅脑损伤患者中也很常见，原因是部分受损的脑组织形成异常放电的致痫灶，在患者伤后恢复期及后遗症期，易于诱发癫痫发作。建议患者在治疗期间包括出院后的3～6个月内持续口服常规抗癫痫药，如病情稳定，可逐渐减量至停药；如在该阶段内患者有癫痫发作的情况，无论是哪种类型的癫痫，均需要延长抗癫痫药的使用时间，同时观察病情变化，如有需要可更换或增加药物品种、进行癫痫的外科手术治疗等。
建议由神经外伤重症团队提供专业的诊断和治疗。神经外伤重症团队通常由神经外科、康复科、重症医学科、影像科等医护人员共同组成，可提供及时和专业的诊断和治疗。术后遵医嘱进行定期复查，完成颅骨修补和（或）脑室腹腔分流术，以促进恢复。
（包赈 黄煜伦）