专业群体的胜利
医院对医疗实践来说越来越重要，这就给大多数专业医生带来一个严重的问题。尽管少数获得医院任命的医生发挥了更为决定性的作用，但大多数医生都无法使用医院设施。1873年，第一次全国性医院调查中，医院主治医生的总数估计为580人；这些数据无疑是不完整的。37然而，哪怕实际数量是这个数字的两倍，美国拥有医院使用权的医生的比例仍然只有2%左右。在19世纪70年代，这种少数人的垄断对大多数医生来说没什么影响，因为当时不多的几家医院几乎完全是穷人使用的。但迟至1907年，在医院的数量和重要性大幅增长之后，一位医生在调查布朗克斯和曼哈顿的同行时发现，只有大约10%的人拥有医院职位。“其余的人，”他写道，“无缘无故就被完全排除在医院之外，甚至一丁点都无法享受这种关联带来的好处。”现在，排斥对医生已经造成了“严重的损害”。此外，当病人进入医院后就无法选择自己的家庭医生是不公平的。他说：“一方面，我们的公众受过教育，能够利用医院设施来治疗严重的疾病；另一方面，我们制定了严格的规章制度，将大多数医生拒之于医院的大门外。这一‘系统’在城市里对医生的收入水平造成了巨大的冲击，给这些医院系统发达的城市带来了巨大的经济损失。”38
虽然组织模式各不相同，但19世纪晚期医院的医务人员通常被分为四类：由年长而杰出的医生构成的会诊医师（主任医师），他们没有固定的职责；由主管治疗的医师构成的出诊医师或主治医师；负责实施治疗细节的住院医师或实习医师；接待门诊病人的诊疗所工作人员。在这些分类中，主治医生是最重要的。他们通常一年轮值三到四个月，这一制度减少了每个医生的负担，同时正如一位外科医生1885年指出的那样，“允许更多的医务人员通过与医院有联系得到各种可能的好处”39。
所有这些医生都不从医院领取费用。住院医师提供一年到十八个月的服务，以换取食宿和临床经验；诊疗所工作人员则希望被医院任命为主治医师，并希望树立自己的名声，这样病人就可能会前往他们的私人诊所看病。出诊医师提供劳动得到的好处有，使用手术设施、专科化的机会、声望、使用社区投资于医院的资本，同时他们还能定期与同行接触，这样就能获得转诊、会诊和专业认可的机会。40在1870年至1910年间，随着医院对于手术治疗和专科化发展都越来越不可或缺，医院任命变得愈发重要了。
但是，虽然医院任命的价值增加了，它们仍然集中在少数专业精英中。全科医生普遍对医院不满。《医学记录》（Medical Record） 1894年的一篇社论指出，大多数医生对医院发展的态度是“带有疑虑的，甚至是完全冷淡的”。医生们怨恨在医院管理人员那里得到的“专断”的对待，这些人利用了他们想要加入医院的愿望，“尽可能地付出少，得到多”。医院正在扼杀私人外科手术。即使是富有的病人也可能进入医院，还“不用支付任何费用”，因为医院规定不允许收取私人费用。“因此，医院的扩张正在导致每年更多的医疗工作被交给法人……这让一小部分人技术熟练，一大部分人技术生疏且依赖医院。”41
在世纪之交，广遭怨恨的禁止医生向私人病人收费的制度开始消失，这一制度最早起源于旧的志愿性医院。据亨利·伯德特（Henry Burdett）说，1880年，美国没有医院允许收费。但是到了1905年，《波士顿内外科杂志》的一名作者报道说，在新英格兰接受调查的52家医院中，只有包括马萨诸塞州总医院在内的5家医院继续禁止医生向私人病人收费。总的来说，现在医院允许医生向单人病房的病人收费，但仍然禁止向多人病房的病人收费。他们也越来越多地允许不属于医院的医生在闲置的单人房间里治疗付费病人。但模糊地带和困难依然存在；1904年，一份医院杂志报道说，单人病房的病人是否必须为医生的服务付费仍然“没有明确的界定”。常见的情形是，“一位不属于医院的医生把病人送到医院，或许在病人第一次去医院之前，医院一方就曾向病人暗示过，只要愿意，就可以接受医院员工的免费服务。无论病人的支付能力如何，医院员工都不会收费。而先前负责的医生不仅失去了病人，还失去了病人在家接受治疗时他本来能获得的费用”42。
私营医生强烈抗议医院员工“截夺病人”的行为，坚持要求院方遵守职业伦理，要求自己的利益得到保护。他们还希望医院方遵守沉默和不干涉的职业誓言。如果没有这样的合作，患者可能会听到对他们原先医生的贬斥话语，或者医院员工可能会修改诊断和治疗计划。把病人送到医院使私营医生不仅有失去报酬的风险，而且还危及他们一直以来维持的形象。从他们的角度来看，除非医院员工合作，否则形象管理在医院要比在家脆弱得多。
医生开始质疑为什么他们不能完全控制医院。1902年，一位医生在《美国医学会杂志》上撰文问道：“难道不是到了专业人士开始主导这些机构的时候吗？公道地说，我们的服务难道不应该使我们有资格在医院内外的所有专业问题上都有发言权吗？我们的声音不应该弱于任何人，哪怕是创建这些机构的个人、慈善组织或宗教团体。”著名的芝加哥医生和社会主义者贝亚德·霍姆斯（Bayard Holmes）也在《美国医学会杂志》上发表文章，向同行们提出“医院问题”，表述如下：
当17世纪工业革命开始时，欧洲到处都是独立的手艺人……现在，我们只有一些无家可归、失去工具的机器操作员，他们与那些为他们的标准化劳动产品提供市场的人天差地别。医院本质上是医疗设施的一部分……如果我们想要摆脱商业主义的束缚，如果我们想要避免失去劳动工具的受薪工人的命运，我们必须控制医院。43
古怪的是，私营医院是抵制机构主导地位和建立专业控制的主要方式之一。一些小型私人医院是由个体外科医生为自己的病人建立的，有些是合资建立的。为了提供足够的病人以使医院盈利，相互竞争的医生常常不得不联合起来。“没有其他专业，”在纽约州北部一个小镇上成立了一家医院的八人医生团体的领袖写道，“有过如此残酷的嫉妒和代价如此高昂的争吵。我们必须放弃分歧……以让医院……获得成功。”在全国各地的小镇和西部城市，建立医生控制的医院是最容易的，因为那里本来就没有由理事控制的医院。20世纪初，新成立的医院更多的是私立医院而不是慈善医院。建立这些医院的人要么是在其他地方没有医院使用权的医生，要么是那些在医院中有职位，但觉得医院没有为自己的私人病人提供足够床位的医生。这些服务于中上层阶级的新机构的竞争越来越激烈，迫使旧的志愿性医院做出改变，因为它们面临着客户流失和收入减少的威胁。1903年，一位作者指出，私立医院“教会了大医院必须向所有有名望的医生敞开大门”44。
到了1907年，出现了一场运动—“也许并不足够有力，”《国家医院记录》（National Hospital Record）的编辑评论说，“但足以说明潮流的走向。”—要求医院向此前不属于其员工的医生开放。“经验已经确凿地证明，医院‘敞开大门’不仅对普通医生有利，而且对医院也有利。这能带来大笔金钱。”并不是所有人都表示信服，一些声音甚至敦促反向运动。许多批评者长期以来一直认为，美国医院的问题就是过于宽松，这对病人的利益和医院自身的预算都没有好处。欧洲的医院由人数不多的永久性医务人员管理，被视为组织良好、经济效应更好的典范。阿帕德·格斯特观察到，在美国的医院里，每年都会有一批轮换的主治医师，而住院医师和实习护士每年也都会更换，“你不得不惊讶于这造成的混乱和浪费竟然不是那么大”。由于主治医师的服务是无偿的，因此没有办法规范他们的工作时间，也无法保证他们给予每个病人足够的关注。格斯特宣称：“医学界人士抱怨医院没有为每个拥有文凭的人提供免费和通用的场所，他们自然也会反对对医院设施使用做进一步的限制。然而，必须要让他们明白，医院的存在并不主要是为了无差别地服务医学专业的利益的，而首先服务于病人的利益，其次服务于社区的利益。限制使用医院设施的人数是经济改革的必要条件。”45(https://www.daowen.com)
全科医生很自然将封闭的人员配置视为一种特权而非保证质量的方式。一些医生被路易斯维尔医院和辛辛那提市医院排斥在外，他们发起请愿，反对一“圈”垄断者对医疗机构“不公正和不民主”的控制。在纽约，一些医生组织了“医师经济联盟”来为自己的利益而战。“我们都非常清楚对医院联系的激烈争夺，”一位医生于1915年在联盟会议上说，“如果一位医生不在某家医院的医务人员小圈子里，他想加入又未能成功的话，就会另外建立一个小圈子，成立另外一家医院。狡诈的政客在我们一些医生面前只能甘拜下风，如果他知道这些人为了得到医院职位愿意使出什么样伎俩的话。”而被医院排斥在外的党派分子指出，医院的作用是教育医生，他们主张将医院使用权扩大到所有专业成员，理由是那些用不了医院的人会跟不上新的进步。46
事实证明，最后起决定性作用的是财务方面的考虑。志愿性医院大量增加，其中许多医院都债台高筑。专业杂志解释道，如果得不到当地医生的支持，医院就会倒闭。“如果对医院持正面态度，医生就会经常建议将病人转入医院，哪怕其实并没有明显的转院需要。”1909年的一份医院管理指南中写道，“能从私人病人取得多少收入在很大程度上取决于医务人员”。如果医务人员能有“大量且有利可图”的业务的话，“那么就可以很容易地获得足够的资金，来覆盖整个机构的运行费用，不仅为私人病人提供照护，而且为慈善收容进来的人提供服务。”47
抱着这样的希望，医院理事会扩充了医生的职位数量，指望他们填满医院的床位。在纽约布鲁克林，根据大卫·罗斯纳（David Rosner）对医生名录的研究，最大的变化发生在1900年到1910年间，当时属于医院的从业者的比例从15.6%上升到42.3%。布鲁克林的许多医院由于成本上升陷入财务困境，于是向新医生敞开大门，以增加收入。其他研究表明，在纽约市，附属于医院的医生的比例从1921年的36.8%攀升到了1927年的52%。此外，除了研究机构外，没有任何一家医院是完全“封闭”的，因为它们有一些有权在单人病房治疗病人的名义员工。另一方面，也没有一家医院是完全“开放”的，因为即使是有大量名义员工的医院也会限制他们进入慈善病房。在全国范围内，1928年几乎三分之二的医生—即约15万名医生中的90903名—有医院职位。到1933年，医院附属医生的数量攀升到126261人，只有六分之一的医生没有任何医院使用权。48
与医生进入医院的通道扩大的同时，专业协会也在想方设法加强医院的医学专业组织。1919年，作为保证医院最低照护标准运动的一部分，新成立的美国外科医师学会（American College of Sur-geons）采纳了一项要求，希望获得其批准的医院必须将其附属医师组织成“明确的医院员工”。医院员工可以是“开放的”或“封闭的”，想要多少“活跃的”、“非正式的”和“名义”成员都可以，只要他们都是有能力和有信誉的医生，不进行酬金分润，遵守正式的章程，每月举行会议并审查临床经验。同样在1919年，美国医学会医学教育委员会制定了医院实习的最低标准，次年该委员会更名为医学教育与医院委员会。虽然对这些规章制度的遵守是出于自愿，但它们还是推动医院向结构更正式、更为层级制的组织发展。49
虽然有更多的医生可以使用自己所在社区的医院，但他们并不一定能够获得同等的待遇，或进入同等地位和质量的医院。在克利夫兰，根据1920年发表的一项研究，25%的医学专业人士控制着80%的医院床位。黑人和外国出生的医生，尤其是意大利人和斯拉夫人，在医院工作人员中几乎没有一席之地。而且这种不平等持续存在。来自地位较低的种族背景的医生获得职位时，他们获得的也是位于系统底层的职位。奥斯瓦尔德·霍尔（Oswald Hall）研究了1940年左右罗得岛州普罗维登斯市的非正式医疗实践组织，他发现任命的决定很大程度上取决于非技术方面的考虑，比如个性和社会背景。一名医院管理人员就实习生的选择问题告诉霍尔：“之前我们举行竞争性的考试，但我们不得不中止了。在考试中表现最好的人可能在实习中表现不佳。他可能不够机敏，在危急时刻表现得心不在焉，或者他可能无法服从命令。在笔试中表现最好的人往往是犹太人。”50
医生在整个职业生涯中一直依赖医院，也就依赖霍尔所说的医学专业的“内部兄弟会”。“自由执业者逐渐不复存在，”他写道，“取而代之的是那些职业发展依赖各种机构网络关系的人。”在这个网络中，想要获得不错的职位，就得获得团体中一些资深医生的“担保”，他们可以通过影响专业学校招生、分配医院职位、转诊病人、指定学徒和继任者等方式，在职业生涯的不同阶段提拔或排斥有抱负的人。因为医院对于成功地行医是必不可少的，医院的不同级别可以用来精确地标志出一个人在职业生涯中的成就。51尽管医院向更多的医生开放削弱了传统上精英对医院的垄断，但这也让精英对整个专业有了更牢固的控制。
“悖谬的是，”威廉·格拉泽（William Glaser）写道，“在美国，私人行医和医院行医的结合，在医院内部产生了一种更为分散的员工结构，在私人行医者之中则带来一种更为有序的结构。由于大多数国家的大部分医生都在公立医院和志愿性医院以外行医，因此，他们所在医院的级别一般无法用来标示专业内部的等级。授予或撤销将病人转入医院的特权不能用于规范个人的专业行为；事实上，这种将病人转入医院的特权的使用使美国成为少数几个能够控制私人行医质量的国家之一。”52
目前还不清楚20世纪初这种权力的使用是否确实提升了美国私人行医的质量。但毫无疑问，它被用来排斥那些不受专业团体认可的医生。到20世纪20年代，成为当地医学会会员已成为入职大多数地方性医院的非正式先决条件。1934年，美国医学会试图将其对医院职位的控制制度化，要求所有可以提供实习培训的医院只能任命地方医学会的成员。因此，无法进入地方医学会的黑人医生就被排斥在医院职位之外。53其他威胁要破坏现状的人也可能会被排斥在外。私营医生最初把医院看作对自身地位的威胁，现在成功地将其转变成专业权力的工具。