膝关节骨关节炎的古代医家医论
中医古代医籍和文献中仅有关于膝关节骨关节炎的记载，并没有关于膝关节骨关节炎的具体名称，有关痹病的症状描述、病因病机分析以及治疗方法和措施等散见于各古籍文献条文中，主要在“历节”“鹤膝风”“痿”“痹”“风湿”等条目中有描述，这些论“痹”的描述就是对本病较为详细的文献记载。如《五十二病方》中记载乌头、牛膝、防风等为治疗本病的常用药物。
早在春秋战国时期，随着《内经》的诞生和逐步完善，人们对“痹”的认识逐渐统一。《内经》把“痹”作为一种疾病的概念从病因病机到治疗给出了统一的认识，形成了治“痹”的一套医学理论；阐述了膝关节骨关节炎的命名、分类、病因、病机、诊断、治疗以及预后等内容。如《素问·脉要精微论》“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。可见《内经》强调了膝关节骨关节炎先由脏腑内伤，功能失调以及营卫不和，然后风寒湿邪乘虚而入发病，形成以内因为主、外因为辅的膝关节骨关节炎的病因观。《素问·长刺节论》“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”点明了骨痹的病因、发病部位和症状特点，《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”这表明肾衰是膝痹发生的病机关键，《灵枢·本脏》“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”为我们指明了防治膝痹的策略是使人体血气调和、阴阳平衡，如此可使筋骨强盛，关节滑利。
东汉时期，张仲景在《伤寒杂病论》中进一步发挥《内经》的杂气致痹理论，指出了湿邪在膝关节骨关节炎中的重要性，如“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。《金匮要略》指出痹证多因“汗出当风”或者“汗出入水中或久伤取冷”等形成“风湿相搏”的病机。湿邪作为六淫之一，其致病特点是属阴，好袭于人体下部，其质黏滞，感之每缠绵难愈，纠缠不休。膝关节骨关节炎的主要症状为关节疼痛、肿胀、沉重，其发病特点是病程长，缠绵难愈，与湿邪致病特点相符合，因此在临证治疗过程中需要加入祛湿之品，有助于缓解症状，提高疗效。华佗提出劳欲过度亦可致痹，他在《中藏经》中指出，“骨痹，乃嗜欲不节，伤于肾也”，增加了劳逸失常致痹的论述。
三国两晋至隋唐时期，骨伤科疾病越来越多，骨伤科专著相继问世，骨伤科疾病的诊治方法和理论得到丰富和发展，膝关节骨关节炎理论同样得到发展。巢元方所著《诸病源候论》“亦有血气虚，受风邪而得之者”对于膝关节骨关节炎的描述与《内经》基本相同，强调痹病因为人体虚弱，风寒湿邪乘虚而入。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》则认为跌打损伤瘀血可产生痹病，在辨证内治之外，还提供了药物熏洗热熨等治疗方法，体现了膝关节骨关节炎需内外兼治的整体观。孙思邈在《备急千金要方》中提出了膝关节骨关节炎的“风毒”病因概念，第一次用“毒”邪病因去开拓膝关节骨关节炎的论治范畴，为后世医家打开了思路。正是孙思邈所提出毒邪致痹的概念，拓展了清热解毒治疗膝关节骨关节炎的思路。(https://www.daowen.com)
宋元时期，学术活跃，出现了百家争鸣、蓬勃发展的局面，陈无择在《三因极一病证方论》中指出痰浊“由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也”，为后世医家创立痰浊瘀血致痹学说奠定了基础。滋阴派代表医家朱丹溪对痹病的病因有所改变，他完全摒弃“痹”的概念，而另立“痛风”一门，在其《丹溪心法》中指出“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。大率有痰、风热、风湿、血虚”，提出“有痰”可以导致痹痛，另在《格致余论》中指出痛风的病因为湿痰流注，“大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。因此总结他对痛风病因的认识。他突出的学术观点是内因（湿痰浊血）致痹，这一学说对后世活血化瘀、祛痰浊之法治疗痹病产生了深远的影响。以攻下派著称的张子和在其《儒门事亲》中指出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气杂合而为痹”。他认为痹病以湿和热为主要病机，而兼杂风寒之邪，这同《内经》所阐述的“风寒湿三气杂至，合而为痹也”有所不同，提出湿邪和热邪为主、风寒为兼的致痹学说。倡导脾胃学说的李东垣在《脾胃论》中认为“胃虚则无所受气而亦虚……脾病，体重即痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”。他从脾胃运化功能出发，说明人体脾胃运化功能不足、阳气不旺，容易停湿感寒而生膝关节骨关节炎，提出脾虚生湿亦可致痹学说，进一步丰富了膝关节骨关节炎的病因，为后世医家运用健运脾胃的方法治疗膝痹提供了丰富的理论依据。
明清时期，众医家对膝关节骨关节炎的认识有了进一步的发展，除了细致研究外因为风寒湿三气杂至，内因为正气亏虚，营卫不和之外，增加了有关痰瘀致痹的深入研究。学术成就体现在三个方面：首先是补肝肾治本。膝关节骨关节炎理论的确立，强调肝肾亏虚是骨痹发病的基础。龚信强调内因致痹，指出元精不足，自不能营卫和调而容易外感发病，特点是以虚候为主。他在《古今医鉴》中提出：“夫痹者……盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。其为病也，寒多则掣痛，风多则引注，湿多则重着。其病在筋者，屈而不能伸，应乎肝……其病在脉者，则血凝而不流，应乎心……其病在骨者，则重而不能举，应乎肾……其病在皮者，多寒，遇寒则急，遇热则纵，应乎肺……其病在肌者，多不仁，应乎脾。”他的病因观点与同样强调内因致痹的朱丹溪有所不同，朱丹溪强调的致痹内因侧重实邪，诸如痰浊血瘀等，都以实邪为主，而前者侧重虚候，强调元精不足是主要原因。持同样观点的还有明代名医张介宾，他认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”。他在《景岳全书》中提出“阳非有余，而真阴不足”“人体虚多实少”的理论观点，从而形成了他注重补益真阴元阳、慎用寒凉和攻伐之品的独特风格。在临床实践中，张介宾的峻补真阴治痹学说，对于体虚患痹或久痹虚羸之患者尤为适宜。其次就是痰瘀致痹理论的突破，明末清初医学家喻嘉言继承了宋元时期陈无择、朱丹溪等的痰浊致痹观点，在其《医门法律》中指出“浊痰不除，则三痹漫无宁宇也”的学术观点，认为膝关节骨关节炎的病因之中存在痰浊为患，痰瘀不除，膝关节骨关节炎永无痊愈之时，逐步确立了痰瘀致痹的学说。清代王清任在《医林改错》中提出“痹由瘀血致病”的学术观点，并创立了活血化瘀的治疗大法，他指出膝关节骨关节炎的病因不仅有风寒湿热、阴亏，更要重视瘀血在发病中的重要性，并予以相应的方药进行治疗。瘀血致痹学说，对后世治痹有非常重要的影响。最后是久病入络学说的提出，清代著名医家何梦瑶对于膝关节骨关节炎中痛和麻的证候有独特的认识，临床中膝关节骨关节炎患者的主要症状是疼痛，中后期会出现局部皮肤的麻痹感觉，此为痹久入络所致，何氏认为“痛之缓急与气和寒、湿之邪关系密切，而独不言风，认为风即寒也，外风即寒之浅者；而麻痹是由经气衰不能运行流利所致，并非由风所引起”。著名的温病大家叶天士主张痹证从络论治，他指出：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”膝关节骨关节炎理论发展至清代，总体仍遵从《内经》原旨，外因为风寒湿三气杂至，内因为正气亏虚，营卫不和。各医家在此基础上或有发挥，或有独特见解，但总体上仍未脱离这个框架。
综观历代医家在论述膝关节骨关节炎时，总体遵循《内经》的理论观点。从《内经》确立了痹病的基本理论之后，后世在发展中虽有诸多的发挥，但仍然以内外因为主线，总结膝关节骨关节炎的病因，内因或为元阳精亏，真阴不足，或气血亏损，或脾胃失调而生内湿，或湿热内生，或痰浊瘀血，或七情失调等，分为虚实两候；外因则或重湿邪，或重风邪，或重热邪，或重寒邪，甚至提出风毒、暑邪等不一而足，然不论何者，皆没有脱离外感六淫的范畴。自唐代孙思邈《备急千金要方》提出风毒概念，创立清热解毒之法治疗痹病，到清初叶天士提出热痹之说后，医家顾靖远再次提出热痹的病因之说，从而指出了痹病的传变规律，并非为一成不变。临床实际中，我们经常可以见到类似患者，关节一直以肿痛恶寒为主要症状，但是在病情的发展过程中会出现局部皮肤发热、红肿的症状，这就印证了顾靖远提出的传变观点，可见其对指导后世临床是十分有益的，进一步拓展了膝关节骨关节炎的治疗思路。因此，对于膝关节骨关节炎的主要病因就集中在上述内外因之内，病机总由肝肾亏虚，风寒湿乘虚侵袭，气滞血瘀痰凝而成。从正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚的理论出发，湿寒致痹当以肝肾亏虚为前提，它不是致病根本因素。大多数的膝关节骨关节炎起病隐匿，无明显外伤史，瘀血作为第一致病因素的可能性很小，有明确外伤史者则另当别论。肝肾亏虚（阴虚或是阳虚）患者由于多因素影响，具体情况可能有所不同，所谓善补阳者阴中求阳，施治之法当以滋阴填精为基础，否则易致阴耗。由于外来寒湿入侵，损阳属必然，治膝关节骨关节炎温阳属必施之法。由于脾失健运，阴精资生无源，阴虚也属必然，所以膝关节骨关节炎日久，患者必肝肾阴阳俱虚。膝关节骨关节炎起病隐匿的特点使多数患者就诊时病程已属日久，临床所见患者多数当属阴阳俱虚，施治之法当阴阳俱补以治虚，偏于补阳以利于祛除寒湿。脾虚由肝肾亏虚和外邪入侵共致，在发生、发展中起重要作用，健脾之药不能少。所以施治应肝肾阴阳共补而偏于温阳，健脾燥湿化疲，舒筋活血通脉，才是较全面而适宜的法则。因此熟悉和掌握其病因病机，将更好地开拓治痹的思路，有利于我们全面把握膝关节骨关节炎的治疗方法。