二、肘管综合征
【概述】
肘管综合征是肘部尺神经由于各种因素受到卡压，继而引起手内在肌萎缩，出现小指及环指尺侧麻木、感觉异常等一系列临床表现，最终导致手部功能障碍的一种疾病。由于尺神经在肘部尺神经沟处位置最为表浅，因此在此处尺神经最容易受伤。
肘管综合征多发生于肘部有嵌压因素、长期肘关节姿势不正确或合并关节炎、糖尿病的人群，起病缓慢，主要表现为前臂尺侧，手尺侧，第4、5指麻木刺痛。第4、5指屈曲无力，可有内在肌萎缩、爪形手畸形。
【典型病例】
患者男性，45岁，因“右手环、小指麻木1个月余”入院，患者1个月余前开始出现右手小指、环指尺侧半麻木，不伴随两指无力，无前臂内侧麻木，无颈部疼痛等。病程中无下肢麻木、无口齿不清、无头痛头晕等不适。查体：神志清，查体合作，右手内侧肌群轻度萎缩，右手小指和环指尺侧半感觉减退，四肢肌力5级、四肢腱反射对称。病理征阴性。神经传导速度检查提示右侧尺神经在肘上、下出现动作电位波幅降低（30%）、局部传导速度减慢（40 m/s）（图11-4-5）。
图11-4-5 右侧肘管综合征患者尺神经运动神经传导
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年男性，亚急性起病，以右手环指、小指麻木为主要症状，查体可见右手内肌群轻度萎缩、右手小指和环指尺侧半感觉减退；神经传导速度提示右侧尺神经肘段存在传导阻滞。
2.疾病临床表现
肘管综合征是仅次于腕管综合征的常见嵌压型单神经病，该疾病主要的临床表现有以下几种。
（1）小指及环指尺侧麻木不适，有针刺感或蚁走感。
（2）精细活动受限，写字、使用筷子动作不灵活。
（3）患肢尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌肌力减弱，患手内在肌萎缩，肌力下降，严重者可出现环、小指爪形手畸形。
（4）尺神经叩击试验阳性。尺神经沟可以摸到增粗神经伴压痛。电生理及超声检查可以帮助诊断。
（二）辅助检查
1.神经电生理检查
神经传导和肌电图异常对于尺神经病变定位以及和其他病变鉴别诊断起着非常重要的作用；神经传导可见尺神经肘上下的传导速度＜50 m/s；肘上下比肘下至腕的神经传导速度慢10m/s以上；肘上比肘下刺激引起运动诱发电位波幅减少＞20%。
2.影像学检查
超声检查可根据神经受压部位的直径、横截面积和回声情况对尺神经损伤程度进行评估。MRI可显示局部肌肉失神经支配的变化和神经受压部位周围解剖结构的变化。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者中年男性，亚急性起病、主要临床表现为右手环指及小指麻木。
（2）神经电生理检查结果提示右侧尺神经肘段存在传导阻滞。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。(https://www.daowen.com)
（2）神经电生理检查结果。
（3）临床诊断。
3.定位定性诊断
（1）定位：右尺神经（肘段）。
（2）定性：机械压迫所致神经变性。
（3）诊断：右侧肘管综合征。
（四）鉴别诊断
1.神经根型颈椎病
由于椎间盘突出伴神经根受压引起的感觉缺失范围超过手腕而达到前臂内侧，且多合并颈部疼痛病史，甚至部分患者存在Horner征，颈椎MRI检查及神经电生理检查可以辅助鉴别。
2.腕尺管综合征
腕尺管综合征又称Guyon病，Guyon管位于豌豆骨和钩状骨之间，当尺神经在Guyon管处损害时，可以出现手内侧、环指和小指掌面感觉障碍及小指展肌无力和萎缩等症状，神经传导检查可以发现手背尺侧皮神经通常正常。肌电图发现第1骨间肌和小指展肌有失神经电位和神经再支配改变，而尺侧腕屈肌和指深屈肌肌电图正常，则提示病变在腕部。
3.运动神经元病
患者可以因第1骨间肌无力和萎缩、手内侧肌群萎缩等尺神经损害表现而就诊，但神经电生理检查可以发现多节段的肌肉失神经及神经再支配改变，同时运动神经元病患者多合并上运动神经元损害的体征。
【治疗】
1.药物治疗
对于轻症患者，针对患者症状口服镇痛药、非甾体抗炎药及神经营养药物。如疗效不佳或进展为中重症，可与手术治疗联合应用。
2.手术治疗
手术治疗的原则是松解尺神经，主要手术方法有尺神经松解前置术、尺神经单纯原位松解术等。对于肘关节骨关节炎尺神经受压所致的肘管综合征患者，优先推荐尺神经松解前置术。
3.中医药治疗
口服中药、艾灸、针灸、推拿等均是我国传统医学对于肘管综合征治疗的有效手段。
【预后】
早期轻度肘管综合征通过保守治疗2～4个月，有机会缓解症状；手部肌肉萎缩改善的可能性很小，对于症状持续时间超过1年或者手术前已经存在手内在肌萎缩的患者，手术后完全恢复运动功能的可能性很小。
【病因及发病机制】
致使尺神经在肘管内受压迫、牵拉、摩擦的原因都可以导致肘管综合征，多是由于肘关节不正确姿势，肘部长时间处于屈曲位，使得肘管被拉紧而变狭窄，导致尺神经长时间受压；骨性关节炎、糖尿病也易合并肘管综合征。
【病理】
肘管综合征患者的尺神经沟主要有3种病理表现：变窄；沟底升高、变浅；沟内骨赘形成。肘管综合征中的尺神经的病理表现与腕管综合征的正中神经相同。
【健康管理】
避免长时间屈肘或屈伸肘关节的活动和习惯动作，如长时间使用手机、键盘、打网球等，特别注意避免睡眠时保持屈肘动作。出现手部感觉异常、手部活动不灵活等及时就诊，早诊断、早干预。保守治疗时注意观察病情的变化，如感觉异常症状无好转或出现肌肉萎缩、肌力下降等情况及时复诊。