二、中医辨证

（一）辨寒热

对于痹证的辨证，汪氏认为应首辨寒热类别，以关节有无红肿热痛为辨证要点，风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热；而风寒湿痹以髋关节肿痛为主，无红肿灼热，喜热恶冷。一般上热证多见于痹证的急性发作期，寒证多见于病情相对稳定期。若能依此特点，参合舌脉及全身的情况，辨证采用相应治法方药，对提高临床疗效具有重要意义。但从痹证的病变过程来看，寒热之间尚有兼夹、消长、转化的关系，不可截然分开，执一而论。就病邪而言，风为阳邪，易于化热生火，湿为阴邪，易于伤阳生寒，亦可郁而化热，其本身即具有寒热转化的可能。就体质而言，有阴阳偏盛偏衰之别，素体阳盛者在感受风寒湿邪后可化热伤阴；反之素体阳虚在感受风湿热邪后则可向寒湿转化。或素体本无偏颇，病邪久羁，过用温燥，郁而化热；久服苦寒之药，损伤阳气，热从寒化；病之晚期则阳损及阴，阴损及阳等。可见在病变过程中，由于“从化”的不同以及病程、药食等因素的影响而表现为错综复杂的不同证型，往往呈现虚实错杂、寒热相兼的复杂表现。对此，周氏认为痹证辨证要领为不仅要明辨寒热病性，还要识其错杂转化，同时要区别邪正虚实，分清兼夹主次。

（二）辨病邪偏盛

最早将痹证按病邪的属性偏盛辨证分型的当属《内经》。《素问·痹论》云：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”；“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”依据风、寒、湿、热邪气之所偏，将痹证分为风痹、寒痹、湿痹、热痹四大临床类型。毛继等根据风寒湿三气的特点及形气相合、邪气的偏盛，将痹分为风痹、寒痹、湿痹，三气从阳化热而为热痹。根据病邪偏盛辨证法，可将痹证简要地分为以下几种证型。

1.行痹（又称风痹）《素问·痹论》云：“其风气胜者为行痹。”指出行痹的致病因素为风气偏盛所致。其最突出的症状特点是疼痛之处游走不定，或痛在上肢，或痛在下肢，或在肌肉或在关节，各处走串。这是因为风为阳邪，善行而数变，故其疼痛游走而不拘于一处，同时也可伴有酸、沉、麻、胀等症状，但不甚突出，其疼痛的程度，也不如“痛痹”严重。舌质舌苔一般无大变化。脉象一般可见浮脉，如浮弦、浮滑、浮紧等；但有时也可见弦滑、弦滑数、弦紧等。

2.痛痹（又称寒痹）《素问·痹论》谓：“寒气胜者为痛痹”，“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。痛痹以肢体关节或筋骨肌肉等处疼痛，痛势较甚，痛处固定，遇寒加重，得温痛减为主症。这是由于所受风寒湿三气之中，寒邪偏盛所致。寒为阴邪，经络气血受寒所侵则凝涩不通，不通则痛。因寒邪胜，故喜暖畏冷，夜甚；阴雨天及遇寒加重。并兼有沉重、酸麻、肿、胀或时轻时重等症状，但以疼痛最为突出。舌苔薄白或白腻。脉象多见沉弦、弦涩、弦紧、沉迟等。

3.著痹（又称湿痹）《素问·痹论》云：“湿气胜者为著痹。”指出著痹的致病因素是由于所受风寒湿三气之中，湿邪偏盛所致。其主要临床表现是肢体关节酸痛、屈伸不利、肿胀、重着，或有顽麻不仁，虽可兼有游走性，但不似行痹之明显，疼痛也不似痛痹之剧烈。正如《金匮要略》所说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹腰如带五千钱。”湿性濡渍，故有的可见局部多汗，患处经常濡湿。湿性黏腻，故病程缠绵不易速愈，湿为阴邪，故患处喜暖恶冷，阴雨天加重，舌苔白，或自厚而腻，或苔虽不厚但腻或水滑。脉象可见滑、沉、濡、弦、迟缓等。(https://www.daowen.com)

4.热痹　热痹多由于直接感受火热之邪，或三气之邪从阳化热，亦可由脏腑功能失调，阳热体质，或阴血亏虚而致。其发病机制始终以热邪的病理变化为核心。热痹的主要特点是关节肿胀，肌肤焮痛，灼热疼痛，或兼有全身发热，痛处喜冷，甚至剧痛手不可近。还可兼有口渴、尿黄赤、口唇干裂、便秘等症。正如《素问·痹论》所谓：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遇阴，故为痹热。”

5.燥痹　燥痹，是由燥邪（外燥或内燥）损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，导致肢体疼痛，甚则肌肤枯涩、脏器损害的病证。以口、鼻、眼干燥，唇红干裂，舌红乏津，皮肤干燥或甲错、干硬，低热、关节疼痛或骨关节僵硬、变形及肝、心、脾、肺、肾各脏及其互为表里的六腑、九窍特有的阴津亏乏之表现为其临床特征。正如《素问·阴阳应象大论》所谓的“燥胜则干”。

（三）辨虚实

虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，是临证在决定治疗时用攻或用补的依据，对指导临床治疗有很重要的意义。从病程上看，一般新病多属实证，久病多属虚证，或虚实夹杂证。在《金匮要略》的首篇即引经云：勿令“虚虚实实”，应“补不足，损有余”。示人临证辨别虚实的重要性。痹证风湿在表，张仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子汤证，表里阳虚之甘草附子汤证。说明同病异治，虚实异治的精神。更以“疮家虽身疼痛，不可发汗”，即久患疮疡，津血亏虚，复感外邪不可用汗法，可见仲景对虚实的辨证，可谓用心良苦。病之初多实，病久则由实转虚，虚实夹杂。风湿历节之桂枝芍药知母汤证，风湿日久，正气亏虚，渐次化热伤阴之虚实错杂证候：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。还有黄芪桂枝五物汤用于虚多邪少之血痹。总须辨明虚实之多寡，或以祛邪为主，或以补虚为主，或攻补兼施。从患者的体质来看，肥胖患者多气虚、痰湿；瘦人则多阴虚、血虚；形体壮实者多为新感，病多属实；患者面色苍白、神疲乏力、形寒肢冷者，多为阳虚；面色潮红、烦躁不宁、五心烦热者，多为阴虚不能制阳。在体质上，陈湘君教授在长期风湿病临床诊治中深刻体会到疾病与体质的关系。陈老认为痹证患者多有先天禀赋不足，体质多虚弱，所以在痹证辨治时应首重正虚，治疗用药方面要考虑到体质因素。陈老也提出以扶正法为主治疗各类痹证。他在治疗痹证时本着“正之不存，邪将焉去”的邪正观，认为正气虚是内因，是痹病发生的先决条件。正气虚，风寒湿之邪才得以乘虚入侵而致病，正气虚则无力祛除内侵之邪而致疾病缠绵难愈，因此尤其注重扶正法的应用。此外，从患者的病变局部及疼痛性质也可辨别虚实。如局部关节红肿热痛多为实证；关节肿胀、变形多为痰凝瘀阻，可以为实证或虚实夹杂等；实证的疼痛一般为刺痛、肿痛、灼痛、酸痛、掣痛等；虚证的疼痛则见绵绵作痛、隐痛、喜按喜暖等。

（四）辨标本

痹病临床表现症状多端，临证时应注意辨明标本，详识缓急，采取相应的治疗措施。一般认为“标”是疾病表现于临床的现象和所出现的证候：“本”是疾病发生的机制，即疾病的本质，或者指先发的病证及其病理表现。治疗一般是按“急则治标，缓则治本”，“间者并行，甚者独行”的原则进行。有学者认为痹证有缓急之分，但两者又可互相转化。缓者每因气候变化或衣着寒暖失宜而复发，亦可变为急者，失治则可陷于脏，内舍于心，缠绵难愈，亦可变为缓者。因此，临床辨证掌握病机变化，遣方用药，即不致误。另有学者认为，临床上风寒湿诸邪并不是等量致病的，因某一种病邪在合邪中所占的比重不同，故祛邪要有所偏重，不能祛风、胜湿、散寒等齐头并进，不分轻重缓急。著名风湿病专家娄多峰提出“正气尚可，宜大剂驱邪（先小量，后渐增）”。