颅脑和脊损损伤的康复及进展
【概述】
颅脑损伤是指头颅部，特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，又称脑外伤（brain injury or brain damage，BI or BD）或头损伤（head injury，HI）。颅脑损伤属于一种常见外科损伤，其发病率仅次于排名第一的四肢骨折。颅脑损伤患者人数在全球所有创伤人数中占比为1/6左右，全世界每年约有5000万人患颅脑损伤。我国是世界上颅脑损伤患者人数最多的国家。20世纪80年代的大规模流行病学调查表明，我国颅脑损伤的发病率为（55.464.1）/10万，这相当于每年新增颅脑损伤病例为77万至89万例。在美国，每年约有1000万例颅脑损伤发生，其中约20%的严重损伤可导致脑损伤。
与其他外伤损伤相比，颅脑损伤患者的致残率和死亡率特别高。在颅脑损伤的总人数中有17%的患者会因此死亡，造成巨大的经济损失。在重型颅脑损伤患者中，15～40岁属于高发年龄，与其他外伤类型相比，重型颅脑损伤的死亡率和致残率更高。
（一）康复目标
由于颅脑损伤会给社会、经济造成巨大影响，如不及时进行康复治疗，将导致患者残疾，为家庭及社会带来沉重的负担。
1.近期目标
通过规范、系统的康复治疗，使颅脑损伤患者的感觉和运动功能、生活自理能力、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度。
2.远期目标
通过康复治疗及各种代偿措施，使患者的残存功能充分发挥，促进患者回归家庭、回归社会，从而改善、提高颅脑损伤患者的生活质量。
（二）康复时机
颅脑损伤的康复是指利用各种康复医学的手段，对患者的身体、精神、职业、社会功能障碍进行康复训练，使其功能障碍或功能缺陷消除或减轻，最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力，参加社会活动，恢复或部分恢复社会功能。
为获得最佳的康复治疗效果，颅脑损伤的康复强调早期介入。根据患者的具体情况进行全面考虑，从颅脑损伤的急性期就开始介入，将预防性的康复治疗措施融入颅脑损伤的急性期治疗之中。
（三）康复难点和重点
颅脑损伤不是一个单一的疾病过程，而是一个具有各种临床表现的连续性损伤。40%颅脑损伤后存活的患者除了存在原发性功能障碍，表现为意识、感觉、运动、言语、认知功能障碍之外，还存在不同类型和程度的继发性功能障碍，主要表现为由于颅脑损伤导致的病情重，长时间卧床后由于没有得到及时的康复治疗产生不同程度的肌肉萎缩、关节挛缩、肩关节半脱位、足下垂、体位性低血压（直立时直立性低血压）等失用综合征的表现，从而导致残疾的发生。部分患者还存在气管套管、胃管、尿管的拔除问题，同时颅脑损伤后癫痫的处理、脑积水的处理、颅骨修补问题均是康复过程中需要积极关注和思考的。
颅脑损伤患者的康复治疗分为急性期康复、恢复期康复和后遗症期康复。
（四）康复新进展
目前，颅脑损伤康复主张以多学科协作的工作方式为基础，强调共同管理，相互协作。对于急性期的患者，以临床救治和重症监护为主，早期介入康复治疗和护理、并发症预防和治疗等措施；对于恢复期的患者，更加重视全面的康复治疗，积极关注并发症的治疗、家庭教育、社会和职业的康复；对于后遗症期的患者，主要以社区康复、家庭康复、社会康复、职业康复为主，提高患者日常生活能力、社会参与能力、职业技能、生存质量。
目前，新的康复治疗模式主张个体化、多模态的康复治疗。由于颅脑损伤具有复杂性、特殊性，其存在着运动障碍、听觉障碍、语言障碍、认知行为功能障碍等，且每位患者的异质性较大，因此要根据每位患者的情况制订个性化的康复治疗计划，同时利用多模态康复治疗如运动治疗与认知治疗相结合、作业治疗与认知治疗相结合，甚至三个及三个以上的康复治疗结合的方法去进一步强化康复治疗的效果。同时要遵循“评价—治疗—再评价—再治疗”的原则，以多学科协作的工作方式为基础，由不同专业的人员（如康复医师、康复治疗师、心理治疗师、护理人员、药师、社会工作者等）、患者家属及陪护人员组成治疗小组，对患者的康复治疗方案不断进行完善。
【康复评定】
颅脑损伤严重程度的康复评定主要依据昏迷的时间、伤后遗忘持续的时间来确定，常用的量表包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查表（GOAT）、Halstead-Reitan成套神经心理学测验（HRB）及颅脑损伤严重程度的综合评定。功能预后评定的常用量表有格拉斯哥预后量表（GOS）、残疾分级量表（DRS）及综合评定量表等。有条件的情况下，可根据患者具体情况积极利用神经电生理等评估手段，如等速技术、表面肌电、诱发电位、脑电图及功能性影像学检查等。
颅脑损伤的主要功能障碍的评定包括认知、情绪、行为能力等方面的评定，言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定，运动障碍的评定，日常生活活动能力的评定等。在颅脑损伤的患者康复过程中，需要创新治疗策略，团队除了核心的物理治疗、作业治疗、言语治疗外，还需要增加提供认知、行为评估、治疗和指导的神经心理学服务。
（一）评定内容
为对颅脑损伤患者进行全面的康复，首先应及时地对颅脑损伤患者进行神经功能的全面评定，评定的内容如下。
（1）医学方面：病史、发病情况、病因、辅助检查（如X线、CT、MRI等）结果、生命体征、呼吸功能、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤、用药情况。
（2）感觉运动功能：视力、听力、视-空间能力、感觉（轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉）、肌力、肌张力、异常运动模式、平衡反应、协调性、运动能力、姿势、运动速度和质量、保持姿势和平衡的运动技巧、功能运动（可被代偿的异常运动）、耐力。
（3）功能状态：床上活动、体位转移、坐和站的能力、平衡、步行与步态、上下楼梯、户外活动、高水平活动（含体育活动）、在变化环境中的功能、工作或学习的能力、耐力。
（4）认知/交流/行为方面：觉醒水平、注意力、定向力、记忆力、交流能力、行为情况、高级认知功能。
（5）心理学方面：受伤后心理状况、神经心理学或心理学评价。
（6）社会方面：家庭状况、经济状况、保险状况、教育情况、职业情况、住房状况、出院后照料情况。
对于颅脑损伤患者，康复评定的重点应特别强调在认知、行为等方面的内容。在制订康复治疗计划及康复的近期、远期目标前需要对上述所有的评定内容进行综合分析，找出患者存在的问题。
（二）颅脑损伤严重程度评定
对于颅脑损伤患者的康复治疗，在讨论其康复问题前，需要对其颅脑损伤的严重程度进行评定，并以此为依据判断其预后、康复指导及康复疗效评价。
颅脑损伤的严重程度主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia，PTA）持续的时间来确定。临床上常采用GCS、CRS-R、GOAT等方法来确定颅脑损伤的严重程度。
1.GCS
GCS是颅脑损伤中最常用的判断患者意识情况的评估量表，该量表中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面的指标，通过累计三个方面评分的总分，来判断颅脑损伤患者的昏迷程度。GCS能够通过定量评估，简单、客观地评定颅脑损伤患者的昏迷及其深度，且对患者的预后进行预测。
GCS最高计分为15分为正常，最低计分为3分。8分及以下属昏迷，9分及以上不属昏迷。得分越低，昏迷越深，伤情越重。以下两种情况不计入评分：颅脑损伤入院后6h内死亡，颅脑火器伤。
根据GCS计分及昏迷时间长短，可将颅脑损伤分为以下四型。
（1）轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20 min之内。
（2）中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20 min～6 h。
（3）重型：GCS 6～8分，伤后昏迷或再次昏迷6h以上。
（4）特重型：GCS 3～5分。
2.CRS-R
CRS-R是基于CRS修订的，其有六个分量表，分别是听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平。CRS-R共有23个条目，得分为0～23分，包含脑干、皮质下和皮质进程相关的分级安排的项目，每个分量表的最低项目代表反射功能，最高项目代表认知功能（表5-3-1）。CRS-R的目的是协助意识水平的诊断、鉴别诊断、预后评估、制订治疗及护理计划。CRS-R具有良好的效度、信度和诊断实用性，是严重脑损伤后意识评定的有效方法。有研究表明，住院康复患者最初4周内CRS-R得分的变化相较于GCS与病程1年的预后相关性更强。CRS-R可以作为预后判断的预测指标、临床研究中的结果测量指标也可以作为神经影像诊断学和电生理学有效性研究的参考。
表5-3-1 改良后昏迷恢复量表
注：×提示微弱意识状态；+提示脱离微弱意识状态。
3.GOAT
创伤后遗忘（PTA）是颅脑损伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需要的时间（表5-3-2）。
表5-3-2 创伤后遗忘（PTA）
为了判断患者是处于PTA之中，还是已经恢复了连续记忆，常用列文（Levin）提出的GOAT来确定。GOAT是目前认为评定PTA较为客观有效的方法，其主要通过向患者提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复，该项检查满分为100分，患者回答错误时按照评定标准扣分，将100分减去总扣分为GOAT实际得分（表5-3-3）。75～100分为正常，66～74分为边缘，少于66分为异常。一般≥75分可以认为脱离了PTA。
表5-3-3 GOAT检查表
根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级：PTA＜1 h为轻度，PTA 1～24 h为中度，PTA 1～7 d为重度，PTA＞7 d为极重度。该检查可作为颅脑损伤严重性的重要参考，还可以用来推测颅脑损伤患者的预后。
（三）认知功能障碍评定
认知（cognition）属于心理过程范畴，是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程等，由于大脑在认知的过程中起着最重要的作用，因此认知功能又称高级脑功能。颅脑损伤常常导致脑皮质和脑实质受累，因而出现各种类型的认知功能障碍（cognitive dysfunction），可表现为记忆障碍、注意障碍、执行功能障碍、思维障碍等，其表现也会因颅脑损伤的部位不同而有所差别。
认知功能障碍在颅脑损伤患者中相当常见，不仅导致颅脑损伤患者的生活、工作、社会功能障碍，而且在患者的康复过程中常常影响患者的康复治疗效果，因此对于认知功能障碍的评估和康复治疗对颅脑损伤患者尤为重要。下面将从认知功能分级、认知功能评定、记忆功能评定、注意功能评定、执行功能评定、思维评定、严重认知功能障碍评定开始介绍。
1.Rancho Los Amigos（RLA）认知功能分级
根据RLA的评定标准，可将颅脑损伤患者的认知与行为变化分为没有反应（I级）到有目的反应（Ⅷ级），共8个等级（表5-3-4）。RLA虽然不能精确地表明患者认知功能障碍的类型，但可以大致反应患者颅脑损伤后一般的认知及行为状态，并常常以此为制订治疗计划的依据，在临床上得到广泛的应用。
表5-3-4 Rancho Los Amigos认知功能分级（RLA 8级）
2.认知功能的评定
颅脑损伤患者有多领域的认知功能障碍，需要进行认知功能障碍的成套测试，临床上常采用一些操作方便、综合性强的方法对颅脑损伤患者进行评估，常用的有神经行为认知状况测试（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）、洛文斯顿作业治疗用认知评定（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）等。
（1）NCSE是由北加州神经行组织（the northern California Neurobehavioral Group）于1986年制定，为认知评定的标准化评估量表，可根据患者的认知状况作初步的筛选及评估。NCSE包括患者的定向力、专注力、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆力、计算能力、推理能力（类似性、判断）等领域，能较敏感地反映出患者认知功能的问题及认知障碍的程度。
（2）LOTCA是由以色列希伯来大学和洛文斯顿康复医院于1989年公布的一种认知评定方法，其最大的优点是将多项作业任务引入认知评定，最先用于颅脑损伤患者的认知功能评定，也用于脑血管疾病、健康儿童、成人及老年人。LOTCA评定内容分为四大类，即定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共计20项测验，除思维运作中的三项检查为5分制外，其余均采用4分制评分标准。通过检查结果可了解患者在定向、视失认、失命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等方面的能力。LOTCA具有效果肯定、操作简单、条目细化等优势，其良好的信度与效度也已得到广泛证实。
3.记忆功能的评定
记忆是人脑对经验过事物的识记、保持、再现或再认，它是进行思维、想象等高级心理活动的基础，记忆可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆。记忆障碍是颅脑损伤患者最常见的症状之一，严重的记忆障碍可影响患者全面康复的进程和效果。因此，在对上述患者进行康复时应重视评定患者的记忆功能，临床上常用一些记忆量表对颅脑损伤的患者进行记忆功能的评定，常用的有韦氏记忆量表（wechsler memory scale，WMS）、临床记忆量表、Rivermead行为记忆能力测试（rivermead behavioural memory test，RBMT）等。
（1）WMS是临床应用较为广泛的成套记忆测验，也是一种神经心理测验。该量表共分10项测验，分别测量长时记忆、短时记忆和瞬时记忆，记忆的总水平用记忆商（memory quotient，MQ）表示。记忆商可划分七个等级，130以上为很优秀、120～129为优秀、110～119为中上、90～109为中等、80～89为中下、70～79为差、69以下为很差，以此衡量患者的记忆水平。该量表对各个方面的记忆功能都能予以评定，也有助于鉴别器质性和功能性的记忆障碍，为临床常用的评估记忆功能的客观检查方法。
（2）临床记忆量表，因起源于临床而得名，由中国科学院心理研究所的专家牵头，我国诸多心理学专家、学者共同编制而成的成套记忆量表，用于20～90岁的成人。由于临床上颅脑损伤患者的记忆障碍大多为近事记忆障碍或学习新事物困难，该量表项目均为持续数分钟以内的记忆或学习能力检查，量表包括回忆和再认两种记忆活动。本测试可以鉴别不同颅脑损伤后引起的不同类型的记忆障碍，如词语记忆障碍或视觉记忆障碍，并为大脑功能障碍评定提供参考依据。
（3）RBMT由英国牛津Rivermead康复研究中心于1985年编制而成，该中心于2003年对其作了修订，新版Rivermea-Ⅱ包括12个项目：记姓和名、记所藏物品、记约定、图片再认、故事即时回忆、故事延迟回忆、脸部再认、路线即时回忆、信件即时回忆、定向和日期、路线延迟回忆、信件延迟回忆。该测试可反应患者日常记忆功能，并能帮助治疗师找出记忆需要康复的范畴，从而使记忆康复有的放矢。
4.注意的评定
注意是心理活动集中指向特定刺激、同时忽略无关刺激的能力，包括注意广度、注意维持、注意选择、注意转移、注意分配和综合能力等方面。颅脑损伤后患者可出现不同程度的各种注意障碍，可分为听觉注意障碍、视觉注意障碍等，临床上常用一些注意障碍的评定测试对颅脑损伤的患者进行注意功能的评定，常用的有以下几种方法。
（1）视跟踪和辨别测试。
视跟踪：要求患者目光随着光源做左、右、上、下移动，观察患者随之移动的能力，每个方向评1分，正常为4分。
形状辨别：要求患者复制1根垂线、1个圆、1个正方形和大写字母A，每项评1分，正常4分。
划消字母测试：要求患者用铅笔以最快速度准确地划去随机排列的一行或多行字母中的某个或某两个字母（测试字母大小应按规格），100 s内删错多于1个为注意有缺陷。
（2）数或词的辨别。
听认字母测试：在60 s内以每秒1个的速度念无规则排列字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举一下手，举手10次为正常。
重复数字：以每秒1个的速度给患者念随机排列的数目字，从两个开始，每念完一系列让患者重复1次，一直进行到患者不能重复为止，复述不到5个数字为异常。
词辨认：向患者播放一段短文录音，其中有10个为指定词，要求患者听到此词时举手，举手10次为正常。
（3）声辨认。
声识认：向患者播放一段有嗡嗡声、电话铃声、钟表声和号角声的录音，要求患者听到号角声时举手。号角声出现5次，举手少于5次为不正常。
在杂音背景中辨认词测验：内容及要求同词辨认，但录音中有喧闹集市背景等，举手少于8次为不正常。
5.执行功能评定
执行功能是一种高级认知加工过程，是指个体许多认知过程的协同作用，指在实现某一特定目标时，个体所使用的灵活而优化的神经机制，包括计划、工作记忆、控制冲动、抑制、定势转移或心理灵活性以及动作产生和监控等一系列功能。临床上对颅脑损伤患者常用以下执行功能评定。
（1）执行缺陷综合征的行为评价（behavioral assessment of the dysexecutive syndrome，BADS）。BADS是一种筛选执行功能缺陷的新方法，用于检查和预测日常生活中的执行功能障碍，很大程度上反映了执行功能障碍对于患者日常生活的影响程度。BADS由6个子测试构成：规则转换卡片测试、动作计划测试、找钥匙测试、时间判断测试、动物园分布测试、修订的六元素测试，测试的每个项目为0～4分，全部完成者得4分、部分完成者得2～3分、未完成者为0分，总得分范围为0～24分。操作简单方便，它们被用来评估不同的或部分重叠的执行功能障碍。
（2）威斯康星卡片分类测验（wsiconsin card sorting test，WCST）。WCST用于测定患者的抽象能力、概念形成、选择性记忆和认知过程的转移能力，分类的顺序是按颜色、形状和数量依次轮番进行（图5-3-1）。操作时不把分类顺序的原则告诉患者，只告诉其每次选择是正确或是错误的。通过对卡片的分类刺激额叶功能，直接测试患者的抽象思维能力。48张精简版测验共设有5个测量指标为完成测查的总正确数、（连续对6个）正确分类、总错误数持续错误数、非持续错误数；128张测验测量指标则有13个。
图5-3-1 威斯康星卡片分类测验
（3）连线测验（trail making test，TMT）A、B（中文版）。TMT-A部分，把从1到25的数字按顺序连起来。TMT-B要求数字和字母交替排列，把数字和字母按照顺利连接起来。评分指标为TMT-A和TMT-B的耗时数和干扰量。
（4）画钟测验（clock drawing test，CDT）。要求患者在90s内以最快的速度，按顺序填写相应的符号，完成的个数越多则任务执行能力越好。
（5）斯特鲁普色词测验（stroop color word test）。根据斯特鲁普效应原理，检查以不同颜色书写代表颜色名称的名词时，被试者克服字体颜色的影响，对这些名词进行命名的能力。
6.思维的评定
思维是认知过程的最高级阶段，也是心理活动最复杂的形式。思维是人脑对客观事物的概括和间接反应，它反映事物的本质和规律，包含推理、分析、综合、比较、抽象、概括等，表现在人类解决问题的过程中。
对于颅脑损伤患者，思维的评定可选自认知功能成套测验中的某些分测验，如韦氏成人智力量表（wechsler adult intelligience scale，WAIS）中的相似性测验和图片排列测验或Halstead-Reitan神经心理成套测验中的范畴测验等。此外，还可以用以下方法对颅脑损伤患者进行思维的评定。
（1）从一个系列图形或数字中找出其变化的规律，如2、4、6、8、10。
（2）将排列的字、词组成一个有意义的句子。如“体育老师”“球赛”“自行车”可组成“体育老师骑自行车去看球赛”。
（3）比拟填空或给出某些词语的反义词，如“高兴”的反义词是“悲伤”。成语或名人名言的解释，如“瓜田李下”“谦虚过度是骄傲”等。
（4）假设突发情况下的应变，如上班路上遇到堵车，将要迟到该怎么办，等等。
7.严重认知功能障碍的评定
严重的颅脑损伤后会导致外伤性痴呆，患者的记忆、注意、思维、言语等认知领域严重衰退，且影响到患者的日常生活活动与社会交往。
临床上常用简易精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）、长谷川痴呆量表（hasegawa dementia scale，HDS）来对患者进行筛查，两者检查内容相似，主要检查患者定向、注意、记忆、言语及计算功能，在临床中广泛运用。
（四）感觉障碍评定
颅脑损伤后的感觉障碍可由大脑皮层的感觉区域、中枢损伤受损引起，主要表现为特殊感觉如视、听、嗅、味觉的改变，一般感觉如温度、痛、运动、平衡、关节位置觉等感觉障碍。
特殊感觉障碍评定主要由眼科、耳鼻喉科等专科医生进行，一般感觉障碍的评定包括浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。
1.浅感觉检查
（1）触觉。用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，在有毛发覆盖的区域可轻触其毛发。
（2）浅痛觉。用针灸针、大头针的针尖或叩诊锤柄端小针以均匀的力量轻刺患者皮肤，让患者立即陈述具体的感受。
（3）温度觉。用盛有热水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的试管交替接触患者皮肤，让患者回答自己的感受（冷或热）。
2.深感觉检查
（1）关节位置觉。嘱患者闭目，检查者被动活动患者的关节，让患者说出所放的位置或用对侧相应肢体模仿。
（2）运动觉。检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动幅度为约50°，发现障碍时再行加大，让患者说出肢体被动运动的方向（向上或向下）。
（3）振动觉。将震动着的音叉（128 Hz）放置在患者肢体的骨隆处，如胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，询问患者有无震动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。
（4）压觉。用钝物交替轻触和下压患者皮肤，嘱患者鉴别。
（5）深痛觉。挤压肌肉或肌腱，也可压迫各主要神经干，询问患者有无痛感，观察有无痛苦表情。
3.复合感觉的检查
（1）皮肤定位觉。检查者用手指轻触皮肤某处，让患者用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。
（2）两点辨别感觉。患者闭目，用特制的钝角圆规分开的双脚规刺激两点皮肤，如患者有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到患者感觉为一点为止。正常时全身各处敏感程度不同，指尖最敏感，背部、股、腿处最差，正常时指尖为2～4 mm，手掌为8～12 mm，前臂和上臂为7～8 mm。
（3）图形觉。嘱患者闭目，检查者用竹签或笔杆在患者皮肤上画一几何图形（圆形、方形、三角形等）或数字，看患者能否辨别，可左右分别测试。
（4）实体觉。嘱患者闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥匙等置于患者手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先测患侧，实体觉缺失时，患者不能辨别出是何物体。
（五）感知障碍评定
感知是指大脑将各种感觉信息综合为有含义的认知的能力，是人脑对直接作用于感官的客观事物各部分或各属性的整体反应。感知障碍（perception deficit）是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮层特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍，临床上常表现为各种类型的认知症和失用症等。
1.失认症的评定
失认症（agnosia）是指患者不能通过某一感觉（如视觉、听觉和触觉）辨查事物，如不能认知放在眼前的苹果，不知道听到的是门铃声，不知道手中触摸的是铅笔。对感知对象的认知障碍并不是由感觉、语言、视觉受损所引起的，也不是因为不熟悉这些物体所造成的，而是由脑部受损后患者对经由视觉、听觉和触觉等途径获得的信息，丧失了正确的分析和识别能力，即感觉皮质整合功能发生了障碍。下面择要对几种常见的失认症进行介绍。
（1）单侧忽略。指患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认，病变部位常在右侧顶叶、丘脑，常用的评定方法如下。
Albert划杠测验：由40条2.5 cm长的短线在不同方向有规律地分布在一张纸的左、中、右方位，让患者用笔与线条正交地删去。
字母删除测试（Diller测验）：在纸上排列6行、每行约60个字母或数字，字母或数字随机出现，让患者删掉指定的字母或数字。
高声朗读测验：让患者高声朗读一段报纸或杂志上的文字，患者常常在阅读的另起一行时发生困难，漏掉左半边的文字。
评分直线测试：让患者将一直线平分，或在直线的中点做记号，患者常常发现中点判断错误，中点偏移距离超过全线长度的10%为阳性。
（2）疾病失认。患者不承认自己有病，因此安然自得，对自己的情况也不关心，表现出反应迟钝、淡漠的状态。病变多位于右侧顶叶。
（3）视觉失认。患者对所见的物体、颜色或画图不能辨别其名称及作用，但一经触摸或听到声音或闻到气味时，常能说出。病变多位于优势半球枕叶。
（4）Gerstmann综合征。包括左右失定向、手指失认、失写和失算四种症状。病变多位于左侧顶叶后部和颞叶交界处。评定方法如下。
左右失定向：检查者要求患者举起左侧或右侧身体的某一部位，或检查者指患者的一侧肢体，让患者回答是左侧还是右侧，患者回答错误即为阳性。
手指失认：检查前让患者清楚各手指的名称后，检查者说出左侧或右侧手指的名称，让患者举起相应的手指或指出检查者相应的手指，患者回答错误即为阳性。
失写：让患者写下检查者口述的短句，不能写者即为阳性。
失算：患者无法完成心算或者笔算。重症患者不能完成一位数字的加、减、乘、除，轻症患者不能完成两位数字的加、减。简单的心算可从65开始，每次加7，直到100为止，不能算者即为阳性。
2.失用症的评定
失用症（apraxia）是指患者因脑部受损而不能随意进行其原先能够进行的活动，其主要原因是大脑皮层受损，导致皮质所储存的运动程序的提取出现紊乱，从而对其所接受到的外周刺激不能调到相应的程序予以应答。患者神志清楚，对所要求完成的动作能充分地理解，却不能执行，不能完成他原先早已掌握了的、病前能完成的、有目的性的技巧动作。
失用症包括运动性失用、意念性失用、结构性失用、穿衣失用和步行失用等多种类型，常伴有言语、认知功能等脑损害的其他表现，下面主要对几种常见的失用症进行介绍。
（1）运动性失用。患者不能按命令执行动作，如刷牙、洗脸、梳头等，但可以自动地完成这些动作，其病灶常在非优势半球顶、枕叶交界处。常用Goodglass失用试验评定，分别检查四个方面的动作：①面颊，吹火柴或用吸管吸饮料；②上肢，刷牙或锤钉子；③下肢，踢球；④全身，做拳击姿势或正步走。
不用实物也能按命令完成为正常，在给予实物的情况下才能完成大多数动作为阳性，给予实物也不能按命令完成指令的动作为严重损伤。
（2）意念性失用。患者对复杂精细活动失去应有的正确观念，以致各种基本动作的逻辑顺序混乱，患者能完成一套动作中的一些分解动作，但不能连贯结合为一套完整的动作。如让患者用火柴点烟，再将烟放在嘴上，患者可能用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当作香烟。可对患者进行逻辑试验进行评定：给患者茶叶、茶壶、暖水壶和茶杯，让患者泡茶；把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙；将信纸、信封、邮票、胶水放在桌子上，让患者折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。如果患者动作的逻辑顺序混乱，则为阳性。
（3）结构性失用。患者不能描绘或拼搭简单的图形，其病灶常在非优势半球顶、枕叶交界处。检查者用火柴拼成各种图形，让患者模仿，或让患者按模型搭积木，不能完成者即为阳性。
（4）穿衣失用。患者对衣服各部位辨认不清，因而不能穿衣，是视觉空间失认的一种失用症，其病灶部位常在右顶叶。检查者让患者给玩具娃娃穿衣，不能完成者即为阳性。让患者自己穿衣、系扣、系鞋带，不能在合理时间内完成指令者为阳性。
（5）步行失用。患者在不伴有下肢肌力、肌张力和反射异常的情况下出现步行困难，或者健侧肢体的运动出现失控，造成步行障碍。如让患者开始步行，可出现起步困难，甚至不能提腿迈步向前行走，但能越过障碍和上下楼梯。检查者让患者迈步，不能完成者即为阳性。
（六）精神行为和心境障碍评定
颅脑损伤后患者常出现精神行为及心境障碍，一是由于脑组织结构的直接损伤可能导致精神心理以及与之密切相关的意识、认知、言语等高级认知功能障碍，如颞叶内部损伤导致的发作性失控、额叶损伤导致的额叶攻击行为；二是颅脑损伤本身以及由此导致的长期功能障碍和并发症又可能会产生或加重精神心理障碍。同时，个体的素质特征及外伤后的家庭社会因素也有一定的影响作用。
表5-3-5为颅脑损伤患者常见的行为障碍。
表5-3-5 颅脑损伤患者常见的行为障碍
1.临床表现
（1）急性精神障碍。精神障碍症状与颅脑损伤后意识障碍的类型及其持续时间有关，昏迷时间越长，在恢复过程中越容易发生谵妄、朦胧、精神错乱，意识障碍好转后往往发生严重的遗忘综合征。
（2）精神病样症状。主要表现为幻听、关系妄想、嫉妒妄想、被害妄想及行为异常。妄想内容也是造成患者颅脑损伤后的许多不幸事件发生的原因之一。
（3）激越、攻击和失控行为。行为和情感控制障碍在颅脑损伤后很常见，1/3～1/2的颅脑损伤患者在昏迷后出现激越行为，严重激越预示着患者出院后的独立性差。
（4）创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）。指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。PTSD可能发生在任何等级的创伤之中，严重的损伤在调控PTSD的发展上似乎有某种保护性，当患者遗忘了创伤事件后，PTSD不会发生。
（5）焦虑。据文献报道，10%～70%的颅脑损伤患者会发生焦虑情况，且焦虑障碍的发生可能与损伤后较差的功能预后有关。受伤前存在焦虑的患者更有可能发展为创伤后焦虑。
（6）抑郁。抑郁在颅脑损伤中非常普遍，对患者功能恢复及社会心理结局有显著的影响，可能来自神经和社会心理因素。颅脑损伤中弥漫性轴索损伤导致神经递质系统的急剧破坏，神经递质的损耗，特别是去甲肾上腺素能和5-羟色胺能系统，从而导致急性抑郁症状。同时，与焦虑一样，受伤前存在抑郁的患者更有可能发展为创伤后抑郁。
（7）躁狂。主要表现为激惹发作和（或）情绪高涨、精力充沛、冲动等，其发生与颞叶、右侧额眶皮层损伤有关。
（8）情感淡漠、启动不足及意志力缺乏。主要表现为淡漠、对周围事物失去兴趣、缺乏主动性、启动缺乏等，被认为与额叶损伤有关。
（9）人格改变。主要表现为遗忘、注意力不集中、易激惹、自控力削弱，并可表现为攻击和暴怒发作，违反社会法纪。这与外伤、病前人格特征和心理因素三者相关。
（10）睡眠障碍。主要表现为失眠、睡眠紊乱（如日间睡眠过多）、睡眠昼夜节律异常或异常睡眠等不同情况，使存在睡眠障碍的患者感到白天倦怠、心境不佳、不愿参加集体活动，从而影响患者健康及生存质量。
2.评估方法
颅脑损伤患者精神行为或心理障碍可根据DSM-IV的诊断标准进行诊断，其主要的评定方法有汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、激越行为量表（agitated behavior ascale，ABS）。
（1）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）（表5-3-6）大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：
无，①轻度，②中度，③重度，④极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：
无，①轻-中度，②重度。HAMD结果判定：＜8分为正常，8～20分为可能有抑郁症，21～35分为确诊抑郁症，＞35分为严重抑郁症。
表5-3-6 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
续表
（2）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）（表5-3-7）总分能较好地反映焦虑症状的严重程度。总分可以用来评价焦虑和抑郁障碍患者焦虑症状的严重程度和对各种药物、心理干预效果的评估。焦虑因子分析：HAMA将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类。躯体性焦虑：7～13项的得分比较高。精神性焦虑：1～6项和14项得分比较高。按照我国量表协作组提供的资料：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；＞7分，可能有焦虑；＜7分，没有焦虑。
表5-3-7 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）
续表
（3）激越行为量表（ABS）（表5-3-8）。评分细则：1分=无，没有这种行为；2分=轻度，存在这种行为，但是并没有影响其他正常的行为（患者可自行调整到正常行为的轨道上，或者说易激惹的行为并没有打扰到正常的活动）；3分=中度，患者需要他人引导才能从易激惹的行为回归到正常行为，并由此获益；4分=重度，患者因存在激惹行为，故基本无正常的行为，外界的引导无用。颅脑损伤后激越的评分标准：正常≤21分，轻度激越22～28分，中度激越29～35分，重度激越＞35分。
表5-3-8 激越行为量表（ABS）
（七）语言障碍评定
颅脑损伤后患者的大脑遭受了局灶性或弥漫性的损伤，造成各种功能障碍，其中言语障碍是较为常见的症状之一。失语症是因脑损伤所致的获得性言语障碍，是言语中枢原发性及继发性损伤的结果。
颅脑损伤患者常见的言语障碍为言语错乱、构音障碍、失语、命名障碍、言语失用、阅读困难、书写困难。
（1）言语错乱。颅脑损伤后最常见的言语障碍，表现为答非所问却言语流畅，时间、空间、任务等定向障碍明显，不承认自己有病且不能配合检查，也意识不到自己的回答是否正确。(https://www.daowen.com)
（2）构音障碍。主要表现为吐词不清、鼻音过重、说话费力等。
（3）命名障碍。无法对常见物体进行命名。
（4）失语。在颅脑损伤中除非直接损伤言语中枢，真正的失语较少见，50%左右为命名性失语。
颅脑损伤患者言语障碍的评定主要包括：自发性言语能力，词语、短语、句子的复述能力，言语理解能力，命名能力，阅读能力，书写能力。
目前常用的失语症筛查量表有Token测验、简式Token测验、霍-韦氏失语症普查测试、弗朗沙失语症检查、临床评估筛查测试及乌利华失语症筛查测试等，其中以简式Token测验最常用。
简式Token测验主要是利用20个不同形状（圆形和方形）、大小、颜色的色块搭配编制成62道测试题。
构音障碍的评定方法主要是Frenchay构音障碍评定法、中国康复研究中心汉语障碍评定法。
言语能力的评定方法主要是La Trobe交流问卷作为交流能力的评估，社会融入意识检查（awareness of social inference test，TASIT）作为社会感知能力的评估。
（八）运动障碍评定
颅脑损伤所致的偏瘫、痉挛、共济失调、手足徐动等运动障碍的评定与脑卒中所致运动障碍评定相似，可见本书相关章节。
（九）日常生活能力评定
颅脑损伤患者由于存在运动、认知等功能障碍，因此常导致日常生活活动（ADL）能力的下降，评定基本ADL（basic ADL，BADL）可用Barthel指数（BI）或改良Barthel指数（MBI）及功能独立评定量表（FIM）。评定工具性ADL（instrumental ADL，IADL）可用社会功能活动问卷（functional activities questionnaire，FAQ）进行评定。
（十）其他功能评定
颅脑损伤患者还可能有吞咽障碍、脑神经损伤、自主神经损伤、迟发性癫痫等，也需要进行相应的评定。
【康复治疗】
（一）临床处理原则
颅脑损伤患者首诊在急诊或神经外科，临床处理原则是在密切观察病情的基础上，根据损伤程度及性质进行处理。原发性颅脑损伤的处理主要是对已发生的昏迷、高热等进行护理和对症治疗，预防并发症。要重视并积极处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的发现与处理。有手术指征则及时手术，以尽早解除脑受压。
（二）康复治疗指征
1.适应证
颅脑损伤引起的各种功能障碍，包括认知、行为、言语、运动、感觉及情绪等方面的功能障碍以及继发性功能障碍都是康复治疗的适应证。
2.禁忌证
开放性颅脑损伤、意识障碍加重、生命体征不稳定、神经系统症状体征发生进展、颅脑血肿进行性扩大、弥漫性脑肿胀、颅内压明显增高、脑疝、高热、癫痫发作等。
3.目的
通过康复治疗使颅脑损伤患者的功能障碍能够最大程度地降低，残余的功能能够最大程度地提高及代偿，尽可能地防止继发性功能障碍的发生。
（三）康复治疗的原则与方法
脑是学习的主要器官，颅脑损伤后大脑部分受损导致认知功能降低、学习速度变慢，但经过康复训练，仍可学习新的知识。因此，对于颅脑损伤康复，其实质上就是再学习的过程，通过对患者进行康复训练，使其学会代偿的方法，一定程度上恢复其缺失的功能。
颅脑损伤后功能恢复的可能机制包括：损伤因素的接触、神经再生、功能重组、突触改变及特定能力的学习等。许多实验研究证实，脑的可塑性与皮质的功能重组能力是颅脑损伤后功能恢复的神经基础，颅脑损伤康复治疗的原则如下。
1.早期介入
颅脑损伤的康复要从早期开始，这得到了国际上的一致认可。颅脑损伤的早期康复从急性期就介入，这关系到颅脑损伤康复治疗的效果。
2.全面康复
由于颅脑损伤引起的功能障碍较多，因此康复治疗必须从整体考虑。要将物理治疗（如运动疗法、理疗等）、作业治疗、言语治疗、心理治疗、中医传统疗法（如针灸、按摩、中药等）和药物治疗等进行综合应用，交叉使用，并以多学科协作的工作方式为基础，家属也共同参与，相互协作，以保证康复治疗的效果。
3.循序渐进
在进行康复治疗的过程中要注意：难度由简单到复杂，时间由短到长，使患者有一个适应的过程，同时注意保持和增强患者对治疗的信心，使患者更愿意配合康复治疗。
4.个体化治疗
要根据患者不同的损伤部位、程度以及患者的体质、个性制订不同的康复治疗方案，并根据患者的病情和功能随时调整康复治疗方案。
5.持之以恒
颅脑损伤的康复治疗是一个长期的过程，从急性期到恢复期到后遗症期都要持之以恒地进行康复治疗。从急诊外科手术、ICU阶段开始，直到康复中心、社区和患者家庭，都要坚持进行康复治疗。在每个阶段均应帮助患者及其家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化，并帮助患者从康复机构顺利过渡到社区。
颅脑损伤患者的康复治疗可分为三个阶段，分别是急性期康复、恢复期康复和后遗症期康复。每个阶段康复治疗各有其不同的目标与方法，具体如下。
（1）急性期康复。
由于每位颅脑损伤患者的损伤机制、损伤部位及程度均不同，颅脑损伤后急性期康复是全面且个体化的。颅脑损伤的急性期康复评定需要注重时间及病情的变化，需要在密切监测病情变化的基础上，结合影像学及临床表现的动态观察，判断损伤的部位、程度、性质及其临床演变与转归过程。颅脑损伤的急性期康复治疗必须建立在患者生命体征稳定的基础上才能进行，即呼吸、心率、血压、体温稳定，特别是颅内压持续24 h稳定在2.7 kPa（20 mmHg）以内才可进行康复治疗。
颅脑损伤患者需要进行急性期的康复治疗，其有助于预防各种并发症，如痉挛、压疮、深静脉血栓以及神经源性肠道和膀胱等问题。
急性期康复治疗的目标：防治各种并发症，提高觉醒能力，促进创伤后的行为障碍改善，促进功能恢复。
①急性期康复治疗。
颅脑损伤患者急性期康复治疗包括：一般康复处理，综合促醒治疗，创伤后行为恢复过程中的治疗等。
a.一般康复处理。
轻度、中度及重度的颅脑损伤患者，无论其意识状态如何，在病情稳定的情况下均可以进行急性期的康复治疗，具体的康复措施主要为床上良肢位的摆放，让患者处于对抗痉挛模式，防止挛缩的体位；各关节被动活动，牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动，可利用电动起立床进行坐位、站位的练习，预防各种并发症；定期翻身拍背，对有气管切开的患者，加强排痰引流，保持呼吸道通畅，行肺部理疗及呼吸训练，创造拔管时机；在病情允许的情况下，尽早进行高压氧治疗，促进脑功能恢复；其他治疗如理疗、中医传统治疗（按摩、针灸等）均可应用。这些治疗可参考“脑血管病康复及进展”的相关内容。
b.综合促醒治疗。
严重颅脑损伤患者会出现不同程度的昏迷、昏睡或嗜睡等。除必要时实施手术降低颅内压之外，临床上常应用药物改善脑的血液循环，促进脑细胞代谢，予以营养及能量支持，做好气管切开的管理，预防肺部感染，还可以给予患者各种视、听、触、嗅觉的刺激，帮助患者苏醒，恢复意识。以下是一些常用的感觉刺激的方法。
视觉刺激：在患者头上方放置五彩灯，通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮层，每日2次，每次1 h。
听觉刺激：亲属经常在耳边与患者谈话，谈话的内容包括患者感兴趣、喜欢或关心的话题，既往遇到过的重要事件等；定期播放患者受伤前喜欢或熟悉的音乐。通过观察患者面部及身体其他方面的变化，观察患者对听觉刺激的反应。
感觉刺激：由治疗师或患者家属每天对患者的四肢进行被动活动，利用毛巾、毛刷等从肢体远端向近端进行皮肤刺激，通过患者肢体关节位置觉、皮肤触觉的刺激对大脑皮质进行刺激作用。
嗅觉刺激：治疗师或患者家属可经常利用患者喜欢的气味来对患者进行嗅觉刺激，观察患者对嗅觉刺激的反应。
针刺治疗：中医学认为很多穴位具有促进意识恢复的作用，如百会、人中、涌泉等穴。刺激患者正中神经，是一种有效的治疗方式。内关、人中、三阴交、百会、十二井、合谷、太冲等穴位亦能促进意识的恢复。常采用提插泻法，并连接电针仪加用电刺激，有助于解除大脑皮质的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。
高压氧治疗：高压氧治疗能使大脑内毛细血管含氧量增加，促进侧支循环的生存，从而改善大脑的缺血状态，促进神经细胞功能的恢复。临床上会运用高压氧治疗对颅脑损伤患者进行促醒及功能恢复等治疗，高压氧治疗开始要早，疗程要长，可每日1次，每次90 min，10次为1个疗程。
c.创伤后行为恢复过程中的康复治疗。
与其他神经障碍的康复处理比较，颅脑损伤通常有一个长期的恢复过程，严重的颅脑损伤恢复过程可由几个性质截然不同的阶段组成，根据RLA认知功能分级，以下主要介绍创伤后遗忘症、躁动不安的康复处理。
①创伤后遗忘症的康复处理。
创伤后遗忘（post-traumatic amnesia，PTA）是指患者处于如下的阶段：患者学习新的信息的能力最低或不存在。PTA早期，患者并没有意识到他在医院里，可能认为他仍在家里或在工作单位，这种假象称之为虚构症。PTA后期，患者的虚构症症状大为减少，但难以保持特殊事件的记忆。创伤后遗忘的康复训练有以下几个方面：视觉记忆，治疗师将3～5张绘有日常生活中熟悉物品的卡片放在患者面前，每张卡片患者可以看5s，看后将卡片收走，让患者用笔写下所看到物品的名称，重复数次，成功后逐步增加卡片的数目。地图作业，治疗师将一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图给患者，告诉患者用手指从某地方出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在治疗师停留处，从该处再回到出发点，反复10次，连续两日无误，再增加难度。日常生活活动安排，治疗师将患者每天的日常生活活动、治疗安排、时间、地点贴在患者房间里，以期达到不断强化的目的。彩色积木块排列，用6块2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm不同颜色的积木块和1只秒表，以每秒1块的速度向患者呈示木块，呈示完毕，让患者按治疗师所呈示次序向治疗师呈示木块，正确的记“+”，不正确的记“-”，重复10次，连续两日10次均完全正确时，再加大难度进行（如增多木块数或缩短呈示时间等）。
②创伤后躁动不安的康复处理。
在PTA期间，许多患者表现出一种神经行为综合征，称为躁动不安（agitation）。它包括认知混乱、极度情感不稳定、运动与活动过度、身体或言语性攻击，躁动不安患者通常不能保持注意力持续到完成一项简单任务如穿衣等，患者易被激怒，对工作人员、家庭成员表现出粗俗的不适当行为。如果患者对自己或别人有危害（如拔出鼻饲管、跳楼、试图从病房逃跑），躁动不安则成为临床及康复治疗的关键。康复措施包括以下几个方面。
排除引起躁动不安的一些原因。躁动可由一种或多种医疗并发症引起，如电解质紊乱、营养不良、癫痫活动、睡眠障碍或水肿，有时躁动是对正经历的一种不舒服状态的反应，如亚急性感染或骨骼肌损伤；躁动也有可能是镇静剂、某些抗高血压药、胃肠道药物甚至是控制躁动本身的药物使用不当所致。康复医师应对这些原因引起的躁动做具体分析，排除诱因。
环境管理。假如躁动的医疗诱因解除后，对躁动首选的干预是环境处理。其目标是降低刺激的水平和患者周围认识的复杂性，对不同患者建议采取如下环境管理选择方案：a.减少或降低环境中的刺激水平。把患者放在一个安静的房间里；如果可能，尽量排除有害刺激，如导管、引流管、手脚约束、牵引；限制不必要的声音如电视、收音机、背景谈话的声音；限制探视者数量；医务人员的行为应当平静、毫无顾虑；限制治疗的次数和时间；在患者的房间里提供治疗。b.避免患者自伤或伤害他人。把患者放在周围用海绵垫围起来的地铺上；安排陪护（按1∶1或1∶2比例）看护患者并保证安全；避免让患者离开病房；把患者放在房门有锁的病房中。c.降低患者的认知混乱。在特定时间里，专门由一个人同患者谈话；诊治、护理患者的医务人员尽量固定专人，不要随意变动；最大限度减少与不熟悉医务人员的接触；与患者交谈应简明扼要，如在一定时间内只给予一个概念；让患者反复地重新确定时间和空间。d.允许患者情感宣泄。允许患者在地铺上翻来覆去；允许患者在监护病房内走动，实施一对一监护；允许错乱的患者语言不适当。
药物应用。在尽可能排除引起躁动不安的因素后，一些药物如卡马西平、普萘洛尔、锂盐、奥氮平等选择应用可有助于控制或减轻症状。
（2）恢复期康复。
虽然颅脑损伤患者一般恢复期较长，但由于其基础状态较脑血管病患者相对较好，神经可塑性强，对康复治疗的敏感性和耐受性强，治疗依从性好，因此其预后要优于脑血管病患者。颅脑损伤患者的急性期过后，生命体征已稳定1～2周后，可认为病情已稳定，即可开始进行恢复期的康复治疗。
恢复期康复治疗目标：最大限度地恢复患者的运动、感觉、认知、言语等功能和生活自理能力，提高患者的生存质量。
在颅脑损伤的康复中，运动障碍、感觉障碍、言语障碍等的治疗可参见本书“脑血管病康复及进展”的相关部分，这里主要介绍认知、感知和行为障碍的康复治疗。
①认知障碍的康复治疗。
认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。颅脑损伤患者的认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍及思维障碍等，可按照RLA分级标准根据患者认知功能恢复的不同时期，采用相应的治疗策略。
早期（Ⅱ、Ⅲ）：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物。
中期（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）：减少患者的定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力。
后期（Ⅶ、Ⅷ）：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高其在中期获得各种功能的技巧，并应用于日常生活中。
a.改善患者自知力的康复训练。
在颅脑损伤（尤其是额叶损伤）的恢复早期，患者常缺乏自知力，否认疾病，拒绝治疗，或即使接受治疗但会制订不现实的目标，使康复治疗变得困难，严重影响治疗的效果。因此，在此阶段应首先恢复患者的自知力。可采用下述方法。
改善患者对自己缺陷的察觉：如有条件录像，可向患者播放一段针对暴露他在一些活动中的缺陷的录像，向他指出哪些是对的，哪些是错的，并逐步将放录像任务交给患者，并要求他在录像带中出现自己的错误时停住，由自己述说错误的所在。如无录像条件，可面对镜子活动并在自己的实际活动中指出自己的错误。
改善患者的感知功能：让患者观看一群颅脑损伤患者的集体活动，并让他观察和记录下其中某一患者的错误，和他一起分析错误的特征和原因。
改善患者判断行为是否成功的知觉：选一些与患者康复目标有关的行为，用录像机分别播放该行为成功和不成功的录像带，和患者一起进行足够详尽的分析，使他认识到行为成功和不成功的特征和原因，并告诉患者克服不正确行为的方法。
改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识：具体且详尽地讨论患者的长期目标和期望，拟定一个为了达到这一目标所需技能的详尽的一览表，和患者讨论哪些是已掌握的而哪些尚不足。
b.注意障碍的康复训练。
猜测游戏：取两个透明玻璃杯和一颗弹力球，治疗师在患者注视下将一个杯子扣在弹力球上，让患者指出哪个杯子中有弹力球，反复进行。患者正确回答后可将透明玻璃杯子改为不透明的杯子、用三个或更多的杯子、用两颗或更多不同颜色的弹力球等方式增加训练难度。
删除作业：每行有52个英文字母，共6行；每行有18个要划掉的字母，随机地分散在每行字母中；要求被试者尽快地把目标字母划掉。根据速度、错误数和漏数评分。
时间感：治疗师给予患者一只秒表，让其按命令启动，并于10s内停止，反复练习，随后可逐步延长秒表走动时间以增加训练难度，还可在与患者交谈分散其注意力的情况下进行训练。
顺序作业：治疗师让患者按顺序写出0～10的数字，如有困难，可排列10张数字卡，患者可顺利完成后，加大数字系列，反复进行。随后让患者按奇数、偶数规律说出或写出一系列数字，治疗师可任意改变起点的数字。在此基础上再进行该列数字的算术处理，如在该列数字的每4个数字的末一个数字上加上由治疗师指定的数目，并由患者报出两者相加的结果等方式增加训练难度。
c.记忆障碍的康复训练。
对于颅脑损伤患者的康复治疗的总体目标应当是逐渐增加或延长刺激与回忆的间隔时间，最终使患者在相对较长时间后仍能够记住应当进行的特定作业或活动，提高日常生活活动能力的独立程度。在制订治疗方案时应根据每个患者不同的记忆障碍问题提出针对性的治疗计划。
记忆障碍的康复训练方法一般分为内辅助和外辅助两类，环境调整也是减轻记忆负荷、提高效率的重要方法。临床上常将改善记忆的药物与康复训练相结合使记忆障碍的改善效果更好。
内在记忆辅助（internal memory aid）：指通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，以改善或补偿记忆障碍的一些对策。对于颅脑损伤患者，内在记忆辅助方法包括复述、助记术、PQRST练习法、建立活动常规等。（a）复述：要求患者反复无声或大声重复要记住的信息，通过复述进行多次识记。在对识记材料进行最初的识记后，复述的作用就在于通过一系列识记来巩固已建立起来的联系，从而改善保持过程。（b）助记术：是指所涉及学习材料的精神处理方法，如视觉意象等，主要方法是通过创建一幅视觉图像及将其与思维定位相联系的认知行为，这不仅是一种有效的记忆方法，也是一种高级而又精密的记忆编码过程。助记术有助于学习和回忆已学过的知识，也是一个使人们更有效地组织、储存和提取信息的系统。助记术也是主动记忆加工过程，由于理解过程被加进记忆加工的策略中，因而也就调动了患者的主动思维过程。在实践中，常用的有以下几种方法。图像法：也称视觉意象，即将要学习的字词或概念幻想成图像，这是如何记住姓名的好方法。将一个人的形象、独特的面容特征和他的名字结合起来，有助于更容易地记住他的名字。联想法：当试图回忆一件事或一个事实时，想到有关的信息，或将新学的信息联系到已存在和熟悉的记忆中，在大脑里产生一个印象有助于记住它们，也称之为关联法。故事法：将所要记忆的重点转化为故事，通过语义加工，让患者为了记忆而产生一个简单故事，在这个故事中包括所有要记住的内容。关键词法：也称为首字母组合法，治疗师可帮助患者把需要记住的每一个词或短语的第一个字组编成熟悉或易记的成语或句子。它是将较多的信息进行重新编码，使得信息简化。信息量减少，从而提高分析信息的能力。数字分段法：这是一种有效记忆数字的基本方法，如门牌号码和电话号码的记忆等。例如，82711256也可以分为8271、1256或827、112、56等几组数字记忆。（c）PQRST练习法：该法的名称借用了心电图波形的英文缩写，为的是方便治疗师记住该法的练习程序。给患者一篇短文，按下列程序进行练习，通过反复阅读、理解、提问来促进记忆。
P（preview）：让患者浏览并预习要记住的内容。
Q（question）：就有关内容向患者进行提问。
R（read）：让患者仔细阅读内容。
S（state）：患者复述阅读内容。
T（test）：通过回答问题检查患者是否理解并记住了有关信息。
④建立活动常规：要培养患者养成良好的生活习惯。如果患者总是记不住手表放在哪儿了，则摘下手表时就将其放在固定的地方，如床头柜。反复多次，使其学会将这个固定的地方和“我的手表在哪里”相联系，以后每当要戴手表时就从床头柜上去取。
外在记忆辅助（external memory aid）：利用身体以外的辅助物品或提示来帮助记忆障碍者的方法，外辅助是一类代偿技术，通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度，对于机能性记忆障碍者是最有用的策略。常用的辅助工具可分为：储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、寻呼机、留言机、标志性张贴。（a）笔记本：患者一人一本，方便携带，放置的地点固定，患者最好能自己写，也可由他人代写，笔记本所记载的内容起到提醒和督促的作用，使患者在笔记本的帮助下能够与他人进行交流，并按计划进行活动，达到代偿严重记忆障碍的目的。（b）活动日程表：将有规律的每日活动制成大而醒目的时间表贴在患者常在的场所，如床头边、卧室门上。开始时要求家人经常提醒患者看日程表，让他知道什么时间应做什么。若活动规律变化少，则较易掌握。（c）地图：适用于伴有空间、时间定向障碍的患者，用大地图、大罗马字体和鲜明的路线表明常去的地点和顺序，以便利用。（d）闹钟、手表和各种电子辅助物：定期报时的手表，提示日期、重要事项、天气的手机等。（e）应用连接法记忆训练：将要进行的任务分解为许多步骤，每次只要求患者记住其中的一个步骤，记住后再进行下一步。（f）调整环境（environment adaptations）：主要是为了减轻记忆负荷，通过环境的重建，满足他们日常生活的需求。如把重要的东西、常用的物品放在固定的位置或贴上提示标签。此方法若使用适当，对严重智力障碍者也是唯一的解决方法。（g）提供言语或视觉提示：让患者记住一件事物时，口头提问有关的问题并同时让其观看相关的图片等。
药物治疗：目前改善记忆的药物主要有乙酰胆碱酶抑制剂如多奈哌齐、石杉碱甲等，多巴胺相关药物如金刚烷胺、溴隐亭等，还有麦角碱类、银杏叶制剂等。
记忆康复注意事项：（a）治疗师在决定采用何种对策或方法时，首先对患者的基本情况要有清楚的了解，选择适合的记忆康复的方法。如果患者有书写和阅读困难，应考虑采用视意象的记忆策略而非首词记忆术，或者图文并茂而非单纯文字。（b）进行记忆训练时，每次训练的时间要短，开始要求患者记忆的内容要少，而信息呈现的时间要长。以后逐步增加信息量，反复刺激以提高记忆能力。训练内容要从简单到复杂，可将整个练习分解为若干小节，分节进行训练，最后再逐步联合训练。如每次记忆正确时，应及时地给予鼓励，使其增强信心。（c）患者及其家属必须了解所采用的方法及这些方法如何在家中或社区中帮助他们。通过医院社区家庭的无缝联合，帮助患者更好、更快地康复。
d.执行功能障碍的康复训练。
执行功能障碍受损对患者的社会适应能力和日常生活能力均有显著影响，且妨碍患者认知功能的全面康复。简易有效的方法如下：（a）体感游戏。最常用的两种游戏模式为航行获金币及高尔夫游戏。据研究表明，其可能机制包括以下四点。第一，游戏过程中身体姿势的改变，训练了患者动作计划和组织能力，以及思维转换与问题解决能力；第二，游戏的娱乐性，增加脑部活动量；第三，随着运动功能的不断改进，有利于患者认知的康复；第四，患者在游戏中的获得感可缓解不良情绪，从而提高患者认知功能。（b）有氧运动训练。有氧运动可以改善患者的信息处理速度和记忆能力，提高患者的感觉运动控制，尤其是联合运动和娱乐的训练方式，可以改善患者的执行功能和记忆功能。
e.工作记忆训练。
可以模拟购物场景，让患者按照所提供的标志去挑选指定或非指定物品，然后付费结算等，患者完成任务后，可对其进行奖励或赞赏，以提高患者的自我认可，若失败则可重复训练。
f.自我效能训练。
要求发掘患者的动机、信念及感知，提高其主体意识，增加患者完成任务的信心。在整个训练过程中，要求患者主动参与配合，与治疗师共同完成训练目标的设定、共同回顾训练过程，以及找出问题并解决问题。也可通过小组治疗的方式，组织病友之间进行相互交流。
g.目标管理训练。
要求患者对目标及任务保持持久的注意力，从而实现任务的管理及调整，总结实现目标的成功和失败经验，提高目标改变的意识。
②思维障碍的康复治疗。
颅脑损伤可引起推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种认知过程的障碍，常表现为解决问题的能力下降，对于颅脑损伤患者需要对其进行解决问题能力的训练从而改善其思维障碍。简易有效的方法如下。
a.物品分类法：让患者对不同的物种进行分类，如食品（苹果、牛奶、青菜、土豆）、家具（餐桌、书桌、椅子、床）、交通工具（汽车、自行车、摩托车、三轮车）等。
b.思维扩展法：让患者根据某种物品的类别，举出不同的具体实例，如给出水果，举出苹果、西瓜、草莓等；给出动物，举出兔、马、猴、鸡、鸭等。
c.关联法：让患者练习学会找出不同事物之间的关联，如钥匙与门锁、盘子与蔬菜。
d.推理法：向患者提供一件事物的名称，让患者通过向治疗师提问的方式，推导出究竟为何物。如告诉患者食物，患者可以问是否为蔬菜？如回答是，患者可以再问是叶类、茎类还是根类？如果回答是根类，患者可以再问是长的还是圆的？如回答为长的，患者可以再问，是红的还是白的？如回答是红的，患者可以推导出是胡萝卜。起初允许患者通过无数次的提问猜出结果，以后限制其必须至多20次提问猜出结果，成功后再逐步限定为至多10次、5次。
e.提问法：经常向患者提出一些问题，如出门没有带钥匙怎么办？街上丢了钱包怎么办？到新的地方迷路了怎么办？
f信息提取法：让患者学会从各种报纸与书籍中提取相关信息和资料，让患者从报纸中提取与环境相关的报道。
g.计算和预算的训练：可以让患者进行简单的计算，先用笔算，每题限半分钟，后可改为心算，并逐渐将心算的时间缩短。在家庭预算方面，根据其合理性、所需时间进行训练。
h.电脑在认知障碍康复训练中的应用：电脑提供的刺激高度可控，给予的反馈及时、客观、准确；患者自己可以利用电脑完成训练，也可以自己控制治疗的进程，因而可以节省治疗师的劳动；此外，由于电脑操作的趣味性较大，患者常乐于使用。因此，电脑及电脑软件在注意、记忆、思维等认知功能障碍的训练中得到了广泛应用。
在编制或选用电脑软件时，应该注意到以下要求：（a）作业应有稳定的、可被控制的难度；（b）训练过程能培养患者的能力；（c）指导语简明易懂；（d）有一致的反应形式；（e）内容与年龄相符；（f）有患者乐于接受的反馈方法；（g）有保存记录的方法。由于电脑软件的种类终究不可能多到能满足所有患者的个别需要，因此只宜作为一种训练方法应用，不能代替全部，更不能代替治疗师。
③感知障碍的康复治疗。
人们对于客观世界的认识，包括了感知和认知两个过程。感知是人脑对于客观事物的个别属性和整体属性的反映，包括感觉（sensation）和知觉（perception）两个方面。感知障碍主要表现为各种失认症和失用症，需要进行反复多次的训练，予以患者特定的感觉刺激，使大脑对感觉输入产生较深的影响，从而提高感知能力。
（1）失认症的康复训练。
①单侧忽略训练法。感觉刺激：在日常生活中尽量给予忽略侧各种感觉刺激。对忽略侧肢体皮肤进行冷、热、触觉刺激；向忽略侧翻身，在仰卧位向两侧的重心转移；用患肢或双手交叉进行跨越中线的作业活动等；将所需物品放置在忽略侧，要求患者用健手过中线去取；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯饰；房间布置应使忽略侧朝向床头柜、电视和房门等。视觉搜索训练：训练时在整个桌面上放硬币或积木让患者逐一捡起或数数；给图画涂色拼图；划消指定的字母、数字、文字、形状等。病灶同侧单眼遮蔽：根据塞尔法蒂（Serfaty）的研究结果，在保证患者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对对侧物体的注意。基本动作训练：尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正确坐姿，纠正躯干向患侧或后方倾斜，必要时使用防滑坐垫；在坐位下向患侧旋转躯干可促进对患侧的注意；尽早利用姿势镜进行坐位站立、转移、驱动转移及步行等练习，技能强化肌力，改善平衡，提高训练兴趣，有利于基本动作的自理，改善忽略。ADL训练：在ADL训练中改善患者单侧忽略的情况。
②视觉空间失认训练法。颜色失认：利用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和不同颜色的图案匹配，反复训练。面容失认：先用亲人的照片，让患者反复观看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲人的照片。让患者画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如治疗师先用彩色积木拼成一个图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度进行。垂直线感异常：监控患者头的位置，偏斜时用声音给患者听觉暗示；进行镜子前训练，在镜子中间放垂直线，让患者认知垂直线，反复多次地进行。
③Gestmann综合征训练法。左右失认：反复训练患者辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。手指失认：在告诉患者每个手指的名称后，给患者手指以触觉刺激，让其呼出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。失读：先让患者按自动语序辨认和读出数字和简单的字、词语，再逐渐过渡至让患者阅读短句、短文，在读的过程中给予提示，让其理解所读内容的意义。失写：辅助患者书写并告知写出材料的意义，着重训练健手书写。
④触觉失认（失实体觉）训练法。触觉失认也称为体觉障碍，包括实体觉和体像觉。实体觉训练方法同身体失认训练。体像觉失认则是指患者对身体各部分的定位及命名能力有障碍。训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称，让患者再重复说出，或用人体拼板让患者自己拼配。也可以刺激患者身体某一部分，让其说出这一部分的名称，或说出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。
（2）失用症的康复训练。
失用症即为运用障碍，是指颅脑损伤后大脑高级部位功能失调，表现为不存在瘫痪和深感觉障碍的情况下肢体的运用障碍，是后天习得的、随意的、有目的性的、熟练能力的运用行为障碍。失用症的康复一定要根据患者的损伤和相应功能障碍有针对性地进行。先进行粗大运动，再逐步练习精细运动，对难度较大的运动分解动作要反复强化练习。治疗师使用柔和、缓慢、简单的口令指导患者，也可用触觉、视觉和本体觉暗示患者。训练要用ADL训练相融合，尽可能在真实的生活环境中进行。失用症的训练方法如下。
①运动性失用：练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少提示并加入复杂动作，活动前可先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激。如训练患者完成刷牙动作，治疗师可将刷牙动作分解并示范一遍，然后提示患者一步一步完成或手把手教患者。也可以把牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。
②意念运动性失用：在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。对于动作笨拙和动作异常，尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成并随动作的改善逐渐减少辅助量。训练前先治疗可让患者进行想象或观摩，即让患者在头脑中以流畅、精确和协调的运动模式想象，或观看治疗人员演示一套完整的动作，然后再开始尝试。如让患者刷牙，患者无法完成，让其模仿刷牙也不一定能完成，当患者完成这项动作时，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。
③意念性失用：把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作。也可以让患者大声说出活动步骤，逐渐变为低声重复，直至默念，若不能通过描述活动顺序来促进运动改善，应回避口头提示而采用视觉或触觉提示。如令患者倒一杯茶，患者常常会出现顺序上的错误，如不知道要先打开茶杯盖子，再打开热水瓶的瓶塞倒水；治疗师可将动作一个个分解开来，演示给患者看，然后分步训练，按照步骤予以提示，在上一个动作要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动，或用手帮助患者进行下一个动作，直到改善或基本正常为止。
④结构性失用：让患者先按照治疗师的步骤模仿进行如摆餐具、裁剪衣服等，开始练习时可一步一步给予暗示、提醒，并逐渐增加难度。
⑤穿衣失用：在穿衣过程中给予患者语言和视觉提示，如某个步骤出现停顿或困难可重新给予提示，也可以交给患者一套固定的穿衣方法，反复练习掌握要领。教会患者根据商标或做标记区分衣服的不同部位，如用不同的颜色区别衣服的上下、左右，每次系扣时从最下面的扣子和扣眼开始或将每对扣子和扣眼做不同的标记。
④精神行为和心理障碍的康复治疗。
颅脑损伤后患者会出现不正常、不为社会所接受的行为，还会出现精神心理障碍。颅脑损伤后出现的行为问题及精神心理问题要早发现、早干预、早治疗，并同时针对疾病、心理问题、社会生活因素进行综合干预。
a.药物治疗：颅脑损伤早期，药物的治疗非常有必要。在抗抑郁药物的选择上要考虑药物副作用，轻度的抗胆碱能活性、降低癫痫发作的阈值和镇静作用是三个最主要的考虑因素，因此选择5-羟色胺再提取抑制剂（SSRIs）作为抗抑郁药物的副作用相对更小，如丁螺环酮、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等。改善攻击行为或抗焦虑药物如卡马西平、普萘洛尔、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。
b.行为治疗：行为障碍可分为正性行为障碍和负性行为障碍。正性行为障碍常表现为攻击他人，而负性行为障碍常表现为情绪低落、情感淡漠、意志下降。其治疗原则为：（a）对所有恰当的行为给予鼓励；（b）拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为；（c）在每次不恰当行为发生后的一个短时间内，杜绝一切鼓励与奖励；（d）在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚；（e）在极严重或顽固的不良行为发生之后，及时地给予患者他所厌恶的刺激。行为疗法中，常用代币法或优惠券法向患者提供其所需要的东西，常用氨气等提供厌恶刺激，或用隔离室等予以惩罚。
c.心理治疗：辅助药物治疗改善症状，解决由于不良情绪带来的负面影响，帮助患者及其家属正确应对伤残所致的后果。常用的心理治疗方法有支持性心理治疗、认知行为治疗、夫妻治疗/家庭治疗、音乐治疗等。
d.创造适当的环境：创造一种能减少患者精神行为和心理障碍出现概率的环境，这需要对患者进行详细的观察，帮助患者营造一个能够促进亲社会行为，减少异常行为的稳定、限制的住所与结构化的环境。
（3）后遗症期康复。
颅脑损伤患者在经过临床处理和正规的急性期、恢复期康复治疗后，各功能障碍已有不同程度的改善，大多可回归社区或家庭，但部分患者仍遗留有不同程度的功能障碍，因此后遗症期康复以社区康复、家庭康复、社会康复、职业康复等为主，此期的康复治疗目标为使患者学会应对功能不全状况，学会用新的方法来代偿功能不全，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，回归社会。此期的康复治疗包括以下内容。
①继续加强日常生活能力的训练：强化患者ADL功能，可以借助工具、自助具等提高其生活质量。尤其注意强化其操作电脑的能力，以便既能训练手的功能与大脑的认知功能，又能方便患者通过电脑网络与外界交流。逐步加强与外界社会的直接接触，学习整理房间、乘坐交通工具、购物等日常生活技能，争取早日回归社会。
②进行矫形支具与轮椅的训练：当患者的功能无法恢复到理想状况时，有时需要矫形支具或轮椅的帮助。如足下垂内翻的患者可佩戴足托，并学习自己穿脱足托。当下患者存在步行能力缺乏时，应帮助患者学习操纵手动或电动轮椅。
③继续维持或强化认知、言语等障碍的功能训练：在家庭或社区环境尽可能开展力所能及的认知与语言训练，如读报纸、看电视、发声与语言的理解、表达训练等，鼓励患者与亲人、邻居进行交流，以维持或促进功能的进步，至少预防功能的退化。
④应用物理因子治疗与传统中医疗法等：可继续使用物理因子治疗，传统中医疗法如针灸、按摩、中药等，也可考虑应用高压氧治疗。
⑤复职前训练：颅脑损伤患者中大部分是青壮年，为保持患者的职业功能，可在患者的运动功能、认知功能等基本恢复后，同时进行就业前的专项技术技能的训练。可在模拟情况下练习操作，也可把复杂过程分解成几个较为简单的动作，反复操练后，再综合练习。为满足某些工种的特殊需要，也可为患侧的上下肢装配一定的支具，以利于重返工作岗位。
【康复结局】
（一）颅脑损伤患者预后估计
关于颅脑损伤患者的预后估计，目前有以下方法。
1.颅脑损伤后综合评定量表
颅脑损伤预后综合评定量表为我国学者提出，最低分为7分，最高分为36分，7～19分为预后不良，＞25分为预后良好，20～24分为不能判定（表5-3-9）。
表5-3-9 颅脑损伤预后综合评定量表
2.临床预测
颅脑损伤后，脑损伤的程度决定了患者的预后情况。临床上还可根据脑电生理检查及临床用药的情况来预测颅脑损伤患者的预后。影响颅脑损伤预后的临床因素见表5-3-10。
表5-3-10 影响颅脑损伤预后的临床因素
续表
（二）颅脑损伤患者康复过程
颅脑损伤后大部分神经功能的恢复时间在6个月内，但整个恢复过程可持续2年甚至更长时间。据统计，轻伤患者的康复治疗需时为1～2周，然后可在门诊治疗1～2个月。重度患者的住院周期为4～9个月。重度患者治疗过程可长达2～3年。
小儿脑组织功能代偿能力强，神经功能损害恢复较快，预后可能比成人更好，但也有研究提示，年龄小于8岁者比8～12岁者恢复更差，说明神经可塑性不仅仅和年龄有关，也和脑组织的脆弱程度相关。老年颅脑损伤患者的住院率、致残率和死亡率均明显高于年轻人，而且年龄越大，认知障碍越严重，预后越差。同时，原来有过颅脑损伤、脑部疾病、精神、认知和行为异常也会影响颅脑损伤的恢复。
（三）颅脑损伤患者康复结局
颅脑损伤患者的预后主要与伤情严重程度、脑损伤的性质与部位有关，也与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、年龄与本身的躯体情况等因素有关。评价颅脑损伤患者的治疗结局，临床上常使用格拉斯哥结局量表（glasgow outcome scale，GOS）和残疾分级量表（disability rating scale，DRS）。颅脑损伤患者的康复解决不能依靠患者出院当时的情况作出判断，而是需要在伤后至少半年（一般为1年），通过随访，根据患者的恢复情况按照评定量表进行评定。
1.格拉斯哥结局量表（GOS）
该量表于1975年制定，已被国际学术界普遍接纳。量表根据患者是否恢复工作、学习、生活自理，将颅脑损伤患者的恢复及结局分为死亡、持续植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好5个等级（表5-3-11）。
表5-3-11 格拉斯哥结局量表（GOS）
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2.残疾分级量表（DRS）
该量表主要用于中度和重度残疾的颅脑损伤患者，目的是评定其功能状态及其随时间的变化。量表共有8项，前3项（睁眼反应、言语反应、运动反应）为GCS的简化，反映身体的功能和结构（body function and stracture）的损伤；第4～6项（认知水平在进食、如厕、梳洗方面的表现）和第7项（功能水平）反映活动（activity）的受限；第8项（工作能力）反映参与（participation）的受限（表5-3-12）。
表5-3-12 残疾分级量表（DRS）
注：第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ项进食、如厕、梳洗三个项目分别评分。在评分时，不管运动有何残疾，只考虑患者是否知道怎样做和什么时间做。
根据DRS评分将颅脑损伤患者的残疾水平分为从无残疾到死亡共10个等级，通过动态评定，能连续反映患者的病情及功能的变化（表5-3-13）。
表5-3-13 残疾分类
【健康教育】
中国是世界上颅脑损伤患者最多的国家，与其他外伤类型相比，颅脑损伤患者的致残率和死亡率特别高。在颅脑损伤的总人数中，有17%的患者会因此死亡，造成巨大的经济损失。在重型颅脑损伤患者中，15～40岁属于高发年龄，与其他外伤类型相比，重型颅脑损伤的死亡率和致残率更高。欧洲颅脑损伤的患者以≥75岁和＜25岁人群为主。老人发生颅脑损伤后的恢复情况不容乐观，甚至难以恢复，死亡率亦较青壮年高。男性的颅脑损伤发生率明显高于女性，男女比例约为2∶1，男性颅脑损伤的死亡率是女性的3～4倍。2000年至2019年我国颅脑损伤的发病率与患病率趋势分析结果显示，涉及的颅脑损伤的外部原因共28种，主要外部原因为道路伤害、跌倒、暴露于机械力、自伤和人际暴力。因此，预防颅脑损伤最为重要的是做好安全预防工作，包括生产安全、交通安全、运动安全和人际交往安全的教育，提高全社会的安全防范意识。
颅脑损伤一旦发生，需要立即送入医院急诊、脑外科救治，第一时间通过药物和（或）手术治疗，尽快控制生命体征，稳定病情。颅脑损伤患者如果在早期治疗能够逆转病理状态，那就没有进一步处理的必要。但在很多情况下，患者由于颅脑损伤的不同程度需要进行长期的康复治疗，这些患者容易出现一系列的并发症，最常见的为创伤后疼痛，还可见创伤性癫痫、脑积水，长期卧床还会导致肌肉无力、深静脉血栓形成、关节挛缩畸形、皮肤压疮、心肺功能低下等情况。因此，康复治疗必须尽早介入，并予以预防性康复措施，防止由于患者不能在床上翻身或运动出现的继发性损害。
颅脑损伤的治疗和康复是一个漫长的过程，由于多方面的原因，患者不可能长期住院治疗，大部分时间需要在家中度过，因此患者家属应尽早参与患者的康复计划，并对颅脑损伤康复的长期性和艰巨性有清醒和正确的认识。当患者出院后，家属可以利用各种有效的资源，通过康复专业人员的指导和支持，为患者回归家庭、社区和社会创造条件。患者家属可以运用支持性心理技巧如倾听、支持、鼓励、解释、指导、培养信心和希望及疏导等方式让患者感觉到家属的关心和理解。
颅脑损伤常使患者的工作能力受到影响，主要表现为认知功能障碍、共济失调或偏瘫，导致患者需要进行必要的职业培训以实现重返工作。患者本人及其家属对这些应有充分、清醒的认识，可做出对应的职业规划的调整和改变，同时社会也需要为这些患者提供更多的就业机会，以接纳颅脑损伤的患者重新回归社会。
（计樱莹）