内部变迁
1870年之前与之后的医院
医院的重构涉及其定义的改变，现在医院是一个医学科学机构而非社会福利机构，沿着商业路线而非慈善机构的路线重组，在导向上服务专业人士和病人而非医院赞助人和穷人。出于强调，我把这些变化描绘得相当分明，但它们在一些细节上还有待修正。早在1870年以前，美国的私立志愿性医院就强调主动医疗，并接收一些付费病人；1910年以后，这些医院在法律上依然作为慈善机构处于理事会的控制之下，而不是作为营利性的公司存在。但是，随着医院照护在19世纪末成为一个收益相当可观的产业，主动医疗、专业主导和市场导向变得更加明显和普遍，甚至在志愿性医院中也是如此。大量的新医院建立起来，其中大部分是商业性质的。
19世纪晚期是美国经济扩张和制度快速发展的时期，不仅各种组织的数量增加了，而且它们的结构也发生了变化。正如阿尔弗雷德·钱德勒（Alfred Chandler）所指出的，商业法人的发展伴随着受薪管理层和多部门公司的兴起。医院的兴起，和大学的兴起一样，提供了研究分析案例，可以让我们看到市场是如何渗透进前资本主义时代即已存在的机构的意识形态和社会关系的。随着大学越来越关注为学生的实际职业做准备，它从绅士的价值观转向功利主义价值观，并给予教授更高的地位和更高的自主权。而随着医院的功能从照护转向主动治疗，医院的理想从仁爱转为专业主义，并赋予医生更大的权力。当把努力方向定为新的可市场化的服务时，大学和医院都开始更少关注道德监督，而更直接地转向专业人员来执行新的生产性职能。3
在一个广阔的历史框架下，医院的重构属于社会结构从“共同体”（commual）关系转向“相关”（associate）社会关系的更广泛运动的一部分。在韦伯的区分中，共同体关系指的是家庭和兄弟情谊的纽带，以及其他个人忠诚或群体团结建立的联系；相关社会关系涉及基于共同利益或目的的经济交流或联合。4从共同体关系向相关社会关系的转变有两种方式。不仅家庭和社区的功能被正式的组织所取代，组织本身也发生了变化。曾经主要是共同体关系的机构现在变得越来越有相关性。历史地看，甚至法人（corporation）也是如此。法人的概念最初适用于修道院、城镇和大学，在这些地方，成员之间不是通过拥有共同的东西，而是通过一起生活和工作产生联系的。法人就是社群。直到后来，法人才作为完全抽象的经营实体存在。5同样的演变也发生在医院的发展中，一些医院是持续存在的最古老的法人。中世纪的医院由教团或骑士团管理，具有很强的共同体性质；在那里工作的人都因有一个共同的身份、属于一个共同的家户而联系在一起。“即使在中世纪晚期，市政当局从教会当局手中接管医院之后，”乔治·罗森（George Rosen）写道，“它们也没有世俗化。从根本上说，医院是一个宗教场所，照护人员在宗教教规下，作为一个职业社群团结在一起。”殖民地时期的救济院是最早为病人提供医疗服务的机构，它们以另一种方式保留了共同体特征。6大卫·罗斯曼（David Rothman）写道，殖民地的救济院为无家可归的穷人或病人提供一个“替代家户”。“这里的居民是一个家庭，而不是被收容者。”甚至连救济院的建筑也更像是普通住宅，反映了它作为家庭的理念。用建筑史学家的话说，它的社会结构和建筑形式一样都是“衍生的”，而不是“设计的”。7
后来的救济院和医院有了明显的公共性建筑，在内部组织上也更加科层化而不是家庭化。早期的医院有着明确的家长式社会结构，病人是在赞助者的容许下进入医院的，其道德地位相当于儿童。员工通常工作和居住都在医院，而约束他们的规则和纪律一直延伸到他们的私人生活中。管家和护士长—可能会是一对夫妻—主持着医院的家庭。随着医院从家庭演变为科层机构，它不再是员工的家，他们开始认为自己与其他机构的员工没有什么不同。在与病人和公众的关系上，医院已经开始减少对慈善的依赖，而更多地依赖服务费用的支付。在医院的现代史上，随着它越来越接近商业组织的相关性结构，它的共同体关系特征逐渐消失。
亨利·西格里斯特（Henry Sigerist）曾提出，美国医院的发展在更短时间内就涵盖了欧洲医院发展的多个历史阶段。8最早出现的是救济院和类似的非专门化机构，它们提供一般的福利服务，只是顺便照顾病人。这些机构最早于17世纪在美国出现，它们接待各种各样的受扶养者，包括老人、孤儿、精神病患、病人以及残疾人。接下来出现了为病人服务的医院，但仍然局限于为穷人服务；最后，在19世纪，为所有社会阶层服务的医院出现了。换言之，救济院首先在功能上更专业化，然后在服务对象上更广泛化，完成了向现代医院的转变。1752年，费城的宾夕法尼亚医院成为美国第一所专门为病人修建的永久性综合医院；随后是纽约医院（New York Hospital），它在1771年获得特许状，但直到二十年后才开业；而马萨诸塞州总医院则于1821年在波士顿开业。这些医院后来被称为“志愿性”（voluntary）医院，因为它们是由自愿捐款而不是税收资助的。
最早一批医院的建立并不意味着救济院的衰落。相反，救济院在19世纪变得比18世纪更重要了。殖民时期，救济院是应对贫穷和疾病的次要场所。如前所述，殖民地时期人们更愿意直接在穷人自己家中提供救济，或付钱给邻居照顾虚弱病患。机构是最后的选择，只用于陌生人或特别棘手的情况。但大约在1828年之后，随着各州废除了家庭救济（通常只有在经济困难时期才会恢复），政策发生了转变。立法机关希望通过使救济院成为政府向穷人提供援助的唯一来源，削减公共援助支出。救济院通常是一个脏乱且过度拥挤的地方，让人感到羞耻和侮辱，只提供最低限度的支持—它的功能是威慑贫困和提供毫无舒适可言的公共援助。恶化和忽视是十分常见的。改革家们，尤其是在内战之后，主要致力于拆分混杂的救济院，把孤儿、精神病患者、盲人和病人送到专门的机构中。许多城市的公立医院是从救济院的诊疗所发展而来的。费城救济院变为费城总医院；曼哈顿的贝尔维尤医院（Bellevue Hospital）从纽约救济院发展而来；巴尔的摩县救济院成了巴尔的摩市医院的一部分。9
早期的美国慈善医院是作为现有救济院和公立医院的补充发展起来的。它们不仅试图将一些病人与穷人及受扶养者区分开来，而且还试图为那些患有可治愈疾病的更体面的穷人提供更好的去处，偶尔在特殊情况下为富人提供一个庇护所。志愿性医院—例如宾夕法尼亚总医院和马萨诸塞总医院—通常有更好的清洁和维护，也没有救济院带有的那种道德耻辱，虽然它们仍然没有被中上层阶级广泛地使用。10医院的管理者和医生想要医院更具吸引力，让它们更安全也更可接受，他们拒绝了危险病症和一些在道德上会被谴责的病症患者。他们把传染性病人送去传染病院，把患有不治之症和慢性病的以及他们认为邪恶和不配治疗的病人送去救济院。这样医院能够限制接收病人的数量，并降低报告的死亡率，因为绝症病人在成为医院声誉的污点之前就被转移到其他地方了。这种做法得到了医务人员的支持，因为如果医院里充满慢性病患者的话，就不太适合作为指导学生的教学一线地点了。
但是，最重要的是，将这些不受欢迎的病人排除在外，有助于改善医院传统的死亡之家的形象。早期医院充其量被认为是令人不快的必需品。本杰明·拉什在回忆美国独立战争期间的经历时，曾把医院称为军队中“人类生命的下水道”，并希望科学取得长足的进步让“治疗急性病的医院可以被废除”。许多早期修建医院的尝试引起了公众，尤其是医院选址附近居民的反对。对医院价值的怀疑绝不是非理性的。英国医院1870年左右公布的数据显示，手术后的死亡率不仅在医院里比在家里更高，而且还随着医院规模的扩大而上升。在1876年一篇获得哈佛大学奖项的论文中，吉尔·怀利（W.Gill Wylie）博士写道，人类文明还没有达到“可以不需要医院的那种完美状态”。意外伤亡、传染病流行的受害者、士兵、无家可归的穷人和精神病患者都需要医院照护。但是，进一步扩大医院的规模反而会助长贫穷、懒惰和家庭破裂。怀利认为，医院“往往会将病人与其家庭和亲属分开，从而破坏家庭关系的纽带，而那些人已经迫不及待地想要卸下病人的负担了”。11
在怀利写作的时候，医院的建立仍然主要是为了照顾那些不适合家庭照护的人。最早的医院大多建在商业中心，诸如费城、纽约、波士顿、新奥尔良、路易斯维尔这样的港口或沿河城市，因为那里有更多生病的异乡客，或者那里的人们很可能独自工作和生活。医院的章程和请求资金援助的呼吁都表明了这些人的需要。1810年，医生詹姆斯·杰克逊（James Jackson）和约翰·沃伦（John C.Warren）给波士顿一些“最富有和最具影响力的公民”写信请他们关注一家医院，他们写道，住在宿舍里的技工、丧偶或被遗弃的妇女、仆人，以及其他没有足够的住房或亲属照顾的人都需要医院。虽然只有零散的数据，但在综合医院的病人中，孤零的个人所占的比例似乎过高了。12
早期建立医院的动力通常来自医生，他们与有钱有势的赞助人结为联盟。医生们对创建医院很感兴趣，因为这既可以帮助发展医学教育，也可以带来声望。他们从医院职位中获得的地位和影响力非常重要，因此甚至愿意无偿向医院提供服务。事实上，在1751年宾夕法尼亚医院成立时，有三位医生是如此渴望成为医院的员工，以至于他们愿意自费提供三年的所有药品，并且提供免费服务。13尽管医生可以从医院得到很多好处，但由于资金的缺乏和公众对其动机的不信任，他们仍然无法建立由自己控制的独立医院。穷人尤其不信任医生，他们担心自己可能会被用于外科实验，或者死后被交给医学院的学生解剖。由于需要资金和合法性，医生们不得不寻求商人、银行家、律师和政治领袖的赞助，这些人可以提供资金并发起捐款活动。最终产生的组织结构中，保留了私立医院和公立医院的最终决策权的是管理者委员会、理事、州长或特派员，而不是医生。这种安排在英国有直接先例，但如果没有强大的力量支持，它也不会在美国社区中重新建立起来。只要医生无法让医院必需的投资产出足够的回报，他们就不可避免地要依赖赞助者。19世纪60年代末，在宾夕法尼亚州的雷丁，根据雷丁医院的历史，当地医生原本打算建立诊疗所和医院，他们很快认识到“获得城中代表专业和商业利益的某些公民的合作的重要性和必要性”。他们非常谨慎地选择了“法官和律师，银行、钢铁、木材、出版、酿造业以及铁路和航海业”的代表，当然，还有城市、州和联邦政府的政治代表。记录了他们的选择的地方历史学家敏锐地评论道：“从事这些职业的人因其财富和专业地位，还以无数其他方式与社区的利益联系在一起。教会、学校、慈善机构和所有错综复杂的社区交流网络都通过这些杰出负责的公民得到了表达。”14这就是拥有一个统治阶级的好处。
对医院的赞助者来说，好处有很多。正如富人和成功人士经常做的那样，通过服务于社会利益，他们可以推进自己的利益。毫无疑问，医院有助于满足人们对无助者的真诚的宗教义务感；医院还可以通过给予年轻医生在指导下与穷人一起工作的经验，提高医疗实践的标准；甚至对社区来说，医院也可能是一项不错的投资，因为它们可以把那些本将成为公共负担的人恢复为有生产力的劳工。这些考虑—社会学家所说的显著功能—主导了推动修建医院的说法。另一个层面上，医院也在捐赠的管理、合同的签订、职位的任命甚至病人的入院这些方面，赋予其理事相当大的权力，这一点不容忽视但也不容夸大。在19世纪，理事或管理者直接参与医院的具体运作，会做出一些今天看来纯粹医学上的决定。要获得一张“免费床位”（即私人捐赠的床位，不需要付费），病人通常需要理事或之前为医院捐过款的人物的介绍信。因此，慈善机构的捐赠者和受益者之间的联系有时是非常明确和私人的。对医院的赞助使捐助者的财富和地位拥有了合法性，正如与杰出公民的联系使医院及其医生获得了合法性一样。医院慈善和其他慈善事业一样，是一种将财富转化为地位和影响力的方式。1852年5月，约翰·雅各布·阿斯特尔（John Jacob Astor）决定为圣路加医院的建立捐赠1.3万美元；在此之后，乔治·邓普顿·斯特朗（George Templeton Strong），一位积极参与医院建立的华尔街律师在日记中写道：“如果他和惠特尼，以及城中其他二三十个百万富翁经常做这种事情的话，这些钱对他们来说只是九牛一毛，但十年后他们就可以获得公众的信任和感激，从而控制纽约的事务发展。”15这无疑是夸大其词，但其中有一些真实成分：从后来洛克菲勒家族的慈善事业中就可见一斑。慈善是有回报的。除了缓和公众对财富积累的敌意外，它还可以帮助稳固在上层阶级中的地位，而上层阶级很可能是捐赠者的主要参考群体。身居医院和其他私人机构的理事会之列成了衡量社会地位的重要指标。根据犹太社区的一位历史学家的说法，纽约市犹太医院（后来的西奈山医院）在1852年成立后的几年内，就发展成为“纽约市最重要的犹太组织”。医院的年度公开晚宴是纽约犹太人最奢华的聚会，而这家医院成立不久，纽约新兴的德裔犹太人就获得了理事会席位，这标志着他们不用在更为老牌的英国和葡萄牙犹太人精英面前低头。16
尽管有各种促使人们捐款的间接激励，但捐款和遗赠一般并不足以支付志愿性医院的全部开销。医疗机构转而向病人寻求资金，要求他们至少支付部分治疗费用。根据一项研究，在1751年到1850年间的宾夕法尼亚医院，70%的精神病人支付了医疗费用，相比之下，只有39%的内科病人支付了医疗费用，而产科病人则没有人支付。17这些数字可能不具有代表性，但也许反映了中产阶级人数—或至少是自给自足的家庭—在每个类别中所占比例依次减少。也许付费病人的出现消解了一些人们对医院的厌恶感。在美国，医院与赤贫阶级之间的联系从来都不像欧洲那样绝对。付费和免费的病人一起在医院的病房里接受治疗，而一些比较富裕的人则付费使用与他人隔开的单人病房。然而，即使是这些少数的单人病房病人也不用支付医生的费用。公立医院和志愿性医院有这样一种传统，医生在这些地方工作不应该领薪水。作为慈善机构，医院处在生产和交换场所之外。
现代医院的缔造
主要由于人们对清洁和通风的日益关注，在各种重大技术进步出现之前，医院就已经开始摆脱诽谤与恶名了。美国内战期间，医院已经不再是本杰明·拉什在独立战争期间哀叹的“人类生命的下水道”了。到战争的最后一年，联邦已经建立了一个有着超过13万张床位的庞大医疗系统，治疗了一百多万名士兵，死亡率只有8%。当疾病的微生物理论还没有成型之时，院方已经注意到了弗洛伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale）的一些经验。克里米亚战争期间，南丁格尔通过改善卫生条件，把斯库塔里的英国军队医院的死亡率从40%降低到了2%。18
美国内战后的两个新发展—一个在组织上，一个在医学知识上—进一步加强了已经在进行中的保持秩序和清洁的倾向。第一个发展是护理的专业化，这始于1873年在纽约、纽黑文和波士顿建立的三所护士培训学校。第二个发展是外科消毒法的发明，由约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）在1867年首先宣布，但它在随后的十年或十五年里都没有被广泛应用。再加上城市化进程和家庭结构的变化让中上层阶级对医院的需求不断增加，这些动向使医院的性质发生了深刻的变化，医院的数量也随之增加。*(https://www.daowen.com)
19世纪70年代以前，美国几乎没有经过训练的护士。医院护理是一个卑微的职业，通常由下层社会的妇女从事，一些人员甚至是从监狱或救济院征召来的。改革运动并不是由医生，而是由上层社会的女性发起的，她们承担起了新卫生秩序维护者的角色。在纽约，动力来自州慈善援助协会（State Charities Aid Association）中的女性，她们在1872年成立了一个委员会来监督公立医院和救济院的行为。用协会自己谦虚的话说，她们代表了“在开明的观点、明智善行、经验、财富、影响力和社会地位方面，我们公民中最优秀的成员”。在贝尔维尤，这些女性发现病人和病床处于“难以形容的”状态；外科病房里唯一的护士睡在浴室里，医院洗衣房已经好几个星期没有肥皂了，晚上没有人照顾病人，地板上老鼠乱跑。尽管一些医生赞同女士建立护士培训学校的愿望—这将吸引中产阶级的正派女儿—但却遭到了其他医务人员的反对。他们显然受到这种前景的威胁，他们反对说，受过教育的护士不会执行他们的医嘱—一则极其显著地体现了19世纪医生的地位焦虑的评论。但是女性改革者并不需要医生的同意。在贝尔维尤医院的产房里安排护士的努力遭到抵制时，她们直接越过医生，转向拥有更大权力和权威的男性求助。19（弗洛伦斯·南丁格尔在英国政府中有一些高层朋友，她在改革英国军队医院时也采取了完全相同的做法。）总之，专业护理既不是从医学新发现中产生的，也不是从医生发起的医院改革计划中产生的；首先看到需求的是局外人。当然，最终医生不仅接受了，而且还依赖受过训练的护士。事实证明，护士对医院开展更复杂的工作至关重要。新成立的护士培训学校还以无薪实习护士的形式，提供廉价劳动力，这些护士成了医院劳动力的中流砥柱。（毕业生如果找到工作，就会进入私人护理行业。）1873年的3所护士培训学校到1900年变成了432所，到1910年更是增加到了1129所。20
外科手术的情况和护理类似，只不过程度更甚，在19世纪后期经历了声名和成就的极大提升。麻醉出现之前，外科手术曾经是一项凶残的工作；体力和速度至关重要，尽快地“进出”病人的身体更是重中之重。1846年，莫顿（Morton）在马萨诸塞州总医院演示了乙醚的效果后，麻醉很快地投入应用，使得更慢而细致的手术成为可能。但是手术的范围和数量仍然非常有限。在所有的“死亡手术”—也就是大型外科手术—中，感染造成的伤亡都很严重：截肢手术的死亡率约为40%。外科医生很少穿透主要的体腔，只有无计可施的绝望情况下才会做出尝试。手术是如此难得，以至于外科医生的同事们都认为，在做手术时即使带上他们打杂，也是一种优待。外科手术的适用范围很小，并且在治疗领域中的应用远远落后于内科学。21
李斯特于1867发表了关于消毒的研究后，进展依然十分缓慢，因为他的工作很难复制。许多外科医生使用了李斯特的石炭酸喷雾剂，但仍会有致命的感染发生。这是因为消毒程序需要非常一丝不苟地进行—也就是后来所说的“消毒意识”—而一开始人们没有意识到这一点。直到1880年左右，李斯特的方法才被普遍采用，而不久之后它就被无菌技术取代了。（消毒是指在手术过程中使用消毒剂杀灭微生物，而无菌技术则是依靠无菌程序将微生物排除在手术范围之外。）随着感染得到控制，外科医生可以开始探索腹部、胸部和颅骨等位置，但在他们能做更多工作之前，各种各样的新技术必须被医学专业开发和掌握。实际上，直到19世纪90年代和20世纪初，外科手术才开始起步。然后，在一阵眼花缭乱的创新工作之后，外科手术的数量、范围和尺度都大大增加了。诊断工具的改进，特别是1895年X光的发展，也推动了这一进步。外科医生开始在疾病更早阶段，也更频繁地进行手术，其中许多疾病，如阑尾炎、胆囊疾病和胃溃疡，以前都被认为属于内科而不是外科的范畴。在世纪之交，外科手术的主要创新领域是腹部手术。美国中西部著名医生威廉·梅奥（William Mayo）和查尔斯·梅奥（Charles Mayo）兄弟在1889年至1892年间只做过54例腹部手术，而1900年的记录做了612例，五年后的记录已经达到2157例。1899年，威廉·梅奥一份关于105例胆囊手术的报告因为被认为数字完全不可信，而被一家著名医学杂志拒绝，而五年后，同一家杂志刊登了梅奥一篇关于一千例胆囊手术的结果的文章。22 20世纪初，随着胸外科、神经外科和心血管外科的发展，外科手术的适应范围继续扩大。
手术量的增长为医院照护的扩张和收益提供了基础。但是，使用医院的某些障碍必须首先被排除。在1900年以前，医院与家庭相比并没有什么特别的优势，而周期性席卷医院病房的感染使得医生在将病人送往医院时十分谨慎。即使在交叉感染的危险降低之后，医院作为死亡之家和慈善机构的根深蒂固的形象仍然妨碍了其发展。病人和医生都有理由对医院保持警惕。许多人害怕失去他们在家里可能拥有的隐私和控制权；作为住院病人，穷人在选择医生方面并没有发言权。尽管医生希望尽可能将病人转入医院，但他们常常担心这样做将意味着失去报酬，甚至可能失去病人，因为医院的员工可能会在医院病房中提供免费治疗。需要一段时间才能建立起对专业收费和病人控制的新共识。所以一开始，乙醚和消毒剂走进家庭，人们继续进行所谓的“厨房手术”。但随着手术的要求越来越高，而且更多的人住进公寓，在家里做手术对医生和家人来说都越来越不方便。外科医生越忙，前往病人家中的成本也就越大。为了满足对隐私的渴望，同时消除人们对医院的恐惧，许多外科医生先把手术转移到能够提供酒店式服务和护理的私密的“医疗寄宿处”。在郊区和小城镇，医生们建立了自己所有的小型医院，在当时，外科手术已经能使医院照护有利可图，也让医生在没有上层阶级提供赞助和缺乏合法性的情况下开设新医院。1900年以后，随着旧偏见的消失，大多数外科手术转移到了医院中。23
随着入院压力的增大，医院开始仅针对疾病的急性期而不是整个病程提供治疗了。尽管从一开始，美国医院就主要集中在可治愈的病人而不是慢性病患者身上，但平均住院时间通常要一个月甚至更长。在马萨诸塞州总医院，免费病人的平均住院时间1886年首次降至四周以下；十年后，医院开始以天而不是周为单位计算住院时间。在波士顿市医院，平均住院时间从1870—1871年的27天下降到三十年后的17.8天。在康涅狄格州的布里奇波特医院，从1900年到1920年，住院天数从32天下降到13天。1923年，美国综合医院的平均住院时间为12.5天；半个世纪后，平均住院天数约7天。24
对外科手术和急性病治疗的日益重视让一些较老的慈善医院重新定义自己的目的。主动医疗和外科治疗开始取代宗教和道德目标，成了压倒一切的使命。1842年，纽约市一个由富有女性组成的慈善团体关注前奴隶“不为人知的痛苦”，为此成立了一个名为“高尚而穷困的有色老人家园”（Home for Worthy，Aged，Indigent Colored People）的机构。1882年，“鉴于组织严密的医疗部门”，机构更名为“有色人种家园与医院”。1902年，当它向白人病人和当地医生敞开大门时，它改称林肯医院与家园，1925年被移交给城市时，它最终成了林肯医院。它从一个为贫穷和值得照顾的黑人提供照护的家长式慈善机构转变成一所为所有穷人提供急性病治疗的综合性医院。25
波士顿儿童医院也经历了类似的道德关怀向医疗目的转变的过程，莫里斯·沃格尔描述了这一过程。1869年医院初建时，管理者宣布，“在努力治愈或至少缓解”贫困儿童疾病的同时，医院也希望“使他们处于秩序、纯洁和善良的影响之下”。医院最初关心的与其说是医疗，不如说是为被忽视的儿童提供另一个家庭，一个有益健康的庇护所，在那里他们可以得到护理和喂养，保持清洁和安全，接受管理者所谓的“积极的基督教教育”。他们急切地想使孩子不受外界影响，所以限制只有一个亲属可以在工作日11到12点对孩子进行探视，这实际上聪明地禁止了有工作的父母与孩子频繁接触。19世纪70年代，医院开设了门诊部，医疗问题变得更加重要，但直到下个十年随着矫形外科手术的发展，医院才真正转向主动医疗。1883年，外科病人的数量首次超过内科病人。随着对疾病和伤害的治疗成为医院的主要关注点，道德提升从医院的官方目标声明中消失了。而且，这家医院不再只对穷困儿童开放，开始面向所有阶层的儿童。26
随着医院越来越被人接受，病人的社会背景也开始变化。虽然我们没有系统的社会经济数据，但特定医院的零散统计数据表明，到20世纪初，成年病人的职业分布与整个人口的职业分布更加贴近。这种转变最清晰的证据可能是医院结构的变化。多人病房与单人病房比例的变化反映了社会平衡的变化。很少有地方比这里更清楚地显现阶级差别的了。多人病房病人由医院工作人员照顾，而单人病房病人则由病人自己选择的医生照顾。多人病房和单人病房提供的饮食通常也不同，而且通常不允许多人病房病人像私人病人那样频繁地接受亲朋好友的探望。1880年以前建立的综合医院几乎都只有多人病房，只有少数几间单人病房。正如弗洛伦斯·南丁格尔在其颇具影响力的著作《医院笔记》（Notes on Hospitals）中所指出的那样，大型病房使更有效的护理成为可能：一名夜班护士可以照顾一个病房中的40名患者，但无法照顾平均分布在四个病房中的40名患者。南丁格尔还认为，大型病房改善了通风，简化了管理，降低了建设成本。27但是，尽管有这些优势，到1908年，在当年设计的医院中，大型病房所占的床位比例已经下降到28%，而单人病房占了近40%。这些趋势在接下来的二十年里继续保持。28中产阶级也拥有了为他们而设置的介于这两者之间的半单人病房，而此前人们普遍认为中产阶级被医院所忽视了。医院已经从为穷人服务的慈善机构，变成为富人服务的营利机构，只是后来才开始考虑处于中间阶层的人。
随着医院越来越多地使用病床进行手术和急性病的治疗，留给病人康复的空间变得越来越小，他们会更早地出院，有时还会住进刚刚开始出现的疗养院。其结果是，医院工作人员和病人之间的界限—曾经被康复病人和轻症病人所模糊掉的—现在变得更固定了。在救济院里，居住者互相照应；宾夕法尼亚医院和其他很多医院一样，最初的规定要求病人帮忙护理、洗熨衣物和打扫房间。但随着综合医院越来越专门用于治疗急性病，这些职能开始完全由医院的员工承担。到1907年，一篇关于“医院的社会功能”的文章的作者抱怨说：“在医院经历中，‘病人’从来都只被看作一个医学被试体。他进入医院是因为生病，他被当作内科和外科现象得到治疗，然后因‘治愈’、‘改善’或‘没有住院指征’而出院。人们可以说，病人的社会地位被故意忽视了。”病人开始只扮演帕森斯所说的“病人角色”。人们不认为病人需要对自己的疾病负责，病人被免除了日常义务，作为交换，他们必须接受治疗并设法康复。29在救济院里并不存在这样的假设，在那里，病人需要为自己的疾病负责，所以不能免除一切义务，也不被期待康复。只有完全科层化的医院中，才能完全免除病人的一切义务。这意味着更高的运营成本，因为必须雇佣工作人员来做以前由病人完成的工作。
随着医院的职能和标准发生变化，医院的建设和运营成本都在增加。1905年，戈德华特（S.S.Goldwater）写道，1870年的一所典型医院，每立方英尺的成本约为15美分，如果按较宽松的空间比例计算的话，每个病人需要分摊大约6000立方英尺的成本。这样的医院只有最简陋的供暖和下水系统，而且通常不防火。戈德华特估计，在1905年建造一所医院的成本为每立方英尺20美分，即每张病床1200美元。但由于新技术和法律的要求，每立方英尺的成本实际上是40美分，而每个病人分摊的体积也已经上升到了11000立方英尺。因此，每张病床的成本是4400美元而不是1200美元。30此外，对急症治疗的强调让医院的工作量大大增加，因此医院需要更多的雇员，每个病人需要更高的运营成本。医院的预算激增，超出了慈善所能承受的范围。
由于医院的成本现在更高，医院照护的强度也增加了，这要求慈善机构为资金寻求新的来源。1904年，纽约市的一场医院财务危机引起了公众对这个问题的关注，危机迫使新闻界、政策制定者和医疗机构自身去寻找替代方案。31私人医院可以向政府寻求更多的援助，但是纽约市自己的医院已经面临成本增加的问题，而且当时没人愿意屈辱地向州政府或华盛顿求援。医院也可以求助于公众，寻求更多的自愿捐款，并组织一次联合基金运动，但事实证明这并不足以解决问题。第三个解决方法是在医院的管理上要求更高的效率和实行更严格的商业原则。旧的慈善医院的管理几乎算得上随意。现在它们已经变成大型组织，需要更仔细的核算，更专业的劳动力，以及对医院拥有的各种辅助性质的旅馆、餐馆和实验室服务的更好的协调。慈善机构旧的家长式论调被科学管理和效率的新词汇取代了。虽然大部分可能是说得多，做得少，但意识形态的转变也在表明医院从大家庭转向科层机构。32
最后的事实证明，解决医院财务困难的主要办法是由病人支付更多的费用。新的条件增加了成本，但也增加了更多收入的可能。现在许多前往医院看病的人实际上负担得起医疗费用，而且既然医院照护的实际价值增加了，收费也不会令病人望而却步。有一些病人付得起在家看病的钱，但想通过去医院看病节省开支，不想为这些病人提供免费服务的医生也鼓励医院收费。在1911到1921年之间，纽约的付费病房病人从总数的18%增加到45%，私人病人从20%增加到24%，而慈善免费病例减少了。到20世纪20年代，根据纽约医学会赞助的一项调查，纽约市的医院财务状况已经稳定下来；五分之二的医院甚至报告了预算盈余。33 1922年就整个美国来说，病人收费占综合医院收入的65.2%，公共拨款占17.7%；大型捐赠收入3.6%；小型捐款占5.7%；其他所有来源占7.8%。34
组织和资金来源的变化逐渐改变了医院权力和权威的分配。理事的控制范围缩小了，而医生的控制范围扩大了。这种转变在对入院人员的控制上显而易见。最初，在志愿性医院里，理事和医生一起决定应该接受哪些穷人，但随着医院逐渐成为严格的医疗机构，理事在入院决定上的分量下降了。1875年，纽约长老会医院（Presbyterian Hospital）的五名医务人员因反对理事的入院批准权而辞职，这是更长久的冲突的一部分。1897年，波士顿城市医院（Boston City Hospital）取消了理事可以接收病人入院的规定。在其他地方，理事和捐赠人使病人获得免费床位的权力也慢慢地被遗忘了。35
决策权力向医生转移反映了19世纪末组织结构一个更普遍的变化（我之前提到过），也就是组织中的专门人员越来越重要，例如公司中领薪水的经理、大学中的行政人员和教授、报社中的受薪编辑和专业记者、政府中的公务员。在医院里，理事不能再参与管理细节；更为常见的模式是由医院的行政人员解决所有的普通问题，只每隔一段时间在重大政策问题上向理事会汇报。36然而，与公司不同的是，医院的权威更多地移交给外来专业人员，即医务人员，而不是它自己的受薪管理人员。医院的这种特殊性在于，外来医生在医院的繁荣中发挥了重要作用：他们取代理事成为主要的收入来源。当医院依赖捐赠时，理事至关重要；但是当医院开始依赖病人的缴费单时，能够带来病人的医生就不可避免地更为重要了。