髋关节骨关节炎的鉴别诊断
髋关节骨关节炎需要同以下疾病相区别。
（一）髋关节类风湿关节炎
两者均可出现关节疼痛、晨僵等症状，晚期均可造成髋关节功能受限。但两者在临床上有显著的差别。
（1）二者发病特点不同。髋关节骨关节炎是以软骨磨损、骨质增生等为特征的关节退行性病变，好发于60岁及以上的老年人，男女发病率基本相同；而类风湿关节炎是以非特异性滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，可发生于各年龄段，尤以40～60岁高发，且女性发病率是男性的2～3倍。
（2）二者临床症状不尽相同。髋关节骨关节炎仅以病变部位进行性疼痛、关节功能受限为主，严重者可累及膝关节及脊柱，一般不累及手、足、腕等小关节，病情进展过程中也可因滑膜炎症渗出等出现“晨僵”现象，但持续时间一般少于半小时；而类风湿关节炎病变大多从手指、足趾或手腕等多处小关节开始，且呈对称性的特点（如表现为双侧手指掌指关节疼痛等），晨僵是其典型的特征，持续时间较长，严重者可达数小时之久，病情严重者可出现上述关节的畸形改变，累及髋关节的类风湿关节炎占5%～30%，严重者可造成关节僵直。此外，类风湿关节炎可累及全身，出现关节外症状如发热、类风湿结节、类风湿血管炎等，累及重要脏器时还可表现为相应器官及系统的病变，包括消化系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统等，这些是骨关节炎所不具备的。
（3）二者实验室检查不同。类风湿关节炎患者血常规检查可提示小细胞低色素性贫血，在疾病活动期可有血沉加快，同时C反应蛋白水平增高，类风湿因子水平增高，免疫球蛋白如Ig M、lgG、Ig A水平均升高，关节滑液检查示滑液量增多，白细胞及中性粒细胞增多，但含糖量低于血糖。这些表现同样是骨关节炎所不具备的。
（4）从影像学（如X线片）上看，二者也有不同之处。典型的髋关节类风湿关节炎X线检查提示长期的特异性滑膜炎侵蚀导致股骨头边缘骨质腐蚀及软骨下骨质中囊性改变和关节间隙狭窄。关节面破坏常开始于髋臼上唇，使此处轮廓毛糙而模糊，股骨头受累时常先出现于股骨头外上方，渐渐地骨质破坏扩大，形成明显不规则边缘凹陷和骨内小囊状破坏，此种破坏也以髋臼上唇和股骨头外上方为著，关节间隙变窄一般出现在髋臼上方或内侧，慢慢转变为均匀狭窄如细线状，偶可完全消失，关节破坏严重者股骨头可变小而髋臼变大，股骨头向外上方脱位，或向髋臼内突出，随着病变的进一步加重，可引起髋关节继发性退行性病变。而髋关节骨关节炎退行性病变严重时与类风湿关节炎相似，但关节间隙狭窄以承重区为重，股骨头及髋臼边缘增生肥大，常不伴小囊状骨质破坏改变。
（二）髋关节痛风性关节炎
中年以上的男性，突然发生髋关节红肿热痛，伴或不伴血尿酸水平增高，即应考虑痛风性关节炎的可能，如滑液中有尿酸盐结晶即可确定诊断，如用秋水仙碱治疗有特效即可诊断为痛风。
急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状，半数以上的患者症状首发于第一足趾，约90%的患者在整个病程中病变累及第一足趾。多数患者在发病前无前驱症状，但部分患者于发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。典型发作起病急骤，患者可以在上床睡觉时还感觉良好，但到了半夜因髋部疼痛而惊醒，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛甚为剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖。髋关节受累时可有关节渗液，伴有头痛、发热、白细胞水平增高等全身症状。半夜起病者居多，一年四季均可发病，但以春秋季节多发。关节局部的损伤如髋扭伤、走路多及外科手术、饱餐饮酒、过度疲劳、受冷受湿和感染等都可能是诱发因素。
血尿酸盐和尿液尿酸水平可见升高，也可在正常范围。髋关节急性肿胀时抽滑液进行旋光显微镜检查，见白细胞内有双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义。滑液中白细胞计数一般为（7～10）×109/L，高者可达50×109/L，主要是分叶核粒细胞。对痛风结节可做活检或尿酸酶分解测定等进行鉴别。X线检查结果中，早期除软组织肿胀外，关节显影正常，反复发作后出现骨质改变，关节软骨破坏，关节间隙变窄，病变进一步发展则在软骨下骨和骨髓内见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，骨质边缘有增生反应。
（三）髋关节化脓性关节炎
化脓性关节炎是细菌等微生物引起的急性关节感染导致的关节炎，多见于儿童和年老体弱者，一般只累及单个关节，以负重关节为主，如髋关节。
化脓性关节炎常常突然发作，出现关节疼痛、肿胀、活动受限，常伴有发热和寒战等全身症状。若多个关节被侵犯，常常提示患者有严重的慢性疾病。
患者的外周血白细胞总数和中性粒细胞数明显增多，但结果正常者并不能排除化脓性关节炎。关节穿刺液呈化脓性改变。血液、关节液的细菌学检查有阳性发现。
X线表现：早期见关节囊肿胀，局部软组织密度增高，关节间隙可稍增宽；由于病变进展迅速，常常一周左右出现关节软骨破坏，关节间隙变窄，关节面骨小梁增生，骨质硬化，严重时出现骨坏死、关节脱位或半脱位；晚期破坏的骨质修复，出现大量新生骨，导致关节强直。(https://www.daowen.com)
（四）髋部结核性关节炎
患者多有结核病史或结核接触史。起病隐袭，患者常有低热、盗汗、乏力、失眠、体重减轻及心悸等结核中毒症状，多见于儿童、老年人和营养不良者，关节疼痛多较轻微，活动后加剧，关节有僵硬感，关节表面皮肤紧张、触之不热。主要侵犯脊柱、髋关节和膝关节。髋部结核性关节炎包括单纯骨结核、单纯滑膜结核以及全关节结核。
至少一半骨关节结核患者胸片正常。结核菌素试验阳性，病变活动期血沉加快。关节滑液通常是黄白色和混浊云雾状，蛋白质含量高，白细胞增多，中性粒细胞偏多，20%的滑液抗酸染色见结核杆菌，80%的滑液标本结核杆菌培养为阳性。
患者早期症状不明显，多于一天活动后，下午或睡前略感髋部不适，偶见跛行，早期体格检查可能无阳性发现。病变发展到晚期，常伴大腿和膝关节疼痛，髋关节局部明显肿胀及屈曲畸形，髋关节各个方向活动受限。X线表现为关节间隙变窄、骨质破坏，有时可见死骨。
（五）股骨头坏死
髋关节骨关节炎与股骨头坏死二者在诊断过程中极容易误诊，因此临床在诊断二者时应从多方面考虑。
（1）从发病特点及病程、病史上鉴别。除外先天性关节发育不良、创伤等因素影响，髋关节骨关节炎多好发于老年患者且病史较长，有些可达十年以上甚至数十年之久，与患者职业类型也有一定的关系，如早年从事体力劳动的人群为高发；而股骨头坏死患者发病年龄不确定，病史一般较短，从出现疼痛或髋关节不适等症状到临床确诊平均不超过2年时间，病情发展也较髋关节骨关节炎快速，大多数有明显的外因，如长期饮酒、大量使用激素、髋关节外伤、减压性疾病等。
（2）从临床症状及体征上看，二者似乎无明显特异性，如都可引起臀部外侧、腹股沟区域、大腿内侧以及膝部的疼痛不适，都可造成负重时疼痛加剧、髋关节活动功能障碍等表现，体格检查均可见局部压痛、活动功能受限、托马斯征及“4”字试验阳性等特征。但仔细分析二者的发病特点及临床症状的细节可以看出，髋关节骨关节炎患者局部疼痛多数为运动性，而在静止状态（休息）时，疼痛往往可减轻或缓解；股骨头坏死患者疼痛没有明显的时间限制，在静止状态下也可有疼痛症状。但需要指出的是，该现象并非必然，这和患者疾病的严重程度有一定的关系，许多重度髋关节骨关节炎患者在休息时也可表现出疼痛症状，仅仅凭借疼痛症状的微细区别尚不能对两种疾病进行鉴别。
（3）病理及影像学表现是鉴别二者的最直接的手段。髋关节骨关节炎病变主要为髋臼缘的骨质增生、关节软骨面破坏、关节间隙狭窄、髋关节囊韧带的肥厚、滑膜血管袢增生等；而股骨头坏死的病变主要为股骨头本身的缺血性硬化、萎缩变性、骨吸收塌陷、松质骨蜂窝状变或硬化等。由此可以看出，髋关节炎属结构性病变，关节软骨磨损是其特征，因此活动后“摩擦”症状加重；而股骨头坏死为炎症性或血管性疾病，主要是骨头本身的病变，因此与活动无明显关系，这就解释了二者在疼痛症状上的微细差别。
（六）强直性脊柱炎
男性发病明显高于女性，发病高峰年龄为20～30岁，40岁以上及8岁以下发病者少见。
本病发病缓慢，开始时感到腰背部或腰骶部不适或疼痛，有时可放射至髂嵴或大腿后侧，疼痛可因咳嗽、打喷嚏等动作加重。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动后疼痛及僵硬可缓解。数月或数年后可出现胸或颈椎疼痛，进行性脊柱运动受限甚至畸形。半数左右的患者以外周关节为首发症状，绝大部分患者在病程中均出现外周关节症状，以髋、膝、踝和肩关节居多。髋关节受累高达66%，表现为髋部疼痛，活动障碍，有时患者主诉为腹股沟处疼痛，其中三分之一髋关节受累患者发展为髋关节强直。肌腱、韧带骨附着点炎症为强直性脊柱炎特征性改变。胸肋关节、胸骨柄、胸剑联合等部位附着点炎症可导致胸痛、呼吸受限；跟腱、足弓附着点炎症可导致站立、行走时疼痛。大部分患者一般情况较好，少数有低热、疲劳和体重下降等情况。
早期强直性脊柱炎体征不多，可有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等部位以及肌腱、韧带附着点压痛。有周围关节或关节外表现者可有相应的体征。随着疾病的发展，可见明显脊柱关节活动障碍甚至畸形。“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂嵴推压试验、骨盆侧压试验阳性提示骶髂关节炎。颈、胸、腰椎活动度减低。
活动期患者血沉增快，血清C反应蛋白水平增高，类风湿因子阴性，HLA-B27阳性率大于90%，近半数患者血清抗肺炎克雷伯菌抗体水平增高。
骶髂关节X线片具有显著性特征，表现为关节边缘模糊、骨质糜烂、骨硬化、关节间隙变窄及关节融合等，脊柱X线片早期有椎体方形变，椎小关节模糊和轻度椎旁韧带钙化，晚期椎间盘钙化，纤维环及前后韧带钙化、骨化，并有骨桥形成，出现“竹节样改变”。
（庞启雄 蔡青 陈洪卫 何川）