三、紧张型头痛
【概述】
紧张型头痛是一种常见的头痛类型，该疾病的全球患病率为38%，终身患病率为46%，占头痛患者的70%～80%。约半数患者会遭遇到影响日常活动的头痛发作，虽然个体的疾病负担不高，但总体患病率较高，所以其总体疾病负担仍不容忽视。同时，该病患者易伴发抑郁或焦虑等精神障碍，精神障碍又进一步促进紧张型头痛的发作。
【典型病例】
患者女性，30岁，因“反复头疼5年”就诊。患者5年前在工作疲劳后出现头痛，头痛的部位为前额及后枕部，为持续性轻、中度疼痛，紧缩样疼痛，有重压感，严重时疼痛可波及整个头部，有时伴后颈部、肩部不适。口服止痛药物1h可以缓解，头痛缓解后一切正常。每月发作6d左右，工作压力大时发作频繁。查体后枕有压痛点，斜方肌有触发点。辅助检查：头颅CT及MRI+MRA未提示明显异常。诊断为频发性紧张型头痛。予以布洛芬止痛、阿米替林及替扎尼定预防发作治疗，患者头痛发作频率明显减少。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中青年女性，慢性起病，反复发作。以前额及后枕部紧缩样疼痛为主要症状。
2.疾病临床表现
本疾病男性与女性的患病率之比约为4∶5。发病年龄高峰在25～30岁，患病年龄高峰在30～39岁，随年龄增长而稍有减少。患病率随教育程度升高而增高。疼痛通常表现为双侧性，以后枕部、颈部、颞部或额部多见，也可累及整个头顶部。疼痛性质多为压迫感、紧束感、胀痛、顿痛、酸痛等，不伴持续搏动感、恶心及呕吐，不伴有畏光和畏声，大多不伴失能。应激和精神紧张常加重病情。疼痛程度多为轻至中度，多不影响日常活动。起病多为渐进性，多持续数天，也可持续数周、数月，甚至数年。
（二）诊断依据
ICHD-3对紧张型头痛的诊断和分类做了明确界定如下。
1.偶发性紧张型头痛诊断标准
（1）符合下述第（2）～（4）项的发作至少10次，平均每月发作时间＜1d，每年发作时间＜12 d。
（2）每次头痛发作持续30 min至7 d。
（3）头痛具有至少2项以下特征：双侧性，压迫感/紧束感（非搏动性），轻或中度疼痛，常规体力活动（如步行或上楼）不会加重头痛。
（4）以下2项均符合：无恶心或呕吐，不会同时兼有畏光和畏声。
（5）不能更好地符合ICHD-3其他诊断。
2.频发性紧张型头痛诊断标准
（1）符合下述第（2）～（4）项的发作至少10次，平均每月发作时间1～14 d，持续至少3个月，每年发作时间≥12 d且＜180 d。
（2）每次头痛发作持续30 min至7 d。
（3）头痛具有至少2项以下特征：双侧性，压迫感/紧束感（非搏动性），轻或中度疼痛，常规体力活动（如步行或上楼）不会加重头痛。
（4）以下2项均符合：无恶心或呕吐，不会同时兼有畏光和畏声。
（5）不能更好地符合ICHD-3其他诊断。
3.慢性紧张型头痛诊断标准(https://www.daowen.com)
（1）发作符合下述第（2）～（4）项，每月平均发作时间≥15 d，持续超过3个月，每年发作时间≥180 d。
（2）每次头痛发作持续数小时至数天，或长期持续无缓解。
（3）头痛具有至少2项以下特征：双侧性，压迫感/紧束感（非搏动性），轻或中度疼痛，常规体力活动（如步行或上楼）不会加重头痛。
（4）以下2项均符合：畏光、畏声和轻度恶心三者中最多只有1项；既无中度或重度恶心，也无呕吐。
（5）不能更好地符合ICHD-3其他诊断。
（三）鉴别诊断
1.Arnold-Chiari畸形
Arnold-Chiari畸形又称小脑扁桃体下疝畸形，是一组异质性疾病，患者存在小脑、脑干及颅颈交界区解剖异常，伴小脑（单独或连同延髓下段）向下移位进入椎管内。可出现头痛、后枕部、颈部不适等症状。
2.鼻窦炎
该病症可出现头痛等症状，具有白天疼痛加重，夜间减轻，直立头痛加重，平躺症状减轻等特点。同时可伴有鼻塞、流涕、嗅觉减退、咽部疼痛等症状。
3.其他
本疾病也须与偏头痛、动脉炎、慢性硬膜下血肿以及颅内占位性病变相鉴别。
【治疗】
1.非药物治疗
所有紧张性头痛患者均应考虑非药物治疗，应告知患者头痛原因和诱因。在药物有禁忌证或不能耐受时，应首先考虑非药物治疗。常见的非药物治疗包括物理疗法、针灸、肌电生物反馈、肌筋膜触发点集中按摩、肌肉放松疗法、认知行为疗法和正念减压。
2.急性发作期治疗
可选择对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等药物。可联合使用咖啡因，可能提高布洛芬和对乙酰氨基酚的疗效，但可增加药物滥用性头痛的风险，只作为二线选择。如果头痛发作频繁，镇痛药使用次数增加后其疗效趋于减弱。因此，单种镇痛药每月使用不应大于14 d，含有咖啡因的复合镇痛药每月使用不应大于9d，以免导致反跳性头痛或药物过度使用性头痛。如果短期用药难以缓解，应考虑加以非药物治疗和预防性用药。
3.预防性用药
阿米替林是作为预防性治疗的临床研究证据最多的药物。阿米替林常见的副作用包括口干、嗜睡、头晕、便秘和体重增加。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂也有研究证实可能有效，且其耐受性较三环类和四环类抗抑郁药更好，可作二线选择，如米氮平、文拉法辛缓释剂。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂也可选用，但其疗效尚未明确证实，不应常规使用，如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明等。肌肉松弛药也可尝试，但其疗效尚未明确证实，不常规使用，如替扎尼定。
【病因及发病机制】
当前多认为紧张型头痛的发病涉及中枢神经系统、周围神经系统和环境中的多种因素，不同亚型的紧张型头痛所涉及的因素也不同。肌筋膜触发点在发病机制中具有重要作用。压迫或牵伸肌肉组中的某些部位时，会诱发该部位和远隔部位的疼痛（牵涉痛）。学者们多认为触发点及周围神经系统在偶发性紧张型头痛的发病机制中占有主导地位。
中枢神经系统因素则在频发及慢性紧张型头痛发病机制中占重要地位。痛觉调制系统对传导至中枢的二级神经元抑制功能的障碍，导致整个躯体痛觉阈值的降低，从而使伤害性感受器不断传入信号，继而导致了头痛频繁发作。精神障碍进而诱发该疾病发作，同时精神障碍亦更可能是继发疾患。
【健康管理】
调节情绪，进行压力控制，多进行户外锻炼，注意头颈部保暖，学会做深呼吸调节心理的紧张抑郁情绪，尽量增加休息睡眠的时间，充足的休息可以缓解紧张和抑郁。