第二节 眩晕
【概述】
眩晕是机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。患者常有明显的外物或自身旋转感、漂浮感、翻滚感，常伴有恶心、呕吐，突然发病并伴有明显的恐惧感。鉴别周围性眩晕和中枢性眩晕有极为重要的临床价值。
【眩晕分类】
（一）常见外周眩晕
（1）良性阵发性位置性眩晕：短暂的、有头位方向性变动相关的眩晕，伴有眼震。通过特殊的位置性试验检查，可以发现特异性眼震，予以手法复位治疗，大多数患者眩晕和眼球震颤可消失。多不伴耳聋、耳鸣症状。
（2）梅尼埃病：该病表现为发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳部闷塞感四联症表现，大多为单耳发病。
（3）前庭神经炎：有上呼吸道感染史，患者发作性眩晕症状重，有时伴有剧烈自发性眼震颤。病程呈自限性。
（4）中耳相关的疾病：①分泌性中耳炎，上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聋、耳鸣、耳痛，检查可发现中耳积液。②化脓性中耳炎，有反复患耳流脓史，检查提示患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室内有脓性分泌物。合并迷路瘘管、迷路炎、乳突炎时，出现眩晕和眼震。此时应警惕脑膜炎、小脑脓肿等颅内感染，尤其反复流脓患者，突然流脓症状减轻或消失，并出现头痛、发热时眩晕症状加重。③前半规管裂，耳聋、耳鸣、听觉过敏。耳镜检查阴性，听力检查为传导性耳聋，颞骨CT有阳性特征性表现。
（5）突发性聋伴眩晕：部分患者可以表现为良性阵发性位置性眩晕，且听力下降一般早于前庭症状出现。
（二）中枢性眩晕
中枢性眩晕是中枢前庭通路病变导致的。中枢前庭通路包括从前庭核团开始，到动眼神经核，中脑、前庭小脑、丘脑以及颞顶叶的多感觉前庭皮层区。中枢性眩晕病因较复杂，例如，血管病、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病以及肿瘤等。常见伴随症状包括恶心、呕吐，以及其他脑干的症状与体征，如吞咽障碍、共济失调、眼球震颤、眼动神经麻痹、视野缺损、突发的听力减退、肢体无力、感觉障碍、病理征阳性、意识障碍等。不合并脑干、小脑疾病相关症状而以孤立性眩晕为临床表现的中枢性眩晕很少见，但临床上极易容易漏诊，后果凶险，急诊眩晕疾病鉴别中需要格外重视。
（三）精神疾患相关性眩晕
精神疾患相关性眩晕曾有不同的命名，如恐惧性姿势性眩晕、视觉性眩晕、持续性位置感觉性头晕，近年来更多称为慢性主观性头晕。其特征以慢性非旋转性头晕为主要表现形式，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高，不能耐受精细视觉或复杂的视觉刺激，前庭功能检查没有代偿不全的证据，患者通常有易患的人格特质，如敏感、焦虑、情绪不稳定、神经质。部分患者有精神疾患的家族史以及可问及的心理应激因素。精神疾患相关性眩晕的诊断，要建立在充分的病史询问、查体及辅助检查的基础上，排除中枢性眩晕、周围性眩晕及全身系统性疾病后，方可慎重作出诊断。
（四）全身疾患导致的眩晕
可以导致眩晕的全身疾病有脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等。对于全身疾患导致的眩晕，其原因需要具体分析，如脑血管疾病导致的眩晕需要着重关注后循环问题，而内分泌疾病、血液病和肾脏疾病导致眩晕的病因并不清楚。
【典型病例】
患者女性，30岁，因“突发头晕伴视物旋转1d”就诊。患者今日晨起后突发头晕伴视物旋转，伴恶心、呕吐胃内容物，体位改变时上述症状加重。体格检查：Dix-Hallpike试验出现伴有旋转的垂直上跳性眼震。辅助检查：头颅CT未提示明显异常，诊断为良性阵发性位置性眩晕。予以Epley手法复位，后症状缓解，遗留晕沉感。予以甲磺酸倍他司汀口服，3d后症状完全缓解。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者为中青年女性，急性起病，与体位相关的眩晕主要症状。
2.疾病临床表现
患者有相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（通常持续不超过1 min）。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、晕沉感、漂浮感、平衡不稳感以及振动幻视等。
（二）辅助检查
（1）位置试验：①后半规管，Dix-Hallpike试验。②水平半规管，滚转试验。③前半规管，Dix-Hallpike试验、正中深悬头位试验。
（2）前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉/主观水平视觉等。(https://www.daowen.com)
（3）听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、耳蜗电图等。
（4）影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道-桥小脑角的颅脑MRI。
（5）平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。
（三）诊断依据
（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）。
（2）位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。
（3）排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、前半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。
（四）鉴别诊断
详见眩晕分类。
【治疗】
1.手法复位
（1）后半规管：建议首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。
（2）水平半规管：①水平向地性眼震（包括可转换为向地性的水平离地性眼震）可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法（向健侧），上述方法可单独或联合使用。②不可转换的水平离地性眼震可采用Gufoni法（向患侧）或改良的Semont法。
（3）前半规管BPPV：可采用Yacovino法。
（4）多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔1～7 d进行。
2.耳石复位仪辅助复位
耳石复位仪辅助复位可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。
3.药物治疗
原则上药物并不能使耳石复位，复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。
4.手术治疗
对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。
【病因及发病机制】
目前公认的发病机制包括以下两种。
（1）管结石症：椭圆囊正常附着的耳石颗粒脱落后进入半规管内，当头位改变时，耳石颗粒受重力作用发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。当耳石颗粒相对静止时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征消失。
（2）嵴帽结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。
（姜雅斯 郝永岗）