三叉神经痛
【概述】
三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为182人/10万，年发病率为3～5人/10万，多发生于老年人，发病年龄在28～89岁，70%～80%病例发生在40岁以上，高峰年龄在48～59岁。
三叉神经是混合性神经，由一般躯体感觉和特殊内脏运动神经纤维组成，感觉神经负责面部、口腔及头顶部感觉，运动神经支配咀嚼肌运动。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种，原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。
三叉神经痛的治疗，目前主要有药物治疗、射频热凝、半月节球压迫、立体定向放射外科和微血管减压术，除此之外还有许多非主流治疗方式在应用，再加上不同区域医疗技术水平之间的差异，许多患者至今不能得到科学有效的治疗。
【典型病例】
患者女性，55岁，因“反复右侧颜面部疼痛10年，加重1周”入院。10年前，患者无明显诱因出现右侧颜面部发作性疼痛，主要位于右侧口腔及其周围、上颌，呈发作性、触电样剧痛，往往突发突止，“扳机点”位于右侧嘴角，刺激“扳机点”可触发疼痛发作，每次持续1～2 min后骤然停止，发作间隙期完全正常。起初患者未予重视，未及时就诊，症状逐渐加重，发作频率增加，发作时间延长至几分钟。7年前，患者至当地医院就诊，行MR-TOF提示右侧三叉神经接触者征阳性，明确诊断后患者开始口服卡马西平进行治疗，长期门诊随访，但最近一周，患者口服药物后疼痛缓解欠佳，同时伴有胃肠道不良反应，为求手术治疗来院就诊。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，视力、听力正常，面部对称，伸舌居中，右侧舌肌、咀嚼肌无萎缩，四肢肌力正常，肌张力不高，病理征（-）。头颅MRI显示右侧三叉神经接触者征阳性，右侧三叉神经与右侧小脑上动脉关系密切（图11-1-1）。入院后完善检查，排除手术禁忌后，在全麻下行右侧三叉神经微血管减压术，手术顺利。术中暴露三叉神经颅内段全长，暴露REZ区（三叉神经进出脑干区域），发现三叉神经出脑干处受右侧小脑上动脉压迫，将垫片垫于其间。术后患者三叉神经痛症状即消失，同时面听神经及后组颅神经均未受影响。出院后门诊定期复诊。
图11-1-1 头颅MRI
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年女性，病程长，病程反复，进行性加重，以右侧颜面部疼痛发作为主要症状，主要位于三叉神经上颌支分布范围，术前CT及MRI显示无占位性病变，右侧三叉神经与右侧小脑上动脉关系密切。
2.疾病临床表现
原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛。临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为原发性三叉神经痛，是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处）而被诱发，这些敏感区称为“扳机点”。为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。多见于40岁以上的患者。
（二）辅助检查
1.神经电生理检查
通过电刺激三叉神经分支管观察眼轮匝肌及咀嚼肌的表面电活动，判断三叉神经的传入及脑干三叉神经中枢路径的功能，主要用于排除继发性三叉神经痛。V1反射为电刺激三叉神经眼支出现瞬目反射，V2反射、V3反射分别为刺激三叉神经上颌支、下颌支出现咬肌抑制反射。
2.头颅CT检查
CT虽对本病诊断有一定帮助，能明确三叉神经出颅孔道大小、形态，同时能排除继发性三叉神经痛，但往往无法依靠常规CT扫描确诊。
3.头颅MRI检查
MRI是诊断继发性三叉神经痛的首选检查。常规MRI可以用来排除继发性颅内病变如多发性硬化和肿瘤，不过其不足以确认或排除神经血管压迫的存在。高分辨率3D T2序列能够清晰地显示脑脊液（高信号）及神经血管（低信号）的良好对比，可以用来进行高质量脑池造影，TOF-MRA能够以高信号清晰地显示动脉，与脑脊液的低信号形成良好对比。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者临床表现。
（2）结合影像学检查，排除导致三叉神经痛的继发性因素，能发现三叉神经与血管接触征阳性。
（3）手术经过及术后患者症状消失。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
（4）术中诊断。
3.定位定性诊断
（1）定位：右侧c-p角。
（2）定性：血管压迫三叉神经。
（3）诊断：术前，右侧原发性三叉神经痛；术后，右侧原发性三叉神经痛。
（四）鉴别诊断
诊断原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别。
1.继发性三叉神经痛
继发性三叉神经痛是由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛，又称症状性三叉神经痛，是由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼痛，发作性加重，多无“扳机点”。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。
2.牙痛
牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失。
3.三叉神经炎
三叉神经炎是因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。
4.舌咽神经痛
舌咽神经疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一般位于扁桃体窝或舌根部。
5.蝶腭神经痛
蝶腭神经痛主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样、持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。
【治疗】
1.药物治疗(https://www.daowen.com)
药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。
卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切，奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效，加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛。其他用于镇痛的药物（如5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药）在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。
原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平（200～1200）mg/d和奥卡西平（600～1800）mg/d。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手术治疗。
典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现，因此应鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。
2.手术治疗
当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科治疗，外科治疗包括三叉神经半月节射频消融、Meckel's囊球囊压迫、Meckel's囊甘油注射、伽马刀治疗及微血管减压术。
（1）三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射。
①针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果，结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他三叉神经外周支损毁术都只是病例系列研究，结果显示有50%的患者在1年以后疼痛复发。
②针对半月神经节的外科治疗：包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫。根据2项热凝术报道，1项甘油注射和1项球囊压迫治疗的报道，90%的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后1年疼痛缓解率是68%～85%，术后3年疼痛缓解率下降至54%～64%。热凝术后5年，约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6%的患者发展成感觉迟钝，4%的患者出现痛性麻木，12%的患者主诉各种不适（烧灼感、沉重感、疼痛和麻木）、4%的患者术后出现角膜炎。另外，高达50%的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以逐渐恢复。
以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛，用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少。
循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛：a.年龄＞70岁；b.全身情况较差（心、肺、肝、肾、代谢性疾病等）；c.微血管减压术后无效或疼痛复发者；d.拒绝开颅手术者；e.带状疱疹后遗症；f鼻咽癌相关性三叉神经痛。
（2）伽马刀治疗。
伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后疼痛完全缓解率为69%（不需要药物辅助治疗），治疗3年后疼痛完全缓解率降为52%；虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面部麻木的发生率为9%～37%，感觉缺失的发生率为6%～13%；尽管如此，总体上88%的患者对治疗效果满意。
伽马刀治疗三叉神经痛的适应证：①年龄＞70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。②害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。③继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原发肿瘤较小者。④经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。
（3）微血管减压术。
微血管减压术是目前疗效最好和缓解持续时间最长的三叉神经痛治疗方法，术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3、5年的疼痛完全缓解率为80%、75%、73%。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为0.2%，术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌性脑膜炎发生率为11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或小脑血肿。需要指出的是，微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关。
微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证：①诊断明确的原发性三叉神经痛。②药物治疗无效的原发性三叉神经痛。③射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。④微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。⑤青少年起病的典型原发性三叉神经痛。
【预后】
三叉神经痛的特点是复发和缓解。许多人有持续数月或数年的缓解期，缓解期内没有疼痛。但在许多人中，三叉神经痛随着时间的推移变得更加严重，对治疗的反应也越来越差，尽管药物干预越来越多。大多数三叉神经痛患者最初是通过非手术的医疗手段进行治疗的，约50%的患者最终接受了外科手术治疗，其中微血管减压术是目前三叉神经痛首选的手术方式，疗效最佳、缓解持续时间最长。
【病因及发病机制】
1.血管压迫
三叉神经进入脑桥处是一段长数毫米的裸区，无髓鞘包绕，为中枢神经与周围神经的移行区（root entry zone，REZ），此区域受搏动性的血管压迫，即微血管压迫（microvascular compression，MVC）或神经血管冲突致病，这也是三叉神经痛病因中最常见的。
2.桥小脑角、中后颅窝发育异常
人体的卵圆孔是不对称的，右侧小于左侧，约19%的人右侧卵圆孔孔径比左侧小1mm以上；而约有17%的患者微血管减压术后症状无缓解，两者比例非常相近；另外，尽管仅有8%的圆孔不对称，但均是右侧小于左侧。上述事实指向作为三叉神经上颌支和下颌支通过的圆孔和卵圆孔的解剖学特点，即右侧小于左侧，可能是造成三叉神经痛的原因之一。
3.局部刺激学说
三叉神经所支配的组织器官发生了炎症性病灶（如副鼻窦炎等）或外伤性病灶，形成长期慢性刺激，可使神经发炎、纤维化，半月神经节中毒，进一步使分布在三叉神经根上的滋养血管功能发生障碍，最后发生继发性缺血，导致感觉根脱髓鞘病变而引起三叉神经痛。
4.变态反应学说
有人认为原发性三叉神经痛的病因是神经生理性和化学性的机能紊乱。这种变态反应的原理至今不明，可能是患者的过敏体质，由于胃酸缺乏而导致蛋白质消化异常，组胺样物质大量吸收入血，随血液循环到达三叉神经根部及半月神经节，引起该部组织水肿，压迫和刺激三叉神经而引起疼痛发作。
5.占位性病变
继发性三叉神经痛多数由桥小脑角区的肿瘤或肿瘤样病变引起，常见肿瘤包括神经鞘瘤（最多见的是听神经鞘瘤）、脑膜瘤、表皮样囊肿、结核球、脂肪瘤以及其他一些囊肿和肿瘤，还有来自椎基底动脉系统的血管畸形如动脉瘤、动静脉畸形、异常血管袢，还可以是蛛网膜囊肿或粘连。这些占位性病变可以直接压迫或浸润三叉神经脑池段，尤其是REZ，也可以通过挤压后颅窝脑组织结构或通过变形血管间接压迫三叉神经而导致三叉神经痛。
【健康管理】
1.术前指导
（1）入院后患者须配合做好术前的各项常规检查与准备。
（2）进食时应避免过冷、过烫、酸、辣、过硬的食物，以免刺激而致疼痛的发作。
（3）患者应尽量在不痛的间隙进食，以保证营养的摄入。
（4）术前应食用高维生素、高热量的饮食。
（5）术前晚保持良好的睡眠。
（6）避免经常揉搓患侧面颊而引起皮肤的破损和感染，需要保持该处皮肤的清洁干燥。
2.术后指导
（1）术后麻醉未清醒时采取平卧位，头偏向一侧，清醒后即可抬高床头15°～30°，这样有利于降低颅内压，减轻脑水肿的发生。
（2）术后一侧面部会出现麻木，口周会出现疱疹，口腔会出现溃疡等，因此食物不宜过烫，可先用手腕内侧测试，以温热偏凉为宜，以免烫伤；用热水洗脸时，温度也不可过高。首次进食速度宜慢，避免呛咳。每次进食后应清洁口腔如漱口，避免食物的残留。饮食中需要增加维生素的摄入。
（3）如出现眼睑不能闭合，可用纱布覆盖患者的眼睑并每日用眼药水滴眼和眼膏涂眼以防角膜溃疡。
3.出院指导
（1）患者须听取专科医务人员的嘱咐服用药物，并定期检查血象及肝肾功能。
（2）当患者又出现面部疼痛症状时，应及时就诊。
（3）患者出院后注意饮食卫生，注意饮食的冷热程度，以温度适中为宜，以免烫伤及出现口腔感染。每次餐后都要漱口，以防食物残留。
（4）平时应多食高热量、高维生素的食物。
（邵杰 黄煜伦）