病因、发生、发展机制
（一）基本病因和发生机制 主要发病因素包括有效血容量不足、应激反应、缺钾、低氯和高碳酸血症等。
1.有效循环血容量或肾血流量不足
（1）常见原因：①细胞外液容量减少，如呕吐、胃肠减压、利尿、多汗等；②血容量不足，如出血、低蛋白血症、手术、创伤等；③肾血流量不足，如心功能不全、严重腹胀、应激反应等。细胞外液容量减少多伴随血容量不足（轻度高渗性脱水除外）；血容量不足可以是细胞外液减少的结果，也见于水肿、低蛋白血症等细胞外液增加的患者。细胞外液容量不足或血容量不足皆可导致肾灌注不足；当然细胞外液容量、血容量正常也可出现肾灌注不足，如应激反应将出现肾血流量减少，血流重新分布，最终影响HCO-3在肾小球的滤过和肾小管的重吸收。
（2）发生机制：上述各种原因导致肾血流量减少，肾小球滤过率（GFR）下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋导致肾小球滤过Na+减少，肾小管重吸收Na+的能力显著加强，以保持血容量。根据电中性原理，机体在重吸收Na+的同时必须吸收等量的阴离子或排出等量的阳离子。阴离子主要是HCO-3及Cl-，其他阳离子主要是H+及K+。Cl-的分布与Na+基本一致，故细胞外液减少或血容量不足几乎皆有Na+、Cl-的丢失；Cl-减少将导致HCO-3随Na+重吸收增多，该过程主要发生在近端肾小管。GFR明显下降必然伴随HCO-3滤过量减少，如果Na+重吸收不断增加，势必伴随其他阳离子交换排出，其中主要是H+、K+的排出，若患者缺钾，则H+排泄明显增多，相应HCO-3重吸收增多；而尿液呈酸性，称为反常性酸性尿。
心功能不全患者的肾血流量减少，也必然出现GFR下降、RAAS过度激活，肾小管重吸收Na+增加，伴随HCO-3重吸收增多，排K+、排H+增多。该类患者还通过以下机制引起吸收性碱中毒：①长期使用利尿剂，Na+、K+的排出必然伴随Cl-的丢失增多，特别是襻利尿剂（如呋塞米）通过增加Cl-的排出而利尿，故Cl-的排出比例比Na+更高，排出HCO-3的比例自然降低。②K+丢失增多，Cl-随着K+的排出（保持电中性）也相应增多，刺激肾近曲小管的酸化作用，使HCO-3重吸收增多。③低钾血症导致H+向细胞内转移增多。上述因素共同作用导致代谢性碱中毒的发生、发展。
2.应激反应
（1）常见原因：主要见于手术、创伤、感染等。在疾病初期，机体多处于抑制状态，酸中毒常见；一旦渡过该阶段，将出现明显应激反应和应激后碱中毒。
（2）发生机制：应激早期，若未发生明显的组织低灌注，血液p H 倾向于升高，可能有以下几种原因：①导致应激反应的刺激本身直接造成体液的额外丢失，也可通过呼吸道和皮肤的非显性失水增多，加之进食不多，容易发生细胞外液容量不足，导致GFR下降；肾小管重吸收Na+、HCO-3增加，排K+、排H+增多。②应激反应使RAAS活性过度增强，肾小管重吸收Na+、HCO-3增多，K+、H+因与Na+交换而随尿液中排出。③输血带入的枸橼酸钠经机体代谢转变为NaHCO3。④胃肠减压使H+随胃液排出，Cl-排出也随之增加；血［HCO-3］相应升高。⑤临床医生对应激反应认识普遍缺乏或错误，处置不当，更容易发生代谢性碱中毒。应激后酸碱平衡紊乱大多是病因、机体自身调节和不合理治疗的综合结果。
3.低氯血症 Cl-可以通过胃肠道以胃酸形式丢失，也可以是应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂的结果。Cl-对吸收性碱中毒的形成和维持有决定性作用。
（1）直接促进HCO-3重吸收：正常机体在血浆［HCO-3］升高时会排出多余的HCO-3，并产生碱性尿；Cl-缺失时，该反应明显减弱或丧失，即肾小管重吸收HCO-3的能力仍持续增强，从而导致碱中毒持续存在。因为除HCO-3外，Cl-几乎是唯一直接与Na+同时重吸收的阴离子。血浆［HCO-3］升高必然伴随［Cl-］降低；而Cl-丢失，也必然增强HCO-3的重吸收，即使无有效血容量减少。
（2）刺激集合管顶端H+_K+_ATP酶：此酶活性增强导致K+重吸收增加、H+分泌增多，H+分泌增加必然伴随HCO3-重吸收增加。(https://www.daowen.com)
（3）刺激肾脏氨的产生：NH4+于远端肾小管通过谷氨酸盐代谢产生。在此过程中伴有α酮戊二酸产生，后者可以代谢为HCO3-，最终进入血液循环。
（4）减少远端肾单位Cl-的重吸收：缺钾（阳离子）导致肾小管管腔负电荷增加，从而刺激H+的分泌，H+分泌增加必然伴随细胞外液［HCO3-］升高。
（5）降低GFR：低钾血症降低GFR，从而减少肾小球滤过HCO3-。
5.高碳酸血症 与上述情况有较大差异，见本章第五节。
任何原因导致的肾血流量减少（包括血容量不足、应激反应）、Cl-和K+缺乏皆可使肾小球滤过HCO-3减少，肾小管重吸收HCO-3增多，但不同因素的作用机制不完全相同，部分作用机制也未完全阐明，但总体上可以解释临床过程。
（二）吸收性碱中毒持续存在或加重的机制代谢性碱中毒发生后，理论上肾脏代偿性排出HCO-3增多，但事实上并非如此，更多情况下是血［HCO-3］持续维持高水平，甚至进一步升高，p H 也持续升高或进一步升高。吸收性碱中毒的发生、维持是密切联系、相互影响的两个阶段，上述发生机制对碱中毒的维持原因有阐述，本部分简单总结。
目前比较公认下述两种机制可以解释低氯、低钾伴高HCO-3血症状态下，碱性尿形成受阻、代谢性碱中毒持续存在的原因。
1.GFR 下降 当血［HCO-3］升高时GFR 降低，近端肾小管重吸收HCO-3增多。低钾合并低氯导致HCO-3重吸收增强已在动物实验中得到证实。在大鼠和犬的实验中，单纯低钾可以降低GFR，可能由低钾引起血管紧张素Ⅱ和血栓素B2增高所致。
2.肾小管重吸收HCO-3增多 HCO-3滤过增多的情况下，Cl-或K+的缺乏总体上都会提高肾小管重吸收HCO-3的能力和酸化能力。肾脏酸化能力的提高表现为近端和远端肾小管泌H+增多。
对正常或仅轻度降低的GFR 而言，血浆［HCO-3］升高提示肾小管对HCO-3的重吸收增加，其中肾小管酸化能力提高发挥主要作用。近端肾小管重吸收HCO-3增多主要是由于肾小管中运输的HCO-3增多；远端肾小管重吸收HCO-3增多则是原发性H+分泌增加所致，与小管液中HCO3-的多寡无关。研究证实慢性低钾血症同时上调肾髓质中H+_K+_ATP酶的mRNA和蛋白质表达，伴随肾外髓集合管细胞（OMCD）和内髓集合管细胞（IMCD）泌H+增多，因此在慢性低钾血症患者，H+_K+_ATP酶对于维持吸收性碱中毒有一定作用。
总体而言，碱中毒通过GFR降低和小管酸化能力提高的综合作用来维持的，在不同发生原因中有较大差异，但一般而言前者提高血浆HCO3-浓度约40%，后者提高另外的60%，即肾小管的酸化功能增强发挥更重要的作用。