医院系统的模式
阶级、政治和种族
美国医院数量从1872年的178家迅速增加到1910年的4000多家，住院治疗的增加只是部分原因。毕竟，只要增加医院的平均规模，更少的医院也能安置更多的床位。美国的精神病院就是这样做的，它们提高了容纳能力，而不是疯狂地增加医院数量。到1920年，全美共有4013所综合医院，平均规模为78张床位，精神病院有521所，平均规模为567张床位。54这两类医院走上了不同的道路是因为它们的功能不同。综合医院成为当地医疗实践的必要附属机构，而精神病院则不是。被排斥在已有综合医院员工之外的医生会去组建新的综合医院，小城镇的医生也开设了医院，以防止大城市的同行抢走病人。但是没有类似的动机促进精神病院的建立。社区希望可以很方便地进入综合医院，但是更愿意将精神病患者送到远方。小型综合医院数量激增，因为它们中许多是由相互竞争的宗教团体赞助的，而繁重且无报酬的长期照料精神病患者的工作则交给了各州，它们会集中医院设施以节省成本。
抛开精神病院不谈，美国的医院系统经历了大致三个连贯的阶段。第一阶段，大约在1751年之后的一个世纪中，形成了两种医院。第一种是志愿性医院，由平信徒慈善委员会运作，名义上不属于任何宗派，但实际上都是新教的。第二种是公立医院，从救济院发展而来，由市、县政府经营，其中商船海员医院由联邦政府负责。
第二阶段大约始于1850年，各种更“特殊”的医院在这一阶段形成了。这些机构主要是宗教的或种族性机构，以及专门治疗某些疾病或某类病人（如儿童和妇女）的医院。医学宗派，主要是顺势疗法，也开设了自己的医院。
第三个发展阶段是1890年到1920年，这一时期营利性医院开始出现和发展，它们由医生单独或合伙经营，有的也由公司经营。
医院发展的模式并非偶然。1850年后，教派医院的形成反映了大量天主教移民的到来；1890年后私营医院的发展反映了外科手术进步带来的新的盈利潜力。内部辩证法也在起作用。一旦综合医院建立起来，想要建立新医院的医生就得以一些特殊的理由去要求得到资金和病人，例如种族、特殊疾病类别、宗教医学观念等。与私营医院一样，这些机构的建立也是在回应不断变化的机会结构。
这一系列发展在各大城市的进度各不相同，也有一些例外，取决于社区的形成时间、规模、居民的种族构成，及其经济发展程度。在1850年以后出现的城市中，第一和第二阶段是重叠的。在东部的老城市，市政和非宗派志愿性医院的出现通常先于教派医院，但在中西部，它们是同时出现的；在中西部的一些城市，天主教医院实际上是最先建立的。在最后建立医疗机构的地区—最西部和最南部地区，那里医院的发展受到美国内战的经济后遗症的阻碍—那里的营利部门要比在其他地方更重要。到20世纪初，与全国平均水平相比，东部各州出现了更多的非教派志愿性医院，中西部有更多的教会医院，南部和西部的私营医院则过多。*这些区域差异反映了它们在发展上的相继关系以及相关的经济差异。因为东部城市发展得最早，所以它们有着作为银行和商业中心的优势。那里有更多的资本积累，帮助创建了早期的志愿性医院，以及私立大学、博物馆和其他非营利机构。由于南部和西部可用于慈善事业的私人资本较少，它们更多地依赖营利性的医院照护部门，在高等教育上也更依赖州政府。
尽管存在这些地区差异，但全国各地大城市的医院系统还是有一个相当标准的模式。最核心的是最大的医院，精英志愿性医院和市立医院。种族、宗教和特殊医院的规模都比较小，且并不处于中心（无论是功能上还是地理上），而私立医院和医学宗派医院通常最小，且处于系统的最边缘。每一组医院都有其独特的职能、组织结构、病人和筹资方式。
精英志愿性医院专注于急症治疗，它们有相对封闭的医务人员，也与大学医学院有着最密切的联系。它们的病人有的非常贫穷（为了教学目的），有的十分富有（为了收入和可能的遗赠）。它们拥有最大的捐赠金，作为医疗培训和治疗中心的声望最高，而且通常都很古老而稳定的。
市政和县医院通常是当地床位最多的机构，从急症到慢性疾病都治疗。其医务人员的组织因地而异，城市越靠西，其医院成员越有可能是开放的。公立医院通常为穷人提供医疗服务，依靠政府拨款而不是向病人收费，时不时还会爆发贪污和玩忽职守的丑闻。还有一些是重要的教学机构。
宗教和种族医院是一个具有混合性的中间群体。在规模上，它们平均比精英志愿性医院或市立医院小，但比营利性医院大。它们很少收到大额捐款，因此依赖主要来自工薪阶层和中产阶级的病人的付费。它们大部分治疗短期疾病。与精英志愿性医院相比，它们的医务人员更开放，与医学院的联系也不那么紧密和频繁。
营利性医院主要是一些外科手术中心，通常规模很小，与医学院也没有联系。它们完全依靠向病人收费，其病人来自中上阶层。这些机构的存活率是最低的。在这方面，它们是典型的小生意，随个人时运的浮沉而开业或倒闭。
这个医院系统并不是出于设计，因为它本来就不是被规划出来的，但它存在一个模式是因为它反映了一个明确的阶级关系体系。精英志愿性医院同时汇集了社会的上层和底层，因为它们的医生同时想用贫穷病人来进行教学，并通过在同一个地方治疗富裕的病人来节省时间。社会阶层的混合也被认为有一定的教育价值。一位医院负责人坦率地解释说，在培训中，医生和护士倾向于把公共病房病人当作“病例，而不是人”来对待，而“在照护单人病房的病人时候，病人和其朋友的人格就很重要了”。56在1904年的一项调查中，当纽约几家大医院的负责人被问及是否应该把医院分为两类，即为有经济能力的人设立的私人医院和为穷人设立的公立医院时，他们一致反对这个想法。如果所有的贫困病人都由公立医院治疗，那么慈善捐款就会枯竭，单人病房收费也就会更高。57
因此，公立医院和私立医院之间的区分并不是简单的阶级区别。这两种医院都会收治贫穷病人，但治疗方式不同。“公立医院，”戈德华特在1906年写道，“是在低支出的前提下运行的，这意味着其效率很低；另一方面，由自愿捐款支持的医院着眼于提高服务水平，并不用顾忌相对庞大的费用账目。”纽约市就是一个最好的例子。“这里，一方面，在贝尔维尤、大都会区和金斯县的公立医院里，平均每人每天花费不超过一美元；另一方面，在主要由慈善捐款支持的大量顶级私人医院中，每天的人均费用约为两美元。在全国各地，费城、辛辛那提、圣保罗、密尔沃基、芝加哥、圣路易斯、旧金山、新奥尔良，还有很多地方都出现了这种对比……”58
救济院和早期志愿性医院的互补作用就是后来公立医院和私人医院之间的关系的先驱。但志愿性医院接收的是贫困患者，而公立医院接受的是更不受待见的穷人，其中大部分都是慢性病患者。其他的国家福利机构，如精神病院、聋哑人、盲人和智力缺陷者收容所，也同样以较低的人均日常开支为穷人提供长期的照顾。政府承担了其他机构不会接受的责任，接收长期病症患者。
除了经营自己的医院外，大多数州和地方政府还为私立医院的慈善服务提供补贴。1904年，四分之一的医疗公共资金用于支持私立医院。59但是，这种援助却助长了医疗服务的不平衡发展。在哥伦比亚特区，慈善委员会的秘书在1906年指出，政府的补贴已经创造了“太多治疗急症和提供外科手术的相对较小的医院，而且……迄今为止，在为慢性病、疾病恢复期、结核病、醉酒和其他不受欢迎的病例提供必要的服务方面，完全失败。”只有一家医院处于该市的直接控制之下。“结果是，这家医院经常挤满了慢性病患者，这是别人不想要的，而且不直接处在市政控制之下的医院也不会接收他们。”60这种模式成了美国医疗行业的标准特征，即治疗急性病的私立机构高度发达，而服务慢性病的公共部门发展滞后。治疗急症的私立医院可以不超过其承载能力地运行良好，而过于拥挤的公立医院则挤满了结核病、酗酒、精神障碍和其他社会混乱导致的疾病的受害者。
公立医院和私立医院也可以作为赞助和资助的替代系统发挥作用。我们已经看到，在精英私立医院里，富有的赞助人可以让病人免费住院，医院职位都流向来自地位稳固的家庭的医生，而天主教徒和犹太人则被忽略了。相应地，政府官员利用市立医院来分配工作和合同，并确保他们的朋友和选民能及时被收治。这种干涉受到医生和上层社会改革者的严厉批评，他们要求医院和其他市政机构在严格公正的基础上运行。但正如许多人所指出的，城市政治机器虽然经常腐败，但回应来自地位较低群体的压力会更快。波士顿的婆罗门家庭控制了该市私立医院的医务人员，但是在1864年波士顿市立医院开业后，天主教和犹太教医生也可以通过其代表的干预，获得医院职位。61
歧视是成立单独的宗教和族裔医院的主要原因。除了针对黑人的歧视，露骨的偏见非常罕见，尽管马萨诸塞州总医院最初拒绝接收爱尔兰病人，理由是他们的存在会阻止其他人进入医院。在早期，医院有着自己的道德目标，这让宗教少数派感到焦虑。天主教徒担心自己可能得不到临终忏悔，而犹太人则担心自己不得不吃非洁食，还会因外表和仪式而被嘲笑。天主教徒和犹太教徒都担心，他们的一些人在面临个人危机时，可能会面临改宗的要求。进入医院必然意味着人们会在自己虚弱和脆弱的时候遭遇一些陌生人，但如果院方和工作人员具有同样的信仰，甚至具有同样的种族背景，这种遭遇就会不那么危险。即使在宗教团体内部，也存在着尖锐的分歧。1894年，纽约一名俄罗斯犹太人在参观西奈山医院和当时占主导地位的德国犹太人控制的其他“上城”机构时发现：
在我们德国贵族犹太人的慈善机构里，你可以看到漂亮的办公室、桌子，所有的装饰都很华丽，但你会看到严厉而愤怒的面孔。每个穷人都像罪犯一样被审问、被蔑视，每个不幸的人都卑微得像树叶一样发抖，就好像站在一个俄罗斯官员面前。当一个俄罗斯犹太人在俄罗斯犹太人的机构里时，无论这座建筑多么破落和狭小，他都会觉得它又大又舒适。他在自己的同胞中间感到轻松自在，他们说同样的语言，理解他的想法，明白他的感受。
关于非犹太医生对犹太移民病人的偏见，我们有哈佛大学医学教授、马萨诸塞州总医院医生理查德·卡伯特（Richard Cabot）的证词：
十有八九，我眼里看到的不是亚伯拉罕·科恩，而是一个犹太人……我根本没有看到这个人本身。我把他融入了普通犹太人的模糊背景中。但如果我今天不像往常那么不在意……我可能注意到他把手放在膝盖上的样子，有些奇怪，出乎意料。那只手……是一只充满力量的手，可以抓握东西的手，我以前见过塞勒姆街有着有力双手的犹太人……他就是如此。然而，他并不比我见过然后忘掉的成千上万的人更真实—因为我从未真正见过他们，我所见的只是他们模糊的轮廓，他们的类型，他们所属的种族背景。62
除了为病人提供免于偏见的庇护所外，各个种族和宗教医院还向其赞助社区及医生提供物质上的利益。他们为在其他地方被拒绝的犹太人、天主教徒和黑人医生提供实习和住院医师培训的机会，还为他们提供医院职位，好让他们在医院治疗他们需要入院的病人。正如奥斯瓦尔德·霍尔所发现的，医院之间最重要的分界线不是技术而是种族和宗教。这些种族和宗教医院是一系列机构的一部分，这些机构在每个群体的医生职业生涯的各个阶段为其提供服务。上流社会的美国佬进入昂贵的本科院校、精英医学院，并在著名医院实习时，一位年轻的意大利裔医生几乎肯定会发现这些机构都对他紧闭大门。“然而，”霍尔指出，“还有其他机构（在这个例子里是天主教机构）提供了另一种途径，不仅为他开辟了一条通往医疗事业的新道路，而且在某种程度上使他免于同那些拥有更多优势的人的竞争……”63
考虑到各教派医院在消除歧视中发挥的作用，它们似乎会吸引不同的病人群体。但事实并非如此。医院显示了美国先肯定再消除宗教差异的趋势。虽然医院接受特定团体的赞助，但它们以不带偏见地为所有信仰—尽管不是所有种族—的病人提供治疗为豪。新教医院完全有可能有更多的天主教病人。纽约犹太医院最初只在意外或紧急情况时才接受非犹太教徒，但很快改名为西奈山医院，以表示它为整个社区提供服务。天主教医院不仅对普通社区开放，在一些地方还承担了公立医院的职责。在明尼苏达州的罗切斯特，梅奥兄弟完全依赖一家天主教医院—圣玛丽医院，尽管他们和他们大多数病人都不是天主教徒。
教派医院体现了美国社会中一个更广泛的模式。在一些文化分歧比美国更深刻的国家，不同的群体创建不同的机构来满足一系列广泛的社会需求。荷兰人把这种现象称为“柱状化”（verzuiling），这个词的意象来自支撑着同一个屋顶的各个独立的柱子。约翰·古德斯布洛姆（Johan Goudsblom）在谈到荷兰时说：“每个教派集团，都建立了自己的一系列的组织，几乎涵盖社会生活的各个领域。学校、大学、广播电视公司、工会、卫生福利机构，以及体育协会都符合柱状系统。”64这种“分割式整合”（segmented integration）模式在美国只得到了部分发展。新教徒显然人数最多，他们一般不觉得有必要按照宗教路线来定义自己的机构；那些建立自己的学校和医院的教派往往是那些认为自己与主流文化格格不入的群体。在主要的宗教团体中，只有天主教徒发展出了一系列单独的机构，包括学校、大学、医院以及社区协会。黑人也建立了单独的机构，至少在南方是这样，但也许更多的是出于必需而非出于愿望。犹太人更渴望加入社会的共同机构，而不是建立自己的机构。例如，在教育方面，各个层次的犹太人通常都更愿意留在既有的体系中（第一所犹太人大学布兰代斯大学直到第二次世界大战后才出现）。65但是犹太人医院是一个例外，任何规模的犹太社区都建立了通常比社区需求大得多的医院，这可能是因为医学在犹太人的志向中占据了特殊的位置。从事医疗行业被认为是犹太人的理想职业，因为私人行医有专业自主权，可以不受大部分制度性反犹主义的限制。但是由于医院的歧视，必须建立专门的犹太人机构来提供诸如住院医师、主治医师和会诊医师等职位。然而，长期来看，同化主义占据上风。许多犹太医院后来都成了主要的教学和研究机构，并且并入医学院成为其附属医院。从某种意义上说，犹太医院的同化和向上流动与美国犹太人群体更大范围内的经历是同步的。
文化异质性是制约各医院在一个国有系统下进行整合的主要因素。各种族和宗教团体都希望保护自己的单独利益。对上层社会的新教徒来说，依赖志愿捐助提供了一种不用州和地方政府协调就能直接控制的方式，而移民群体在19世纪后期开始对州政府和地方政府施加影响。对于地位较低的少数族裔社区，私人赞助提供了对抗歧视的保护。在一个文化同质的社会中，医院的管理似乎迟早会被国家接手。在一项关于医院的跨国研究中，威廉·格拉泽发现，在所有存在一个主流宗教的国家，医院都是由政府管理的。即使在医院起源于宗教组织的地方，教会也发现经营医院的费用相当恼人，而选择将资源用于与宗教仪式和信仰更直接相关的活动上。但在宗教之间存在竞争的地方，宗教团体都保留了对医院的控制，以保护和扩大自己的势力范围。格拉泽认为，一个社会中宗教的数量越多，医院的所有权和管理权就越分散，平均规模就越小。66
1900年之后不久，人们就开始抱怨美国有太多的小医院，这也成了对医院系统的常见批评。1911年，一位医院负责人写道：“如果每个城市的各个医院能进行权益合并，就能带来更高的效率和更大的经济效益，然而，这些独立的一私人控制营医院完全不可能进行权益合并。”私人医院面临严重的闲置问题，特别是1929年经济大萧条后。1937年，一名医学院教授指出，大量负债中的医院使用率只有50%，他建议，如果关闭一些医院，将其余医院的床位使用率提高到75%或80%，就可以缓解它们的财务困境。“当然，问题在于这些医院是教派性质的，或者部分源于捐赠，或者是为了某些外科医生或工作人员的个人利益而运营的。”67
特殊的科层制
虽然公司在19世纪末就已经转为多部门经营的模式，医院仍然处于工业发展的早期阶段，这是因为维持它们的是一些特别的利益。尽管一体化组织有许多可能的优势，但没有任何一项得以实现。早期美国外科医师学会试图以“标准化”为目标来改革医院：对病历病案的保存、尸检，以及医院组织的其他方面都设置了最低限度的要求。医院主动参加了这些努力，这部分是因为想避免政府更彻底的监管。医院相互仿效，进而变得比人们想要的更加标准化，无论社区的整体需要如何，各医院都提供同样的服务。它们逐渐呈现出人们熟悉的美国悖论：一个高度统一、极少协调的体系。由于缺乏综合管理，各个医院都得发展出一种复杂精细的管理方式，要比其他国家行政职能更为集中的医院复杂得多。在美国，每个志愿性医院都必须自己筹集用于资本支出的资金、设定收费表、进行采购、招募员工、确定病人的支付能力、收取账单以及公关等工作。所有这些活动都需要员工、资金和空间。与此同时，美国的主治医师制度也制造了更多的行政工作。国外的医院一般有稳定的医务人员，可以通过面对面的讨论解决很多问题。但在美国，大量医师在不同的时间流动于医院各处，把工作分派给医院雇员，这需要更多的协调才能使工作顺利进行。在国外的医院里，各种内部职责是由有权力的服务主管控制的，在美国的医院中，这些由行政人员负责。在其他国家，由于社会职能更加集中，而医院内部职能则更加分散，行政人员的权威和地位都比较低。然而，在美国，医院管理变得更加重要并享有威望，因为社会职能过于分散，而医院内部职能过于集中。68
因此，矛盾的是，由于医院和医生都更独立于更高的科层权威，医院管理在美国比在其他地方更快地得到了专业化。在欧洲，医院行政人员很少有专业学位的，他们的地位和权威都显然次于主要的临床医生。但是在美国，医生自己也被医院的行政职位所吸引，大学于20世纪20年代设立了医院管理学位。1899年，行政人员成立了医院主管协会（Association of Hospital Superintendents），1908年又更名为美国医院协会（American Hospital Association）；1933年，美国医院管理者学会（American College of Hospital Administrators）成立。
20世纪三四十年代，随着管理者对医生权威的挑战变得越来越普遍，医学专业在医院的主导地位开始下降。20世纪中叶，美国很多关于医院的社会学文献反映了这一形势，强调了“两种权威”—临床权威和行政权威—之间的分歧，因为行政部门的地位更加强势，所以这一问题在美国医院中尤为突出。这两组人对医院有两种不同的看法。私营医生继续把医院看作“医生的工作室”，也就是诊室工作的辅助机构；而行政人员倾向于把医院看作“健康中心”，是社区卫生服务的主要协调者。双方经常就行政人员努力扩大门诊服务、增加医学研究和教育比重、聘用从事专科医疗的全职医师，以及增加行政人员来开展上述活动等问题产生分歧。69
查尔斯·佩罗（Charles Perrow）认为，美国医院中的权威先从理事转到医生手中，最后又转到行政管理人员手中，他认为这一发展是由医院不断变化的技术和需要造成的。理事的支配地位基于对资本投资和社区认可的需要。随后医生获得了控制权，这是因为他们的技艺越来越复杂，也越来越重要。最后，出现了行政主导的趋势，这是因为内部组织和外部机构关系越来越复杂。70这一论点实际上认为，组织的变化过程完全是内在的，完全取决于其功能需要。然而，正如我们所看到的，权威结构的变化还与特定的历史条件有关。在世纪之交，医生的权力越来越大，这在很大程度是因为随着付费病人更多地使用医院，医生有能力增加医院收入；医院行政人员的影响力越来越大，这部分是因为医院系统抵制集中协调，同时医院中的执业医生不愿意承担全职管理的责任。这些结果并不是出于功能上的必需，而是源自一种特殊的利益配置。
虽然20世纪的总体趋势是医院组织有更多的行政控制和更多的架构，但医院本身以及整个系统，仍然保持松散的协调。在医院里，仍然有三个独立的权威中心，分别是理事、医生和行政管理者，这让研究正式组织的学者困惑不已。社会学家一直想知道，为什么医院系统偏离了科层制的标准模式，缺乏一个单一明确的等级权威。经济学家想知道，如果医院不是在将利润最大化的话，那么它到底在最大化什么。从每个学科的范式来看，美国的医院都是一个异类。但是从历史的角度看，医院就显得不那么异常了。医院最初是由富有的赞助人出资建立的慈善照护机构。随后医院重建为主动治疗的中心，因此私人行医者急切地想进入其中。在美国，医学从业者能够进入医院，是由于志愿性医院在资金上有着自己的需要，又无法利用税收作为收入来源。而私人行医者的个体利益，以及不同种族和宗教团体的利益，导致了较小规模的医院大量出现，并阻碍它们整合进国家体制。相应地，整合管理的缺失导致医院之间的竞争更加激烈，更为注重商业职能，有了更多的行政管理。以上所有这些使得三个权威中心以一种松散的方式结合在一起，而没有一个单一的主导势力。无论作为组织，还是作为组织系统，医院仍然没有完全整合，这是一个机构发展受阻的案例，一个前资本主义机构在功能和道德认同上发生了根本的变化，但在组织结构上只发生了部分变化。
这种受阻发展模式在整个医疗系统中都显而易见。公共卫生系统中只有有限的整合组织，而现在的非卧床治疗（ambulatory care）则完全没有整合组织。科层制的兴起被认为是现代生活中不可避免的必然结果，但是在美国，医学专业得以避免向这种必然性投降，或者说至少坚持了更久。
* 关于城市化和家庭变化对医院的影响，见第二章。
* 这些差异非常大。根据一项联邦普查，1923年，在中大西洋各州，非宗派志愿性医院占医院总数的49%，在东北中心各州，这一比例为25%，而在太平洋沿岸这一比例仅为12%。而拥有宗教赞助的医院的比例在新英格兰地区只有8%，在中西部地区则上升到23%，但在太平洋地区下降到13%。超过一半的太平洋地区的医院是私有的（52%），相比之下，中大西洋各州只有17%，东北中心各州有30%。美国南方的分布格局与美国西部相似。55