一、腕管综合征
【概述】
腕管综合征又称迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管受压引起的。腕管位于掌根部，底部和两侧由腕骨构成，腕横韧带横跨其上，形成一骨-纤维通道。该病多发年龄为30～60岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。如为男性，则表明有职业病史。本病的双侧发病率高达30%。其中绝经期妇女占双侧发病者的90%
【典型病例】
患者女性，59岁，因“左手麻木2个月”入院。2个月前患者无明显诱因出现左手麻木，起初是左拇指麻木，麻木症状以夜间及晨起为重，劳累后症状加重，甩手、按摩手腕后可使症状减轻，无双上肢疼痛、麻木，于当地诊所口服药物治疗（具体时间、地点及药物用法用量不详），症状未见明显缓解，并逐渐累及示指及中指，伴右手抓握无力感，且手抓握屈曲动作时症状加重。于我院行左上肢肌电图示：左侧正中神经中度腕管病损（图11-4-1）。B超示患者左侧正中神经行走至腕管处可见受压，直径约1.7 mm，腕管近端局部增粗，直径约3.3 mm，横截面积约0.29 cm2，神经束膜连续性可，结构层次不清晰，CDFI未见明显异常血流信号。入院查体：神志清，精神欠佳，情绪焦虑，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，视力、听力正常，面部对称，伸舌居中，左手大鱼际肌欠饱满，左手骨间肌力弱，左手拇指、示指、中指感觉减退，Tinel征及Phalen征阳性，屈腕试验阳性，四肢肌力正常，肌张力不高，病理征（-）。入院后完善检查，排除手术禁忌后，行内镜下腕管松解减压术，手术顺利，术后患者麻木感消失。出院后门诊定期复诊。
图11-4-1 正中神经在腕管受压的电生理表现
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中老年女性，亚急性起病，主要表现为左手桡侧3个半手指麻木，同时大鱼际萎缩，术前肌电图及B超均提示腕管综合征。
2.疾病临床表现
（1）感觉异常。最常见的症状，拇指、示指、中指等桡侧的3个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。
（2）手指麻木。桡侧3个半指有异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨拙，甚至严重功能障碍。
（3）肌肉软弱。约44%的患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%的患者有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。
（4）营养改变。拇指和示指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间歇性发白和发绀。
3.特殊查体
（1）屈腕试验（Phalen征）。令患者腕自然下垂、掌屈、肘关节伸直，持续1 min后引起神经支配区麻木即为阳性。阳性率约为71%。
（2）腕部叩击试验（Tinel征）。用指叩打患者腕部屈面或腕横韧带时，在其桡侧的某个手指出现麻木即为阳性。阳性率约为94%。
（3）止血带试验。在患者患侧上臂缚一血压计的气囊，然后充气加压至收缩压以上，若在1 min内出现桡侧的某手指麻木或疼痛为阳性。阳性率约为70%
（4）Reverse Phalen试验。屈肘、前臂上举，双腕同时背伸90°，持续60 s，如患者60 s内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性。
（5）Durkan试验（腕管压迫试验）。这是考虑诊断腕管综合征最敏感和特异性的刺激试验（敏感度87%，特异度90%）。如果患者30 s内出现拇指或示指、中指或无名指桡半部分（正中神经分布）有刺痛、麻木或感觉改变，即为阳性。将患者手腕平放在桌子上，检查者将3个手指放在腕管上，并压缩这个区域30 s。
（二）辅助检查
1.神经电生理检查
目前仍为诊断腕管综合征的“金标准”，包括神经传导研究和肌电图（EMG）。远端运动潜伏期大于4.5 ms，感觉潜伏期大于3.5 ms的神经传导研究被认为是异常的。肌电图可能显示神经损伤的证据：插入活动增加、正锐波、休息时的纤颤、运动补充减少和复杂的重复放电（电生理学检查的敏感度90%～94%，特异度50%～60%）。腕管综合征电生理分期的定量指标，指出大鱼际肌动作电位潜伏期为轻型和中型腕管综合征的分期指标，而中型和重型腕管综合征的分期指标为运动或感觉电位的存在与否。
2.神经超声
近20年来发展迅速，目前已成为神经电生理检查的有效补充。超声最大的优点是可直观显示腕管内解剖结构，明确正中神经受压特征及占位情况，还可以观察手/手腕在不同位置时腕管内结构的变化，经济快捷。正中神经横截面积肿胀率和扁平率等是临床超声检查中最为常见和最具诊断价值的指标。
3.常规X线摄片
检查结果多为阴性，多作为手腕部骨折、脱位，腕管狭窄等疾病的鉴别手段。
4.造影检查
对本病的诊断阳性率达100%，但属于有创检查，目前报道较少。
5.MRI检查
可以观察正中神经的粗细、压迫等情况，并且确定腕关节周围组织结构是否正常，作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者临床表现。
（2）结合电生理、超声、影像学检查。
（3）手术经过、术后患者症状消失。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
（4）术中诊断。
3.定位定性诊断
（1）定位：左侧腕管。
（2）定性：正中神经卡压。(https://www.daowen.com)
（3）诊断：术前，左侧腕管综合征；术后，左侧腕管综合征。
（四）鉴别诊断
1.神经根型颈椎病
本症C5—C6、C6—C7神经根受压会出现手部桡侧的麻木疼痛、感觉减退，但不应出现鱼际肌萎缩，也无夜间麻醒史，可伴有颈部不适，故可鉴别。
2.旋前圆肌综合征
本症手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木，但感觉减退比较轻，反复旋前运动可使感觉减退加重。一般无夜间麻醒史，有前臂近侧端的疼痛和压痛，有屈指肌力、前臂旋转肌力的下降，故可鉴别。
3.末梢神经炎
一般有糖尿病等原发性疾病，神经损伤表现为手足部的手套、袜子样分布的感觉减退，症状常为双侧性，主要是神经末梢的损伤所致，运动方面的损伤不明显，故可鉴别。
4.大鱼际肌支卡压综合征
本症有大鱼际萎缩，正中神经大鱼际肌支入肌点处有压痛，局部可有小神经瘤，拇指活动受限，但感觉正常，故可鉴别。
【治疗】
1.非手术治疗
大多数学者认为，非手术治疗腕管综合征是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。治疗方法包括休息、制动（夹板短期固定）、药物的应用（腕管内注射类固醇、消炎止痛等）、中医理疗等。
2.手术治疗
手术治疗适用于非手术治疗2周无效、急性腕管综合征、腕管内占位性病变、症状较重的患者。
（1）常规手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫（图11-4-2）。优点是松解彻底，适应证广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，患者有恐惧心理。常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。
图11-4-2 手术示意图
（2）微型钩刀治疗。微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。方法为在掌长肌腱尺侧，距腕横纹近侧1 cm作1 cm长的横切口，分离到深筋膜并切开，插入槽型扩张导管，在槽的导引下插入微型钩刀，从远至近把腕横韧带完全钩割开。
（3）关节镜治疗。优点是创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗，还能进行诊断等。但只能用于治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。
【预后】
腕管综合征是由正中神经卡压所引起的一系列综合征。对于单纯感觉障碍较轻患者，可暂保守治疗，予局部封闭及口服神经营养药物。如果在神经卡压早期，就能进行松解治疗，治疗效果会较为满意、预后相对较好。如果神经卡压时间越久，患者恢复越慢，预后也越差。临床上，腕管综合征的误诊率较高，很多患者出现手指麻木时，会首先就诊于脊柱科，误诊为颈椎病进行治疗。一旦出现相关症状，建议患者就诊于专业的手外科，以便采取较为及时的治疗措施。总之应及时、及早治疗，手术治疗，病程越短，神经功能恢复越快。
【病因及发病机制】
1.外源性压迫
因腕横韧带坚韧，来自腕管表面的压迫少见。
2.腕管腔病变
腕横韧带可因内分泌病变（肢端肥大症、黏液性水肿）或外伤后瘢痕形成而增厚，腕部骨折、脱位（桡骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周围脱位等）可使腕管后壁或侧壁突出管腔，使腕管狭窄。图11-4-3为腕管横断面，图11-4-4为关节活动。
图11-4-3 腕管横断面
图11-4-4 关节活动
3.腕管腔内容物增多、体积增大
腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚯蚓肌肌腹过高等，都将过多占据管腔内容积，而使腕管内各种结构相互挤压、摩擦，从而刺激或压迫正中神经。
4.职业因素
如木工、厨师等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化；过度屈腕时的腕管内压力为中立位的100倍，过度伸腕时为中立位的300倍。这种压力变化也易引起慢性正中神经损伤。
【健康管理】
1.预防
多数患者是因手、腕部活动过度所致。手及腕部劳动强度大时应注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续性受压。中年女性在劳动中更要注意这一点。在劳动前和劳动后放松腕部，充分活动腕关节，有助于防止腕管综合征的发生。平常在使用电子产品或伏案工作时，最好每隔1h休息10 min。同时，在操作手机和电脑时，手臂尽量不要悬空，最好在肘部放一个支撑物，减少手腕受力。同时，多做一些带有握拳、捏指动作的手指操。已经患该病的患者经过治疗后如症状缓解，要注意防止复发。要避免长时间手、腕强度较大的活动。
2.术前指导
患者由于手部活动、感觉功能障碍，直接影响生活和工作，易产生紧张、焦虑、抑郁、悲观情绪；且由于患者对手术缺乏了解，以及对医疗费用的顾虑等均会加重不良情绪。以认真细致的工作态度、娴熟的技术获得患者的信任，及时向患者及其家属详细地解释病情，阐明手术的必要性、重要性、安全性和可靠性。
3.出院指导
（1）患者出院后若仍有局部疼痛，可遵医嘱口服非甾体类消炎镇痛药。也可遵医嘱继续使用可促进神经功能恢复的药物，如甲钴胺、维生素B1等药物。
（2）培养良好的饮食习惯和生活卫生习惯；宜进食瘦肉、豆制品、菌类，维生素、纤维素丰富的新鲜蔬菜、水果及含不饱和脂肪酸较多的植物油。
（3）患者出院后2～4周门诊复查，若出现局部疼痛明显或经积极的功能锻炼后肌肉萎缩无改善，应及时就诊。本综合征的康复主要依靠患者主动、长期的肌力练习，锻炼过程单调艰辛，肌力的增长也较缓慢，需要有一定的恒心和毅力。医护人员或患者家属阶段性评价练习的效果，可以提高患者的信心，因此随访及家属支持至关重要。
（邵杰 黄煜伦）