跨膈压变化对循环功能的影响

1.自然呼吸 健康人自主吸气时膈肌收缩，横膈下降，胸腔负压增大，胸腔内血管（主要是体循环静脉）扩张，阻力减小；腹内压增加，腹腔内血管（主要是静脉）受压，阻力增加，跨膈压明显增加，总体效应是回心血流量增加；自主呼气时，膈肌回缩，胸腔负压减小，腹腔内压降低，跨膈压下降，回心血流量减少。在正常肺，自然呼吸的作用轻微而短暂。

2.疾病状态和机械通气 肺容积显著增加，如严重气道阻塞患者行MV 时，吸气流量或吸气时间设置不当、呼气不足、较高PEEP治疗，可导致胸腔负压显著下降，横膈显著下移和腹内压显著升高，跨膈压下降，回心血流量可明显下降。

3.回心血流量的变化机制 体循环的静脉血回流量与其驱动压成正比，与血管阻力成反比。驱动压是外周静脉与中心静脉或右心房的压力差。自主吸气时胸腔内压降低，腹内压升高，跨膈压增大，胸腔内血管的压力和阻力减小；腹腔血管的压力和阻力上升，复合效应是静脉回流量增加。MV 时吸气期正压增加了右心房压力，但腹腔内压亦相应增加，跨膈压基本不变或下降，其复合效应是静脉回流没有变化或轻度降低。若肺容积明显增加，腹腔静脉阻力和胸腔内压皆显著上升，胸腔内血管的压力和阻力也上升，将导致跨膈压下降和回心血流量明显下降。有报告显示健康犬应用PEEP后，若压力从15 cm H2O 增加至20 cm H2O，心排血量明显下降；若用绷带缠绕腹部使腹内压显著升高，跨膈压升高，心排血量可明显恢复。

4.不同自主状态下的变化规律(https://www.daowen.com)

（1）基本变化：如上述，右心舒张期末容积与静脉回流至右心房的血容量、右心室顺应性有关。自主呼吸导致胸腔内压的周期性降低，使静脉回流至右心的血容量增加。

（2）用力呼吸与限流效应：由于静脉壁缺乏弹性支持，若出现胸腔内压显著下降（或胸腔负压显著增大），如剧烈运动、用力吸气时；将同时出现腹腔内压显著升高，并在胸腔与腹腔交界部位引起下腔静脉塌陷。若右心房压力明显降低，则静脉塌陷将更为明显，静脉回流阻力明显上升，回心血流量不再增加。继续降低胸腔内压及右心房压力，静脉可完全塌陷，回心血流终止；进入呼气状态后，随着过高胸腔负压的恢复，回心血流量逐渐回复并不断增加，但总体效应是回心血流量维持不变，称为限流效应（图7-9）。这种限流机制对防止胸腔内压显著降低而可能产生的负压性肺水肿有重要作用。

（3）MV时的变化：MV 正压将引起胸腔内压增大，阻碍静脉血回流。在心功能正常患者，心排血量主要取决于前负荷，与后负荷关系不大。若MV过度引起的右心室舒张期末容积增大，心排血量降低，需适当处理，包括调整呼吸机参数、调整通气压力或VT、防止肺过度扩张等，适当补充血容量。相反，在心功能减退患者，前负荷常处于过高水平；根据Starling定律，即使前负荷进一步增大，心排血量也不会增加，因此心功能与后负荷的关系更密切，而对前负荷不甚敏感，MV可通过选择性降低左心室后负荷而改善心排血量（详见第三十二章）；同时静脉血回心血流量适当减少，右心室舒张期末过度充血减轻，也有助于改善心功能。