医院的重构

第四章 医院的重构

在现代历史上，很少有机构像医院一样经历了如此彻底的转变。从恐怖的不洁之地和被放逐之人残躯的安置之处，医院摇身一变，成了令人敬畏的科学和科层秩序的堡垒，在此过程中，医院获得了新的道德身份和新的目的，接收了社会地位更高的病人。医院最初主要是为穷人而建，后来才有大量更受人尊敬阶层的成员进入，而且进入的心态完全不同，在这一点上医院可能是所有社会组织中独一无二的。随着医院功能的转变，从某种意义上说，它诞生自社会的下层生活，而后成为人类日常经验的一部分，虽然仍是让人焦虑的场所，但已不是让人恐惧的地方。

医院的道德同化发生在19世纪末，当时它在科学上被重新定义，并融入成为医学的一部分。我们现在把医院看作最先进医疗技术最鲜明的体现，但在一百年前，医院很少与医疗实践联系在一起。医院最早起源于前工业社会，最初主要是照顾病人的宗教和慈善机构，而不是用来治病的医疗机构。它们从18世纪开始在欧洲医学教育和研究中发挥重要作用，但是在美国，直到约翰斯·霍普金斯大学建立之前，系统性的临床指导和调查研究一直被忽视。在美国内战之前，一个美国医生可以很舒适地度过整个行医生涯，不用踏入医院病房一步。医院不干涉普通医疗从业者的生计，普通从业者也不负责医院的日常工作。

但在大约1870年至1910年的几十年时间里，医院从外围地带转移到了医学教育和医疗实践的中心。医院从主要为无家可归的穷人和精神病患者提供的避难所，演变为面向所有类型和阶级的病人的医生的工作室；从依靠自愿捐赠的慈善机构，发展为一个市场机构，越来越多地从病人的付款中获得资金。但推动这一转变的不仅是科学的进步—虽然这也很重要—还有工业化资本主义社会的要求和先例，后者让更多的人进入城市中心，与自给自足的传统脱离，工业化资本主义社会还有其专业化和技术能力的理想。推动医院崛起的力量也改变了医院的内部组织。管理机构的权力由理事会成员转到医生和行政人员手中。随着经济生活中大行其道的高效和理性组织的想法被应用到护理病人的工作上，护理成了一个需要训练的专业，医疗的劳动分工得到了细化和加强。开始病人进入医院不是为了接受完整的治疗，而只是在急性期获得一些治疗。医院采取了更主动治疗的立场；它不再是悲伤和慈善的源泉，而是一个造就健康的工作场所。(https://www.daowen.com)

这种变化的影响向外扩散，改变了医生与医院，以及医生彼此之间的关系，并影响了整个医院系统的发展。一旦医院成为医疗实践中不可或缺的一部分，对其设施的使用控制就成了医生团体内部争夺权力的战略基础。长期以来，少数精英严格地掌控医院设施，这让其他医生难以忍受，他们要么成立自己的机构，要么要求进入现有机构。在经济压力和竞争加剧的威胁下，旧的医院逐渐向更多的医疗从业者敞开大门，由此创建了一个更广泛的协会网络，以一种新的意料之外的方式将医学专业分层，并将其联系在一起。

私营医生无须成为医院的雇员就能使用医院设施，这是美国医疗保健的一个独特特征，这一安排的后果到今天也没有被充分认识。在欧洲和世界上大多数其他地区，病人进入医院后，他们原来的医生通常会把责任移交给医院的工作人员，后者构成医学专业中一个独立而独特的群体。但是在美国，私人医生跟随病人进入医院，在那里继续为病人看诊。这种安排将医院管理复杂化，因为许多做出重要决定的人都不是医院的雇员。然而，相比医院雇员给病人看病的方式，这种方式可能鼓励医生和病人之间建立更多的私人关系。¹

“公共的”和“私人的”这两个词既指个人经验（它们对他人的可见性），也指机构的结构（它们与国家的关系）。美国的医院照护在这两种意义上都比其他地方有更多的私人性。美国的医院不仅有私人医生，医院的建筑为也为病人的治疗提供了更多的私人空间。欧洲和其他地方的医院通常在大型开放式病房提供更多的医疗服务，而美国的医院往往规模较小，提供更多的私人空间。美国医院的经济组织也反映了它们在功能上没有那么考虑公共性。美国没有实行国家所有下的集中式医院体系，而是发展了一系列不同的机构模式，相当于医院中的“混合经济”，有好几种不同模式的公立和私人医院，处在独立的管理之下。19世纪末的体制改革并没有促成任何更高级别的协调。无论是在内部还是作为一个系统，美国的医院都维持着一个相对松散的结构，医生独立于医院，而大多数医院又独立于政府。虽然医院发生了根本性变化，但个人利益以及隐私的权益得到了维护甚至加强。²