髋关节骨关节炎的影像学检查
X线片可清楚地显示髋关节间隙和骨的改变，是检查骨关节炎（osteoarthritis，OA）的首选影像学检查方法。OA最早改变的是关节软骨，因此早期诊断就必须显示关节软骨。X线片只能通过提供关节间隙的改变来间接帮助判断软骨的受损情况，不能直接显示；因结构重叠，关节造影显示关节软骨的能力有限；CT平扫不能显示关节软骨；超声（USG）可以探查关节软骨，但应用尚有限，临床应用价值有待进一步探讨；核素扫描对OA价值不大；CT关节造影和MR关节造影均可很好地显示关节软骨，是目前显示关节软骨最好的影像学方法，但有创伤性，临床应用受到限制。MRI是仅次于CT关节造影和MR关节造影的影像学检查方法，因其无创伤性、可重复性好，随着MRI扫描序列的不断改进，在检查早期OA的影像学方法中，MRI最有前途。
（一）X线检查
OA几乎可侵犯全身任何关节，包括滑膜关节和软骨关节。只有病变发展到一定程度，才有异常的X线表现。临床症状往往并不与X线表现的严重程度相关。X线表现主要有关节软骨破坏导致的关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、骨赘形成。后期出现关节不稳、关节畸形、关节内游离体和关节面下囊性变等。
髋关节骨关节炎多继发于其他髋关节病变，如先天性髋关节发育不良、股骨头无菌性坏死、强直性脊柱炎、关节结核及骨骺滑脱或Perthes病等。这些病变常引起股骨头或（和）髋臼的畸形样改变、关节结构不完整，从而在负重情况下引起慢性创伤而加速OA的形成和发展。X线检查有时可以显示出原发病变的特征，但常需根据病史进行诊断。
1.X线摄影 传统X线摄影应包括两个方面，骨盆和髋关节的前后位（图11-10）及髋关节的“蛙式”位（图11-11），前后位股骨应内旋15°～20°，以最好显示股骨颈为宜。“蛙式”位股骨外展45°，此时可展示关节间隙的上侧面。无论前后位或“蛙式”位都不能显示关节间隙的前后部分，要观察这部分需拍前后倾斜位（倾斜30°～45°）。除了“蛙式”位，所有投照位都可以负重摄影，以便更精确测量关节间隙。
2.X线表现 常表现为两侧髋关节间隙不对称变窄。股骨头可发生移位，有三种类型：上移位、内移位和轴向移位。
（1）上移位：又分为上外和上内型。
图11-10 双髋正常
双髋前后位：股骨颈显示清晰，髋关节结构无异常。
图11-11 双侧股骨头坏死
双髋“蛙式”位：髋关节上位关节间隙显示，双股骨头均有囊性变。
①上外移位：特征主要为单侧不对称改变，上关节间隙变窄，使股骨头向上移位。晚期，股骨头上外侧面变扁和外移位引起下内间隙增宽，股骨头和髋臼外侧缘关节软骨下硬化、囊性变和边缘骨赘形成，股骨颈内侧皮质增厚硬化，即所谓“支撑现象”（图11-12）。
②上内移位：多为双侧，与上外移位相反，多见于男性。早期上外和上内移位X线表现非常相似，鉴别困难。开始上关节间隙逐渐狭窄，伴有股骨头上移位和进行性股骨头变形，宽基底的骨赘开始填充增宽的内侧关节间隙。同时，股骨头上面进行性变扁，这些改变引起明显的股骨头骨骺移位。股骨头骨骺滑脱伴OA的X线表现，易被误认为是骨骺滑脱造成的。但上内移位股骨头内侧面有一线形致密影为特异性的，可与骨骺滑脱鉴别。这个致密影为内侧骨赘出现前的关节软骨原始钙化带。股骨头和髋臼外侧表面可见骨赘形成、软骨下囊性变和硬化。股骨颈内侧和外侧都可有“支撑现象”，以内侧多见（图11-13）。
图11-12 左髋关节骨关节炎（a）
左髋正位：髋关节上外关节间隙变窄，股骨头向上外移位，股骨头及髋臼外侧缘关节面及其下方硬化、囊性变，骨赘形成，股骨颈内侧皮质增厚硬化。
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图11-13 左髋关节骨关节炎（b）
左髋正位：股骨头内侧间隙变窄，股骨头轻度上移，髋臼边缘增生，股骨颈内侧皮质硬化增厚。
上移位型一般容易诊断，但有时要与股骨头骨骺滑脱、假痛风、股骨头无菌性坏死等继发退行性病变相区别。内侧骨赘和髋臼窝内游离体有时鉴别较困难，髋臼内侧有线样高密度影支持骨赘，而关节内圆形影更支持游离体的诊断。
（2）内移位：20%的OA患者为股骨头内移位。这种类型常双侧对称，女性多于男性。典型X线表现为内侧关节间隙变窄，而外侧关节间隙增宽，有些还有髋臼内陷。股骨头和髋臼内、外侧有骨赘形成，软骨下囊性变常很小，股骨颈内侧可见“支撑现象”（图11-14）。内移位型要与Paget病、骨软化合并髋关节OA相区别。
（3）轴向移位：同心性关节间隙变窄，为其特征，但不是特异性表现（图11-15）。与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、假痛风和关节感染鉴别困难，有骨赘和硬化而无关节面侵蚀和骨质疏松更支持本病的诊断。还要排除Paget病和股骨头缺血性坏死。
图11-14 双髋关节骨关节炎
双髋正位：双侧股骨头向内移位，髋关节内侧间隙变窄，外侧间隙宽于内侧，股骨头及髋臼边缘骨赘形成，股骨颈内侧皮质硬化增厚。
图11-15 左髋关节骨关节炎
左髋正位：髋关节间隙呈同心性狭窄，股骨头及髋臼边缘明显有骨赘形成。
（二）CT检查
诊断OA，CT只可作为平片的一种补充，其显示大多关节的间隙改变、骨赘形成远不如平片敏感。比平片优越之处是消除了平片的重叠，增加了密度分辨率，在检查一些复杂结构时较好，比如脊柱，可以显示骨突关节和椎间盘的退行性病变、椎间盘膨出及突出和真空椎间盘等。CT显示髌股关节非常理想，因轴面与髌股关节面垂直，可比平片更好地显示关节面全貌及髌骨的位置是否正确。检查关节内游离体也可作为平片的一种补充。后期OA可引起滑膜炎，当关节积液时CT显示比平片敏感，可显示关节囊扩张，内为均匀液体性密影。
髋关节软骨和关节面的皮质的方向与CT轴面像平行，显示这些结构不理想，因此CT对髋关节OA无多大价值。CT的轴面像上测量股骨颈前倾角比平片准确，此角异常可促进OA的发展（图11-16）。
图11-16 正常髋关节
双髋关节CT平扫：清晰显示股骨颈前倾角。
（三）核磁共振检查
前文已讲到X线片仅是最为基础的影像学检查。以髋关节骨关节炎为例，在明确患有该疾病的前提下，根据患者临床症状及体征，有些患者在接受下一步具体治疗前，需要观察关节腔内是否伴有滑膜增生、骨髓水肿等，或根据X线片提示，明确髋关节周围是否合并有其他病变，这就需要再进一步行MRI检查。