帕金森病的康复及进展
【概述】
（一）康复目标
根据帕金森病（PD）进展缓慢且多系统受累的疾病特征，通常将PD患者的康复目标分为短期目标及长期目标，前者以改善各种功能障碍为主，后者以维持现有的运动功能及生活能力为主。
1.短期目标
（1）保持和改善关节活动度，预防挛缩。
（2）降低肌张力，纠正异常姿势。
（3）改善耐力，预防失用性肌萎缩。
（4）提高平衡和协调能力，改善步态。
（5）维持或增加肺活量及说话能力。
（6）提高患者活动能力和独立生活能力。
（7）帮助患者及其家属调整生活方式及心理状态。
2.长期目标
（1）预防与减少继发性障碍及各种并发症的发生。
（2）提供代偿性动作或策略。
（3）帮助患者及其家属正确理解病情的发展。
（4）维持患者运动功能和日常生活能力，延长寿命。
（5）提高参与家庭和社会的能力，改善生活质量。
（二）康复时机
康复治疗适用于所有PD患者的全病程，尤其是早期系统化的康复治疗能有效减少并发症的发生，延缓病情进展，提高生活质量。短期集中的康复治疗可以预防或减缓患者运动能力和日常生活能力的低下，并减少用药剂量及频率。维持训练则能够长期获益。
（三）康复难点和重点
康复治疗需要根据PD患者各自的特点来制订个体化和适应性的康复治疗计划，需要考虑患者复杂多样的症状、多种不同程度及类型的功能障碍、疾病分期、个人康复需求等方面。其中，早期康复以促进积极的生活方式为主，中期以维持或提高活动能力和预防跌倒为主，晚期则以维持心肺等重要器官功能为主。还要根据治疗进度和病情进展及时调整方案。
PD的运动障碍容易造成患者体力消耗，加上其非运动障碍的疲劳感，容易使患者训练时活动力下降，无法达到理想效果。并且PD的治疗需要长期的康复管理，要确保患者长期依从性，每日坚持训练，才能达到更好的疗效。
（四）康复新进展
（1）细胞移植是将人类胚胎干细胞移植到患者纹状体内，纠正DA递质缺乏，从而改善PD运动症状。基因治疗主要将目的基因导入相关脑区影响特异性蛋白质表达，从而延缓多巴胺能神经元的丢失或纠正神经递质失衡。这两种治疗有可能从根本上治愈PD，但同时也存在很大的挑战，目前仍处于实验阶段。
（2）脑深部电刺激（DBS）是通过在特定神经核团植入电脉冲电极，长期电刺激相关靶点从而改善PD运动障碍及部分非运动障碍。DBS具有可调节、可逆、非破坏性等优点，但其更精确的定位方式、更便捷的手术方式、更好的程控方式、新的靶点都待于完善。
（3）重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创性神经调控技术，通过时变磁场产生感应电场，刺激相关大脑皮层功能区增高或降低神经兴奋性，从而有效改善PD运动症状和异动症、治疗抑郁等。目前一些非运动症状的rTMS治疗多基于经验，需要更多的试验支持。
（4）高压氧是一种在治疗舱内给予患者间断呼吸100%氧气的干预方法，目前在临床上作为一种辅助治疗用于改善PD患者的睡眠、认知障碍、吞咽功能、肢体活动等。尚需要更大样本量和高质量的试验分析进一步证实其对PD的作用。
【康复评定】
为了对PD患者实施精准康复治疗，在治疗前应对患者的现有状况做出综合且全面的评估，从而确定患者目前存在的各种功能障碍的类型、严重程度及其直接或间接原因。基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架下，评定需要从身体功能与结构、个人完成活动的能力、参与家庭及社会的能力这三个维度进行（图10-5-1）
图10-5-1 PD的康复评定流程图
（一）临床综合评定
1.Hoehn-Yahr（H-Y）分级量表（表10-5-1）
该量表是目前临床上最常用的PD综合分级量表，简单明确地根据临床症状进展和病情严重程度分为五个级别，级别越高提示越严重。
表10-5-1 Hoehn-Yahr（H-Y）分级量表
2.MDS统一PD评定量表（movement disorder society-unified parkinson disease rating scale，MDS-UPDRS）
该量表评分项目系统全面，是国际上应用范围最广的PD综合量表，常用于综合评估PD患者的病情发展情况、药物及康复疗效，还有PD临床研究中。MDS-UPDRS整合了来自患者及照顾者提供的信息和评定者的临床判断，共评估4个部分50个问题，包括日常生活非运动症状（13项）、日常生活运动症状（13项）、运动功能检查（18项）和运动并发症（6项），每项分为0～4级，评分越高说明功能障碍越严重。
3.韦氏PD评定量表（Webster's Parkinson's disease evaluation form）（表10-5-2）
该量表亦是较为经典的PD评定方法，主要根据PD 10项常见症状进行评估，每项0～3分，10项累计得总评分，0～10分为轻度障碍，10～20分为中度障碍，21～30分为重度障碍。
表10-5-2 韦氏PD评定量表
续表
（二）身体结构与功能水平的评定
1.运动功能障碍
（1）身体运动功能评定（具体方法参见本书第2章“脑血管病康复与进展”）。
①关节活动范围评定。关节活动度分为主动关节活动度和被动关节活动度，可以用目测法判断或用各类量角器测量。
②肌力评定。PD患者常有核心肌群及四肢近端肌群的肌力减退。常用徒手肌力检查法进行肌力评定，有条件的可以用等速和等长肌力测试仪进行定量评定。
③肌张力评定。PD患者常有四肢屈肌肌群和内收肌群肌张力增高。临床多用改良Ashworth分级量表评估肌张力。
④姿势及平衡能力评定。
a.目测评定。
从多个方向观察患者在静态、各种动态下的身体姿势及动作的异常，并可以通过照片、录像等方式对比评定。
b.测量试验评定。
功能性前伸测试是一种简单易行的评估动态站立平衡的试验。试验时让受试者侧身靠墙站立，然后将肩关节前屈90°，肘关节伸直握拳，标记此时第三掌指的位置；接着要求受试者在保持平衡、不移动脚的情况下尽力向前倾斜到最远处，再次标记此时第三掌指的位置，测量两个标记的水平距离（cm），取3次的平均值，即为受试者站立位时所能伸到的最远距离。数值若达到10英寸或25.4 cm则评定为跌倒风险较低。
5次坐立试验是一个便捷省时的筛选工具，可有效评估患者下肢力量和平衡能力。受试者坐在椅子上，双脚着地，双手交叉在胸前，背部不靠椅背，以尽可能快的速度完成5次站起和坐下，其中站起动作要求双膝关节完全伸直，并记录完成动作所用的时间（s），共测试3次，取平均数值。
“起立-行走”计时测试是一种快速且定量评估平衡能力及功能性步行能力的方法。受试者坐在有扶手的靠背椅子上，要求背靠椅背，双手放在扶手上，试验开始后受试者从椅子上站起，并向前行走3m，至标记处转身，再走回椅子处原样坐下，记录整个测试的时间（s）。其中，＜10 s表示可自由活动，10～19 s大部分可独立活动，20～29s活动不稳定，＞30 s表示存在活动障碍。
c.多项量表评定。
Berg平衡量表和简易平衡评定系统测试（Mini-BESTest）是目前临床应用较多的评估平衡功能的量表，前者运用广泛且可靠有效，后者近年来引进国内，可有效测试静态及动态平衡。
d.仪器测定。
可用动静态平衡测试仪量化评估平衡能力。
⑤步行能力评定。
a.目测评定。
观察分析患者步行周期、时间要素、距离要素及PD特征性异常步态程度、助行器使用情况等。
b.测量试验评定。
10 m步行计时测试：受试者独立或辅助器具下步行10 m，测量中间6 m的步行时间，包括习惯速度下和最快速度下，各自3次测试后取平均值，得出自选速度（m/s）和快速速度（m/s）。
6 min步行试验：测试受试者6 min步行最远的距离（m）。
c.量表评定。
新冻结步态问卷（new freezing of gait questionnaire，NFOG-Q）是一种对步态异常的PD患者以问卷的方式进行的主观评估，共分为三部分，第一部分明确患者是否存在冻结步态，第二部分确定冻结步态的严重程度、频率及持续时间，第三部分用于探明冻结步态对于患者生活的影响。每个问题0～4分，分值越高代表冻结步态越严重。
常用的临床通用量表还有Hoffer步行能力分级和Holden步行功能分类（表10-5-3），前者按评定标准分为四种步行模式，后者则按临床表现分为0～5级。
表10-5-3 Holden步行功能分级
d.仪器评定。
三维可穿戴式动态步态分析系统、虚拟步态场景等可以很好反映PD患者异常步态的严重程度。
⑥手功能评定。
简易上肢功能评价（simple test for evaluating hand function，STEF）检查可在短时间内初步了解受试者上肢的动作能力，特别是客观地评价动作的速度。共分为10个检查项目，每项检查要求受试者在限定时间内完成指定动作，用秒表记录各项完成的时间，按STEF得分表的评分时间算出各项所得分值（0～10分），最后将10项分值相加，其总分分数越高表明手功能越好。
九孔柱测试（nine-hole peg test，NHPT）是一种较简单易行的测试手指和手肌肉灵巧度的方法，测试时需要准备一块九孔插板和九根榫钉，要求受试者尽可能快地从桌子上捡起榫钉放置到插孔内，每次1根，时间限定在50 s内，用时越少，表明手的灵巧性越好。
（2）言语功能的评定。
临床上常用Frenchay构音障碍评定法为PD患者构音障碍的诊断分型、病情变化、观察疗效、指导预后提供动态客观的依据。具体方法参见本书第二章“脑血管病康复与进展”。
（3）吞咽功能的评定。
①吞咽障碍。
a.量表评定。
饮水试验：该试验操作简单、分级明确，可以快速对受试者的吞咽功能进行初步筛选，但对受试者的认知能力和意识状态有一定要求。
反复唾液吞咽试验：该试验是一种通过诱发吞咽反射从而快速筛查吞咽功能的方法，适用性较广，对于高龄受试者、意识障碍患者、认知能力有限的人群等皆可运用此测试。具体方法参见本书第二章“脑血管病康复与进展”。
b.仪器评定。
对于上述筛查阳性的患者，有条件时应进行一些更直观可靠的辅助检查。如电视透视吞咽功能检查（VFSS）、纤维内窥镜下吞咽功能检查（FEES）。
②流涎。
流涎严重程度和频率量表（drooling severity and frequency scale，DSFS）是一种通过观察受试者流涎症状进行的评估。流涎严重性分为五级，流涎频率分为四级（表10-5-4，表10-5-5）。
表10-5-4 流涎严重程度量表
表10-5-5 流涎频率评分量表
PD临床流涎量表（sialorrhea clinical scale for parkinson's disease，SCS-PD）通过对PD相关性流涎情况进行评定，判断其流涎的严重程度及对生活质量的影响。
2.非运动功能障碍
非运动功能障碍（non-motor symptoms，NMS）是降低PD患者生活质量的重要原因之一，但NMS的临床表现复杂繁多，涉及多个领域，且大多在PD早期即出现，所以加强其早期筛查及长期管理至关重要。
（1）综合筛选。
PD非运动症状问卷（non-motor symptoms questionnaire，NMSQuest）是判断患者有无NMS的主观自评检查，包含30个问题，常用于快速筛查可疑的非运动症状。
PD非运动症状评价量表（non-motor symptom scale，NMSS）通过对30个项目的严重性及频率进行整体评定，较为客观地用量化数值反映患者NMS情况，常用于临床评估NMS严重程度及疗效反应（表10-5-6）
表10-5-6 PD非运动症状评价量表
注：严重性分为轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分），频率分为极少（1分）、经常（2分）、频繁（3分）、非常频繁（4分）。
若上述检查提示某种功能障碍比较突出，可选择相关功能的特定量表做进一步评定。
（2）认知功能的评定。
①筛查。
简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估（MoCA）常用于临床认知障碍的初步筛查，前者国内外应用广泛，结果受患者文化程度影响，后者筛查轻度认知障碍的敏感度较高。
②综合评定。
Mattis痴呆评定量表（Mattis dementia rating scale，MDRS）是临床最常用的综合性神经心理学通用量表之一，主要包括注意、启动与保持、概念形成、结构、记忆五个方面，常作为痴呆识别和严重程度的判断工具。
PD认知功能评定量表（PD-CRS）和PD预后量表-认知障碍（SCOPA-COG）是评估PD认知障碍的专用量表，临床上常用于患者轻度认知功能障碍及PD痴呆的诊断。
（3）心理功能的评定。
PD患者常见的情绪障碍为抑郁、焦虑、情感淡漠等。
①抑郁评定。
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：临床上较为广泛应用的抑郁评定量表，多用于抑郁症状的筛查、严重程度的评估及疗效判定，较适用于老年PD患者。具体方法参见本书“颅脑损伤康复与进展”。
贝克抑郁量表（BDI）：该量表同HAMD既可用于PD患者抑郁的筛查，又可用于评价严重程度，但更常用于年轻人。
②焦虑评定。
贝克焦虑量表（BAI）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）都是国际通用的焦虑量表，能对焦虑严重程度进行评定。
（4）睡眠障碍的评定。
①通用量表。
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和Epworth睡眠量表（ESS）是国际知名的睡眠量表，前者适用于评价各种人群夜间睡眠质量和夜间睡眠障碍的严重程度，后者主要用于评价睡眠剥夺和判断日间嗜睡情况及其严重程度。
②PD特定量表。
PD睡眠量表（Parkinson's Disease sleep scale，PDSS）是评估PD患者睡眠障碍的专用量表，包含15个项目，可根据各项目的分值分析患者睡眠障碍的原因，评价PD患者睡眠障碍类型（表10-5-7）。
表10-5-7 PD睡眠量表
续表
注：每项分0～10个等级，0分代表睡眠质量最差或经常有此类睡眠问题发生，10分代表睡眠质量最好或从未发生过此类睡眠问题，可根据患者过去一周的表现评估。
③仪器评定。
多导睡眠图（PSG）监测可更加客观地评价睡眠障碍，但设备场地等要求较高。
（5）感觉障碍的评定。
PD患者常有嗅觉障碍、视觉损害、疼痛等特征性感觉障碍，其中超过半数患者因疼痛严重影响生活质量。
视觉模拟评分法（VAS）快速简便，由患者根据自身感受的疼痛程度，从标记有0～10的一条横线上画一记号，其中0表示无痛，10表示可以想象的最剧烈的疼痛，从而简单量化疼痛度。
简明疼痛评定量表（BPI）及简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）也是较为常用的疼痛通用量表，从疼痛的严重程度、情绪、睡眠等多角度进行评估，适用于临床研究工作。
（6）其他评定。
①大小便功能：膀胱超声、尿流动力学检查等。
②体位性低血压：卧位及立位血压监测等。
③疲劳：常用疲劳严重程度量表（FSS）进行PD患者疲劳的筛查和严重程度的评定。
（三）活动水平的评定
评定PD患者的日常生活活动能力（ADL）主要分为对基本生活活动能力（BADL）的评估和对工具性生活活动能力（IADL）的评估。
1.BADL的评定
Barthel指数（BI）及功能独立评定量表（FIM）是目前临床应用最广的BADL评估方法，前者针对10项日常生活活动进行评分，后者评估了13项躯体运动功能及5项认知功能，分数越高代表独立能力越强。具体方法参见本书第二章“脑血管病康复与进展”。
2.IADL的评定
社会功能活动问卷（functional activities questionary，FAQ）针对工作、购物、交流、乘车、家务等10个项目进行评定，每项按独立性的程度给予0～3分，总分≤5分为正常。常用于判断受试者在家庭和社区中的独立情况。
3.临床分级
临床上，有学者根据PD患者病情的严重程度与其日常生活功能的障碍程度进行综合评定并相对应将PD患者的日常生活能力分为三个级别（表10-5-8）。
表10-5-8 PD患者的日常生活能力分级
（四）参与水平的评定
39项PD生活质量问卷（Parkinson's disease questionnaire，PDQ-39）常用于评估PD对患者近1个月的生活质量的影响，包含了身体活动、日常生活行为、精神健康、情感、社会支持、认知、交流、身体不适等39项问题，每项按情况发生的频率给予0～4分，分数越高代表生活质量越差。
【康复治疗】
（一）临床处理原则(https://www.daowen.com)
针对PD的运动症状及非运动症状应采取全面综合治疗，治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理干预、照料护理等。其中药物治疗仍是PD目前的首选且主要的治疗手段，但药物治疗只能改善症状，不能控制PD的进展，特别是PD患者多存在的步态异常、平衡障碍、言语和吞咽障碍等功能问题，药物疗效甚微，但这些可以从康复治疗中获益。
（二）康复治疗的原则及注意事项
（1）选择合适难度和数量的训练项目，进行适宜强度、频率的训练，训练中安排间断休息，避免患者过度疲劳，更不利于康复治疗。
（2）配合药物治疗时间，应选择在一天中功能状态较好的“开”期进行关节活动训练、肌力训练和有氧运动等主动活动。
（3）需要患者及其家属主动配合，规律训练，长期坚持。
（4）确保治疗环境安全并注意患者保护，训练过程中注意监测生命体征和患者反应。
（5）如果发生以下情况要终止训练并及时就医：恶心，胸闷或胸痛，呼吸频率＞40次/min，头晕或眩晕，心悸或心动过速，疼痛，冷汗，严重疲劳感，收缩压降低＞10 mmHg。
（三）运动功能的康复
1.躯体运动功能的康复
（1）放松训练。
放松训练是缓解PD患者肌强直、躯体僵硬的有效手段，临床上多采用缓慢前庭刺激、本体感觉神经肌肉促进技术、呼吸控制等方法来松弛肌群，同时克服部分少动带来的关节僵硬效应。
①深呼吸放松法：训练时，患者处于有良好支撑且放松的体位，一手于胸，一手于腹，然后经鼻深吸气鼓腹，到吸气末保持几秒，然后收腹将吸入的气体经口腔缓慢呼出，反复数次，注意保持深慢的呼吸节律。
②想象放松法：患者仰卧位，在安静舒适的环境下，根据治疗师给出的指导，配合呼吸控制，想象轻松愉快的情景逐步放松身心。
③放松性柔软运动：仰卧位时，握住患者的双脚以节奏性地轻缓摇晃可以减低全身的紧张。坐位时，摇动或转动椅子可以降低肌强直。站立位时，可以从左右轻轻晃动患者双肩并保持头正中位。
④有节奏的躯干旋转：a.双膝屈曲仰卧位，头与躯干固定，双下肢缓慢左右旋转，交替进行。b.同体位，头向一侧缓慢转动，同时双下肢反向转动，左右交替。c.同体位，双肩外展45°曲肘90。双上肢内旋、外旋交替反向运动。d.同体位，双肩外展90°，曲肘90°，头转向一侧，伴该侧上肢外旋，同时双下肢反向转动，伴该侧上肢内旋，交替运动。e.侧卧位，固定骨盆，通过胸腔及肩部的前伸后仰带动各节脊椎参与运动。训练原则：动作要轻慢，力度不宜过大；回旋角度逐渐增大；尽量减少治疗师辅助，以患者主动运动为主；早期整体运动，中后期局部到整体。
⑤水疗、热疗等物理因子治疗以及按摩推拿等方法对肌强直有一定缓解作用。
（2）关节活动范围训练。
临床上PD患者各时期都需要通过关节活动范围训练来牵拉缩短紧绷的肌肉，缓解肌肉痉挛，以维持或增大关节活动范围，预防关节挛缩的发生。
①训练部位：不仅涉及四肢各个关节的全范围活动，还应该与其他训练相配合，进行头颈部、肩胛上肢带、胸廓和骨盆等躯干部的足够活动。
②训练模式：病情早期以主动训练为主，中后期则以被动训练为主，主动训练为辅。
③训练重点：主要是屈曲肌群的牵伸以及胸廓的扩张运动。
④训练原则：在患者被牵拉肌肉最大耐受范围内，注意避免过度牵拉及疼痛。
（3）肌力训练。
PD患者容易因活动性低下及姿势异常而导致部分肌力不同程度的下降，影响稳定的行动能力。肌力训练可以在病情早期预防其发展，在疾病中后期还能够维持和改善残存的功能。
①训练部位：以伸肌为主，兼顾屈肌。
②训练重点：核心肌群及四肢近端肌群等。
③训练方法：渐进式抗阻训练，可徒手和使用器械进行。
（4）姿势训练。
PD患者通常呈现一种特征性姿势，具体表现为头前倾，躯干前屈，上肢为上臂内收、肘关节屈曲、腕关节、指关节伸展，下肢为髋关节、膝关节轻度屈曲。姿势训练主要是矫正异常的躯干屈曲姿势，保持骨骼肌柔软性及关节可动性，获得更安全的重心移动能力。
①训练部位：主要活动伸肌肌群。
②训练方法：a.俯卧位，进行抗重力的伸展训练。b.立位，借助姿势镜进行自我视觉矫正。c.坐位或立位，借助墙壁、体操棒、肋木等牵张胸廓。
③训练技术：PNF的上肢屈曲-外展-外旋模式（D2F）和下肢伸展-外展-内旋模式（DIE），配合呼吸训练。
（5）平衡与协调训练。
平衡训练可以提高PD患者在重心位置转移后维持姿势稳定的能力，同时能有效改善姿势反射障碍。
①训练内容：a.在卧位、坐位、立位三种体位做三级平衡训练，即一级静态、二级自动态和三级他动态平衡训练，如利用体操球让患者做前后左右的自由重心转移；或者向各个方向推拉患者，让患者自行恢复平衡位置。b.训练中可通过重心的高低、支撑面的大小、睁闭眼、增加活动的复杂性等方式调整训练难度，如转动躯干同时左右摆动双上肢；单腿站立同时前后晃动躯体；走“一”字步等。c.训练中可采用口令或有节奏感的音乐等声觉诱导，还可加入体操球等视觉跟踪技巧，同时也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪等。
②训练原则：a.密切监护下进行，预防跌倒。b.循序渐进，根据患者的病情决定训练初始体位。c.早期患者鼓励自主运动为主，中后期患者配合被动运动。d.平衡训练时可与肌力训练、深呼吸训练等相配合。
（6）步态训练。
PD患者常有表现为步行启动时离地困难、方向转换或接近目标时又突然停步不前的“冻结足”现象，还可出现以小步幅越走越快，不能立刻停下的“慌张步态”等步态问题。针对这些步态问题，步态训练通过加快启动、加大步幅、增快步速、跨越障碍物、绕障碍行走和上肢摆动等方法来改善。
①训练方法：a.借助姿势镜进行原地高抬腿踏步训练，双上肢摆动连带体轴和骨盆的转动训练，横向迈步、纵向迈步、斜向迈步等重心移动训练。b.利用节拍器、口令、拍手或有节奏感的音乐等的声觉诱导患者加快启动速度和调整步行速度。c.利用地面划线、足印标记、路标标记等视觉诱导患者控制行走时的步幅。d.利用两根体操棒，患者与治疗师双手各握一端，引导患者交替摆动上肢行走。e.借助设置高低不等的路障，训练患者跨越障碍物行走。f.借助障碍物或狭窄通道，让患者绕障碍做“8”字行走等转弯训练。
②注意点：尽可能近旁监视；指导患者穿防滑平底鞋；利用手杖或木棍等维持平衡；训练时建议患者抬头挺胸，脚跟先着地，注意放松。
（7）转移训练。
中晚期PD患者移动能力受限，常需要大量辅助，当患者无法独立转移，治疗师必须教会患者及照顾者辅助转移方法，后期还可以借助器械被动转移。转移训练包括床上平移训练、翻身训练、床边坐起训练、坐位起立训练和床椅间体位变换训练。
（8）呼吸肌训练。
呼吸功能障碍是PD患者的一个常见表现，其发生与PD相关的运动控制缺陷、前屈姿势和移动减少有关。训练包括通过吸气肌训练、呼气肌训练、咳嗽辅助技术等改善肺功能、增加肺活量、提高气管廓清能力，同时也有利于发声。
（9）运动技巧及运动策略训练。
①双重任务训练：步行的同时进行另一项运动或认知任务训练，如边走边举着水杯、按颜色向左向右转弯、边走边说指定词语等。适合早期无认知障碍的PD患者。
②提示策略：包括内源性注意策略和外源性提示策略，即将注意力有意识地集中在当前任务中以及利用视听觉、本体觉、触觉等促进任务。如练字时注意写大字、利用激光拐杖投射激光线步行等。
③复杂运动策略：将复杂的运动分解成多个简单动作，通过训练这些动作及依次完成的方法来改善执行复杂运动的能力。如坐卧转移训练中分解步骤练习。
2.言语功能的康复
PD患者的言语障碍大多属于运动过弱型构音障碍，主要表现为冻结性发声、发音急促、同语反复、音量过低、发声疲劳等。PD言语治疗主要是通过对呼吸系统、发声系统和调音系统的重点训练，从而增大音量，改善音强、音调和音质，提高言语的清晰度。
（1）呼吸训练：呼吸是正确发声的基础，呼吸训练可以有效提高患者腹式呼吸和胸式呼吸的能力，常见训练方法有呼气延长训练从而增加言语长度、深呼吸训练增加肺活量从而提高音量等。
（2）发声训练：发声训练主要是通过加强对声带和喉部等发声器官的控制，调整涉及发声的运动感觉系统，从而改善音量、音调和音质。励-协夫曼语音治疗（Lee Silverman voice treatment，LSVT）是一种专门针对PD言语障碍的特异性治疗技术，疗效显著且能长期保持。
（3）调音训练：PD患者由于运动迟缓及肌强直常导致面部及口唇运动困难，易表现为“面具脸”。调音训练主要是通过加强面肌的运动训练，重点包括唇、舌、齿、下颌和软腭的活动度练习，从而缓解肌肉僵硬，增加活动度和协调性，最终达到提高发音清晰度的效果。常见方法有按摩或牵拉患者面部和口唇的肌肉，冰块摩擦后促进口唇闭合与舌的运动等。
3.吞咽功能的康复
有近半数的PD患者在吞咽各期存在吞咽功能障碍的症状，其中口腔期和咽期受累最多，主要表现为咀嚼困难、吞咽启动缓慢、食物残留误吸等。吞咽训练通过改善吞咽肌的运动能力，加强吞咽器官的感知能力，来提高患者吞咽动作的独立性及安全性，减少流涎，从而改善身体营养状态，减少吸入性肺炎的发生。
（1）唇、舌和下颌的运动训练：该训练主要加强唇、舌和下颌的运动控制能力，强化肌群的力量及协调性，能有效改善口腔期的吞咽障碍，常见训练方法包括舌的灵活性训练、舌肌力量训练、面部运动体操等。
（2）咽喉部训练及呼吸训练：该训练主要通过改善喉部上提功能，提高呼吸控制能力，从而强化声门闭锁功能，减少误吸误咽，改善咳嗽能力，适用于咽期障碍患者。常见训练方法有闭气发声训练、吸吮吹气训练、假声发声训练等。
（3）摄食训练：①进食注意口腔卫生；②尽量选择坐位；③选择质地均匀的糊状半流质食物，可以运用增稠剂等方法改变食物性状；④较少的一口量，酌情增减；⑤按示意有意识地吞咽；⑥通过点头吞咽、用力吞咽法等辅助手法减少咽部食物残留；⑦进餐后要保持坐姿10 min以上。
（4）唾液吞咽训练：端坐位，完全闭合口唇，然后以30 s为单位努力做唾液吞咽，加快频率练习。
（5）重度吞咽障碍患者：特别是营养风险评估及误吸评估后提示异常的，建议尽早使用鼻饲管进食，长期亦可选择胃造瘘。重度流涎患者可采用唾液腺肉毒毒素注射。
（四）非运动功能的康复
1.认知功能的康复
轻度认知障碍是PD患者极为常见的非运动症状之一，主要表现为执行功能、记忆力和视空间功能下降，近半数患者可进展为PD痴呆，严重影响患者生活质量，增加了致死率和病死率。认知训练能够帮助患者提高认知水平，帮助其获得日常生活及工作所需的恢复性或适应性技巧能力，从而提高生活质量。
（1）训练内容。
①注意力训练：如要求患者按指示完成纸上的删除作业；播放有干扰的录音带，找出要听的内容；击鼓传球游戏等。
②记忆力训练：从瞬时记忆、视听记忆、词语记忆等基本记忆训练过渡到日常生活应用记忆训练，并且通过一些外在记忆辅助工具如记事本、标签等补偿记忆丧失。
③执行功能训练：可用前瞻性强制训练再配以行为鼓励的方法。
④视空间训练：如按要求摆放图卡、按指示进行自身定位、整理橱柜等。
（2）训练技巧。
①认知活动刺激：鼓励患者参加一些日常群体活动，如玩纸牌、拼图游戏等，降低脑部退化的同时提高社会功能。
②运动训练联合认知训练进行，如虚拟骑行等，能更好改善认知功能。
③训练选择应与日常生活、工作活动相关联，有助于患者回归家庭、社会。
2.心理康复
PD患者存在抑郁、焦虑、淡漠、依赖等情绪问题，其中抑郁的发生最为显著，其不仅加快患者运动症状的进展，而且严重影响日常生活能力，增加照顾者的负担。心理康复通常采用认知行为疗法，指通过帮助患者找出错误不现实的观念，并帮其建立合理的思维方法，达到消除不良情绪和行为以及控制未来不良倾向出现的效果。除了针对患者个人的放松锻炼、行为激活、解决问题和心理教育外，团体治疗方法也有效易行，且具有良好的远期疗效。患者的正确认知和良好情绪、家属的感情支持、社会关系的和谐以及医生的治疗鼓励是帮助这类患者康复的最好措施。
3.睡眠康复
（1）行为干预法：治疗失眠障碍最常用的一种有效方法。要求患者不在床上及卧室里进行睡眠以外的活动，只有产生睡意时才能进入睡眠环境，将卧床作为诱导患者睡眠的信号，从而改善入睡困难。
（2）睡眠限制法：要求患者限制平均总睡眠时间及减少床上非睡眠时间，通过这种部分剥夺睡眠的控制方式，减少睡眠潜伏期，提高睡眠效率。
4.疼痛康复
PD的疼痛根据病因分为骨骼肌疼痛、运动障碍性疼痛、神经根性疼痛等，其中骨骼肌疼痛发病率最高，主要是由于肌强直、运动不能而造成肌肉抽搐、痉挛所导致。其治疗除了针对病因的药物治疗外，还可通过水疗、热疗等物理因子治疗，以及推拿按摩、体育锻炼等方式缓解，同时可应用镇痛药物辅助治疗。
5.其他功能康复
（1）膀胱功能：根据障碍类型选择盆底肌电生物反馈、Crede手法、膀胱刺激、清洁间歇导尿等。
（2）直肠功能：通过腹肌和盆底肌运动训练、腹部按摩、直肠刺激、良好排便习惯等。
（3）体位性低血压：身体抗压动作训练、束腹带、压力袜、抬高床头等。
（4）疲劳：适宜的体育锻炼和温度可减轻疲劳感。
（五）活动水平与参与水平的康复
1.手功能的训练
PD患者常存在够取-抓握运动迟缓、运动转换困难的问题，特别是在有内在时间要求的运动和多运动任务时表现明显，导致双手活动缓慢且丧失灵巧性。手功能训练主要用来提高双手的活动速度和增加活动的稳定性、协调性和准确性。
（1）活动度训练：主要练习前臂旋前旋后，有助于患者做一些日常生活动作，常见方法如一手旋前一手旋后同时把桌面上的一排纸牌向一个方向翻面、单手翻硬币等。
（2）够取-抓握训练：抓放移动中的物品，或够取不同大小、形状、重量和材质的杯子喝水。
（3）协调性训练：利用各种游戏用品、作业活动工具，如使用各种餐具、扣纽扣、玩各种球类、下棋、写书法、绘画等。
2.日常生活活动能力训练
由于PD本身病程缓慢且进行性加重的特征，患者随着病情进展而对日常生活能力的影响越加严重，并且加上病程后期药效逐渐不稳，患者年龄逐渐增大等影响因素，自理能力进一步下降，因此需要尽早进行日常生活活动能力的训练。
（1）训练方法。
①穿脱衣物：穿脱衣物动作困难是PD患者常有的表现。训练方法：a.患者平时应尽量选择宽大有弹性且重量轻的无扣上衣，有松紧带或搭扣的裤子，以及穿脱方便的防滑鞋子。b.穿衣时从相对容易的一侧开始穿，脱衣时从不容易脱的一侧开始脱。c.穿裤子时可以先将裤腿撸到一起再伸腿穿。d.穿脱裤子尽量在坐位进行，以保持平衡。
②进食：配合吞咽和言语治疗可以有效改善早期进食困难。训练方法：a.选择易于咀嚼和吞咽的食物，选择合适的一口量。b.选择正确的就餐姿势，合适的座位高度，背部挺直，脚着地，肘支撑桌面，以减少震颤对进食的影响。c.选择合适的餐具及辅助器具。
③个人修饰：可以运用电动牙刷、指甲钳、取物器等辅助器具，或者通过安装扶手、铺设防滑垫等卫生间改造实现自我料理。
④坐站转移：a.选择合适高度的硬质扶手靠背椅。b.起立前应将臀部移至前缘，双脚与肩同宽，屈膝尽量向后伸，头向前移，双手按住扶手抬身。c.坐下前先确认好坐位，再背对椅子，双手支撑扶手后，再屈膝缓慢落座。
⑤床上转移：a.选择合适高度的床和合适硬度的床垫。b.翻身，头转向翻身侧，双腿屈曲支撑床面，双臂上举，摆向转头的方向，带动躯干和下半身的转动。c.坐起，上侧手支撑床面，双下肢挪动至床边垂下小腿，双手用力撑起并维持身体平衡坐起。d.提高床头，运用床边扶架或牵拉系在床尾的绳索辅助起床。
（2）训练原则。
①早期训练主要通过调整患者的活动能力及身体姿势，本着尽量符合患者心理需求的原则来提高其日常生活自理能力。
②中晚期训练是在尽可能维持现有活动能力的原则下，采用能量保存技术，帮助患者能在最小的帮助下尽可能实现生活自理。
3.环境改造和辅助技术
（1）根据患者参与活动的需求，结合其身体功能，选择合适的辅助器具。如步行困难的患者给予助行器，穿衣困难的患者给予纽扣器、穿袜器等。
（2）根据患者需要进行活动的居家环境、学习工作环境的评估，并进行相关环境改造。如过道无障碍设施、安装墙面扶手等。
4.康复指导
（1）居家体操。
PD是一种无法治愈的神经退行性病变，患者需要长期的维持治疗来减轻PD所带来的各种症状及功能障碍，从而提高居家生活质量。居家体操能帮助患者及其照顾者学习到保持关节活动性和移动安全性的正确方法，帮助患者每天主动在家中进行有规律的训练，有益于避免长期的活动性下降。
①面肌体操（每个动作维持5s后放松，重复10次）：a.反复皱眉、舒眉；b.反复闭眼、睁眼；c.交替眨眼；d.反复皱鼻放松；e.反复鼓腮凹腮；f.反复张口抿嘴；g.反复吹口哨或吹气；h.口角左右交替移动；i.伸舌头，交替向左向右顶腮；j.伸舌头，交替向上顶颚、向下舔唇。
②头颈体操（每组动作重复5次）：a.头交替向左向右转动；b.头交替向左向右侧弯；c.头交替前屈后伸。
③肩部体操（每组动作重复5次）：a.双肩交替上耸；b.双肩同时上耸；c.双肩交替向前向后并拢，使肩胛骨远离靠近。
④上肢体操（每组动作重复10次）：a.前屈。两手指交叉，掌心翻向外，双上肢前屈上举过头。b.外展。两上肢外展上举过头，手掌相对拍掌。c.屈肘。双上肢左右交替屈伸手肘。d.拍肩。双手交替拍打对侧肩。e.甩腕。左右交替屈伸手腕。
⑤手指体操（每组动作重复10次）：a.双手下垂，交替握拳松拳；b.双手平举，交替握拳松拳；c.双手拇指依次与示指、中指、环指、小指对指，反顺序重复动作；d.双手上举，依次屈曲拇指、示指、中指、环指、小指，反顺序伸展五指。
⑥躯干体操（每组动作重复10次）：a.屈曲。反复弯腰前屈，尽量手及膝。b.后伸。双手支撑身后桌面，反复挺胸腹。c.旋转。叉腰，躯干反复向左向右旋转。d.侧屈。叉腰，躯干反复向左向右屈曲。
⑦下肢体操（每组动作重复10次）：a.伸髋。仰卧位，双膝屈曲，上抬臀部，缓慢下落。b.侧跨。立位，两下肢交替向同侧横跨一步后返回。c.前踢。两下肢交替向前踢腿。d.下蹲。双下肢屈膝下蹲，双手支撑双膝站起。e.跨蹲。双下肢交替前跨步做弓步压腿，双手支撑前膝。f.踏步。双膝交替抬高原地踏步伴摆动双臂。g.跨步。双下肢左右交替跨越障碍物。
（2）居家照顾。
随着PD病情的发展，患者独立生活能力逐渐下降，生活质量也越来越多地受制于各种功能障碍的影响而下降，同时患者对家属及照顾者的生理及心理依赖越来越多。帮助患者及照顾者正确了解病情和选择适宜的沟通方法，指导居家照顾的注意点，尽可能地保持患者自尊自立且家属高质量的居家生活模式。
①指导患者、家属及照顾者充分理解疾患的特征。如患者行动的时好时坏是源于“On-Off”现象，精神不集中、经常疲劳和担心忧虑是PD非运动障碍的一种表现，等等。
②指导家属及照顾者帮助患者安全活动，预防跌倒，掌握跌倒时的应对方法。
③留意患者的症状变化，如进食时是否出现呛咳现象，并且掌握症状突发时的联络方法。
④指导正确用药，学会观察药效和利用药效时间。
⑤督促患者每天进行康复训练，积极参加太极拳、体操等活动。
⑥尽可能保留患者自己的习惯、兴趣及社交，实在无法完成再予以帮助。
⑦注意沟通方式及心理安抚，尽量对患者温和、缓慢地大声说话。
（六）其他康复技术
1.物理因子治疗
（1）水疗。温水浴、涡流浴、水中运动等可以缓解肌强直，其中水中运动借助水的机械作用除了能改善肌张力、增加肌力，还能提高患者平衡及协调能力。
（2）温热疗法。红外线、短波、超短波、石蜡、熏蒸等温热疗法可以有效降低肌张力、镇痛、松解挛缩的关节。
（3）神经肌肉电刺激。利用神经细胞的电兴奋性，通过低频脉冲电流刺激目标肌肉引起收缩，有利于增加肌力、维持关节活动度、促进自主肌肉控制，并有效松弛肌痉挛。
（4）生物反馈疗法。将生物反馈电极放置在受测皮肤表面，将肌电、温度、心率等数值实时反馈给患者，训练患者行放松性治疗或增强性治疗。如盆底肌生物反馈训练可改善大小便障碍；放松性肌电生物反馈疗法可缓解肌肉僵硬，改善失眠情绪；等等。
（5）重复经颅磁刺激。通过磁电感应原理在大脑皮层产生感应电流，可通过促进内源性多巴胺、诱导神经再生等途径可帮助PD患者改善运动功能、改善异动症、缓解抑郁、改善认知障碍。
（6）经颅直流电刺激。通过电极片对大脑施加连续、微弱电流，从而调节大脑皮质兴奋性，用以改善睡眠、提高认知功能、改善运动能力。
2.虚拟现实技术
通过计算机为患者构建虚拟环境平台，设计医疗作业任务和康复训练场景，实时反馈患者自身执行任务的能力，利用这种临场感而提高患者主观能动性，对平衡协调、运动不能等运动障碍，抑郁、焦虑等情绪障碍，记忆障碍、注意力缺陷等认知障碍都有不错的康复疗效。
3.传统康复治疗
传统康复治疗包括中药、针灸、推拿及传统运动疗法等，对PD的治疗均有较好的疗效，特别对多种非运动症状有独特优势。
（1）中药。中医认为PD多属于“颤证”范畴，其治疗主要是针对“风、火、痰、瘀、虚”的病机，目的是调整脏腑功能及气血阴阳平衡。根据不同的证型选用相对的中药汤剂，如羚角钩藤汤、补阳还五汤、止颤汤等。
（2）针灸。①基本穴位有百会、四神聪、本神、合谷、风池、太冲、阳陵泉等。根据不同证型进行穴位加减。②头针一般选取舞蹈震颤区、运动区、足运感区等。③电针疗法可用于头针与体针，头部穴位针刺后选2～3对加用电针，用疏密波强刺激20～30 min。④耳针可取皮质下、缘中、神门、枕、颈等穴。
（3）推拿。通过推拿按摩治疗可以有效缓解僵硬的肌群，减轻肌强直，需要长期治疗。
（4）传统运动疗法。八段锦、太极拳等传统运动将深呼吸与缓慢有节律的运动相结合，促气血、通筋骨，可改善PD患者的姿势稳定性，提高步行与平衡能力。
【康复结局】
PD是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，进展缓慢且多系统受累，生存期为10～30年。
PD目前的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能改变疾病本身的进程结局，更无法治愈患者，但规范长程的全面综合治疗能够有效改善患者的生存质量。特别是在发病早期，大多数患者经过及时的诊断和治疗后能继续工作和维持较好的生活质量，但随着病情进展，患者逐渐丧失工作能力和独立生活能力，最终长期卧床。PD患者最后不是死于疾病本身，而是死于骨折、肺炎、尿路感染、窒息、压疮等严重的并发症。
PD的进展速度因人而异，但积极的康复治疗、健康的心理干预、悉心的照顾护理能一定程度地延缓病程的进展，提高运动生活能力，减轻医疗负担，帮助患者尽可能地延长有质量的生活。
【健康教育】
对于有PD危险因素的人群，包括50岁以上的中老年人、长期接触或生活在有除草剂及鱼藤酮等工业农业毒素环境中的人群、有PD家族史或有相关致病基因的携带者，应定期体检随访、加强健康教育、注意防护、延缓衰老等。
对于早期确诊的PD患者，在及时正确地进行综合治疗的同时，要提供科学实用的健康教育指导，让患者正确理解疾病的发生、发展和转归，使患者能以积极健康的心态面对疾病，主动配合。倡导患者通过积极的生活方式、自我压力管理、学习放松技巧和优化日常活动等方式，提高参与家庭和社会的能力。
对于中晚期患者，常需要患者家人或护工更多地照顾护理，包括服药就诊、营养进食、排便排尿、心理疏导、睡眠护理、家居改造、预防跌倒、夜间翻身等，加强与照顾者的沟通协作，尽可能提高患者的生活质量。
（范依韵）