呼气相P-V曲线
图4-11 以FRC为零点，不超过高位拐点的P-V曲线
吸气相和呼气相曲线皆无拐点
（一）吸气相P-V 曲线阐述和应用中的问题如本章第二节所述，传统理论认为LIP是标志大量陷闭肺泡的开放点，故临床上常以该点或略高于该点的压力作为选择“最佳PEEP”的依据；但研究发现适当PEEP与LIP没有很好的相关性，认为要了解复张肺泡重新陷闭的压力值，呼气相P-V 曲线能提供更有价值的信息。理论上吸气相压力打开陷闭肺泡或使开放的肺泡进一步扩大，而呼气相压力则防止已开放的肺泡重新陷闭或容积过度缩小。开放肺泡需要较高的压力，但防止肺泡重新陷闭需要更低的压力，故LIP应该是打开大部分陷闭肺泡的最低压力；防止陷闭需要的压力要低于LIP。一般情况下，临床所用通气压力或平台压远超过LIP，足以打开陷闭肺泡（ARDS 的实变部分除外），而PEEP（防止陷闭的压力）稍低于LIP即可。事实上在大部分情况下，临床所用PEE 比实验室测定的LIP压力低，但足以有效改善氧合。
Hickling等利用ARDS数学模型显示LIP是大量肺泡开始复张的开始，而非复张的结束；在吸气相P-V 曲线的中间陡直段，肺泡持续复张，只是数量明显减少，甚至超高UIP仍有部分肺泡开放，因此用吸气相P-V 曲线指导通气高压的选择、用呼气相P-V曲线指导PEEP的选择更合适。
（二）呼气相P-V曲线拐点的误区 吸气相P-V曲线可反映ARDS陷闭肺泡或萎陷肺泡复张的动态过程，而呼气相P-V 曲线则可反映肺泡重新闭合的动态过程。在ARDS患者或实验动物的呼气相，理论上随着肺泡内压降低，病变重的肺泡（实变肺区或实变肺泡）首先大量陷闭，此后病变相对较轻的陷闭肺区或陷闭肺泡依次重新陷闭，因此在呼气相P-V 曲线上应该表现出不同肺区先后关闭引起的顺应性变化，出现2个拐点；但事实上并非如此，无论是临床患者，还是ARDS实验动物，皆只有1个拐点。
1.临床试验或动物实验结果 在ARDS实验动物，一般从TLC位置开始呼气或抽气，在呼气开始时随着气道压力降低顺应性有所改善，但仍非常低；继续降低压力，斜率突然增加，顺应性显著改善，该转折点称为EIP；结合吸气相P-V 曲线，共出现3个拐点，理论上参考EIP选择PEEP更合理。这是动物实验和临床上经常被多数学者描述或解释的情况，如Medaff等成功救治1例因链球菌败血症引起ARDS的患者，其PEEP需达到25 cm H2O，远远超过吸气相P-V曲线的LIP（16～18 cm H2O）；根据呼气相的P-V 曲线，其EIP 的压力约为25 cm H2O，显示良好的相关性。Hoizapfel等根据呼气相P-V 曲线的EIP选用PEEP后，使静动脉分流率平均减少88%。
2.解释中的误区 理论上PEEP代表呼气相的力学特点，而LIP代表吸气相的力学特点，因此根据呼气相的P-V 曲线设定PEEP应该更为合理，但实际上并非如此简单。这些试验测定的EIP远高于LIP，而不是低于LIP，是不合理的。EIP确实存在，但并不能反映呼气相肺泡的陷闭点；上述压力仅是一种生理上的巧合，是肺泡开放策略的不正规应用而已。
（三）真实的呼气相P-V 曲线及其合理解释无论是临床患者、志愿者，还是正常实验动物、ARDS实验动物，其呼气相P-V 曲线的真实结果和合理解释如下。
1.高位平坦段 一般情况下，在充分吸气或充气至TLC后顺应性非常低；呼气或抽气开始后，随着压力降低，顺应性有改善，但非常有限，反映肺仍处于过度扩张状态，为呼气相高位平坦段。(https://www.daowen.com)
2.高位拐点 随着容积继续降低斜率突然增加，顺应性显著改善，该转折点称为EIP。EIP是大量过度扩张肺泡转为正常弹性状态的转折点。
3.陡直段 随着肺容积继续降低，肺泡仍处于正常弹性扩张状态，顺应性基本不变，故称为呼气相陡直段，一直持续至正常FRC位置。
正常FRC是呼气末的最佳位置。Rimensberge研究了ARDS的呼气相P-V 曲线，发现当肺容积下降至TLC 的40%时肺泡开始陷闭，认为PEEP应使呼气末肺容积略大于TLC 的40%。该试验结果与上述情况相符。因此以FRC为零点测定的吸气相和呼气相P-V 曲线（仅在第一象限内）应该有3个拐点。
4.低位拐点 若在正常FRC继续抽气，肺容积将下降至正常FRC以下，压力下降至一定程度后，跨肺泡压降至20 cm H2O 以下，大量肺泡陷闭，顺应性显著降低，该转折点称为呼气相低位拐点（LIP，e）。LIP，e反映大量已开放的陷闭肺泡重新陷闭。
5.低位平坦段 继续降低容积，剩余开放肺泡的开放内径缩小，顺应性变化不大，出现低位平坦段。
这是完整P-V曲线的真实情况，有4个拐点。
我们对油酸所致ARDS模型犬的研究结果也显示，在FRC和TLC之间，呼气相P-V 曲线也只有1个拐点EIP。EIP反映肺由过度充气向正常弹性状态的转折点，与LIP，e无关。这是因为，试验犬处于ARDS病变的早期阶段，实变肺区可在高压作用下可充分复张，并维持较长时间的开放状态。呼气相气道压力下降，过度扩张的肺泡恢复至正常弹性扩张状态，两者的交点为EIP；此后，尽管肺泡内径缩小，但仍保持持续开放状态，故无低位拐点出现，所以EIP实质上是呼气相P-V 曲线的高位拐点。维持肺泡扩张比增大肺泡需要的压力低，故EIP的压力低于UIP（约35 cm H2O）、高于LIP，我们的试验结果与此符合，该压力与上述Medaff等报道的结果相似，故推测国外作者报道的所谓呼气相低位拐点可能就是EIP。但很少有学者继续进行试验，也很难进行试验，但我们合理设置了更简单的方法测定LIP，e。
（四）呼气相P-V曲线LIP，e的测定 我们在上述动物实验中也绘制了部分ARDS犬低容积段的吸气相和呼气相P-V 曲线，同时得到了LIP和LIP，e。基本方法：先用大注射器法记录吸气相PV曲线，注气至一定程度后压力变化幅度开始减小，而顺应性（用曲线斜率表示）开始变大，说明LIP已出现，再继续注气一次；然后开始抽气记录呼气相P-V曲线和LIP，e（图4-10）。此法得出的曲线反映了病变较轻的陷闭肺区的力学特征，其理论依据是：LIP 标志陷闭肺区或大量陷闭肺泡复张的开始；使肺容积略高于LIP，但远低于UIP，此时开放的只有陷闭肺区，而无实变肺区。大量病变较轻的陷闭肺泡复张成功后，但因持续时间过短，随着肺泡内压的下降，肺泡即重新陷闭，故在呼气相曲线上出现LIP，e，该点的压力（P LIP，e）为该肺区的闭合压，必然低于开放压（P LIP），我们的实验结果显示：P LIP，e为7～8 cm H2O，比P LIP低约2 cm H2O。在此压力之上，陷闭肺区保持开放状态。由于陷闭肺泡的闭合压也存在区域性差异，LIP，e也为一段范围。将PEEP设置在该范围以上，可防止复张肺泡在呼气末重新陷闭，该压力可能是ARDS早期实行定压通气的“最佳PEEP”。我们的实验结果和临床上选择PEEP的实际情况也与此相符。由于LIP，e和LIP的压力非常接近，故实际操作时LIP也适用于指导PEEP的设置。
目前有多种方法指导ARDS患者最佳PEEP的设置（不赘述），并无重要价值，更多是概念炒作。