逐步失败（1920—1932）
强制性医疗保险运动在整个20世纪20年代陷入沉寂，医疗保健的经济意义以及美国社会和政治正发生着重大变化。所以当该运动在接下来的十年复苏时，改革者们卷入了一场崭新而不同的斗争。争议和失败的教训、日益增长的医疗保健费用，以及此时医学专业强大的政治影响力和文化权威，让医疗保险的目标及其倡导者的战略发生了微妙的转变。
虽然医疗保险的总体目标仍然是减轻因疾病造成的经济问题，但改革的重点从稳定收入和提高效率转移到了资金问题和扩大人们获得医疗保健服务的机会上。到了30年代，大多数医疗保险运动领导人物都认为医疗花费是一个比因病工资损失更严重的问题。改革者仍然支持在生病时提供现金给付，但将其降到了次要地位，并建议将其管理与医疗费用覆盖完全分开。另一项改变是试图将焦点缩小到医疗保健上，他们以政治上不可行为由放弃了丧葬保险金。现在，人们更愿意考虑利益集团的可能反对意见，降低了对社会效率的追求。这个时候，改革者不再将自己的理由建立在一个可疑的主张上，即通过为公共卫生提供激励，医疗保险会降低疾病对社会造成的净成本，并切实提高利润和工资。他们现在更愿意承认，在保险计划下，医疗保健的社会成本不太可能减少。相反，他们论证医疗保险合理性的依据是它可以使不确定的，有时毁灭性的个人医疗成本变得可预测和可控。他们说，这也将使美国人有能力满足他们“未被满足的医疗需求”。此外，进步主义者将医疗保险限于受薪工人及其家庭，而现在的改革者将其扩展到了中产阶级。这些改变，特别是最后一个，表明美国医疗保险计划已经基本背离了传统的欧洲医疗保险观念，即医疗保险是为产业工人阶级维持收入和刺激生产力的一种形式。在欧洲，最初作为针对受薪工人的项目的医疗保险，也正逐步成为一个面向全民的医疗保健筹资系统。
美国改革者们的关注点从疾病造成的工资损失转到医疗费用上，这也反映了两种费用比例的客观变化，尤其是对于中产阶级而言。20世纪20年代末的估计显示，对于年收入在1200美元以下的家庭来说，医疗费用比疾病损失的收入高出20％，而对于年收入在1200到2500美元的家庭来说，医疗费用要比收入损失高近85%。医疗经济学家福尔克（I.S.Falk）写道，在制定医疗保险计划时，相对较高的医疗费用是“不同于其他时期和其他国家的新情况”64。迈克尔·戴维斯在1937年写道：“医疗保险的发展已经呈现出一种缓慢而稳定的变化趋势，即从经济重心转向医疗重心。”根据戴维斯的说法，不仅医疗保健在家庭医疗预算中比工资损失更大，而且医疗费用的覆盖也比收入保护更重要，因为医学在减轻痛苦和促进健康方面取得了重大成就。65
早在大萧条和医疗保险运动复兴之前，人们就开始越来越关注医疗费用问题。1934年，戴维斯指出一个“悖论”，即对医疗费用的担忧出现于繁荣的20世纪20年代，而“大多数关于费用的公开抱怨都来自中产阶级”。66这个新事态是解释医疗保险运动新方向的关键。
医疗费用上涨的根源出现于进步主义医疗保险计划引发争论之前，但直到20世纪20年代，中产阶级才感受到这种影响，改革者也才充分意识到这个变化。增加的费用是医生服务和医院照护的费用。医生服务的费用上升是因为其质量的提高（由于科学的进步和医生所要求更高的教育投资）以及垄断的不断强化（由于行医执照的限制和其他措施，到20世纪20年代，医生获得的回报明显高于之前的教育投资所应得的）。67
医院费用的上涨源于世纪之交时医院照护的彻底转型，但直到进步主义时代保险计划制定时，医院对病人的收费仍然相对较低。1918年在俄亥俄州的哥伦比亚市，美国劳工统计局对211个家庭进行了调查，结果显示，平均医院费用只占平均48.41美元（其中约一半付给了医生）的医疗费用总额的7.6%。68因此，进步主义者很少关注医院费用或医院偿付的问题。到1929年，根据一项范围更广的全国性研究，医院收费（不包括医生和私人护士的医院账单）占平均108美元的家庭医疗支出的13%。69 1934年，戴维斯估计医院费用加医生的住院服务费占整个家庭医疗开支的40%。70超过1918年水平的部分可能是由于医院服务量和单位成本的增加，部分是因为医院更多地对之前低于成本提供的服务或作为慈善而免费提供的服务进行收费。
不过，平均费用的增长不是问题的全部。一个关键的新发展是，由于不常见但费用极为高昂的住院疾病，费用差异越来越大。正是这些高昂的住院疾病账单在20世纪20年代打击了中产阶级，也改变了医疗保险问题的政治性质。截至1929年，每年每17人中仅有一人住院，但住院疾病产生的费用已经占所有医疗保健费用的50%。年收入在2000至3000美元之间的城市家庭中，如果发生任何需要住院的疾病，医疗费用平均为261美元，而无此种情况的家庭则仅需67美元。71一小部分但也有相当数量的家庭现在面临的账单相当于其年收入的三分之一或一半。戴维斯写道：“在之前，疾病费用的范围较低，而且只有很少的疾病会导致高额支出，中产阶级家庭因疾病导致经济拮据的情况比现在要少很多。现在那些经济上安全的人们……虽然可以满足日常生活需求，但并不能负担疾病的花费。那么，医疗保健的经济问题不仅涉及工薪阶层，而且涉及了全体民众。”因此，美国人需要一种“新方法”来制定医疗保险，“因为现在医疗费用涉及更大数目的金钱，影响到的不只是那些因疾病损失工资的人”72。
20世纪20年代还有一个重大发展，长久以来一直在进行的专业权力的巩固过程已经完成，并改变了医疗保险争论的背景。我在前面指出，在第一次世界大战期间和之后，医生的收入急剧增长，而医学科学的成功使得他们的威望在美国文化中牢固地树立起来。20世纪20年代，立法者、地方检察官、美国医学会的公关人员和公共卫生官员以向“江湖医术”开战作为开明政府的一项大业，同时揭露并起诉“邪教徒”和文凭工厂的运营者。
医学专业的影响力越来越大，政府不顾美国医学会的抗议而实行的为数不多计划之一，其命运便清楚地说明这一点。1921年，妇女改革者们利用新得到的女性选举权，说服国会通过了《谢泼德—唐纳法》（Sheppard-Towner Act），该法案为各州提供了产前和儿童卫生中心的配套资金。这些卫生中心的员工主要是公共卫生护士和女医师，他们力图通过给孕妇提供个人卫生和婴儿护理方面的建议，来降低孕产妇和婴儿的死亡率。历史学家希拉·罗斯曼（Sheila Rothman）写道，“卫生保健的进步不是来自医院建设、医学研究、或医学专家培训—甚至不是来自疾病的新疗法。相反，受过教育的妇女会向其他妇女传授关于人体卫生规律的广泛知识，从而预防疾病的发生”。但是私人医生开始对提供这些服务越来越感兴趣，因而美国医学会在1927年说服国会停止了该计划。73
影响医疗保健的第三个发展在20世纪20年代也变得更加清晰，尽管它也已经发展了二十多年。由于人口向城市迁徙，加之医学院毕业人数越来越少，农村地区医生逐渐枯竭。随着医院之于医疗保健的重要性越来越得到认可，农村地区医疗设施的不足也引起了越来越多的批评。*
20世纪20年代，人们对医疗保健的费用和资源分配的日益关注促成了一个私人资助的委员会的成立，这正是医疗政策发展的关键里程碑之一。值得注意的是，这个小组叫医疗费用委员会。（如果在进步主义年代的话，它的名字就会是疾病费用委员会。）医疗费用委员会是一个独立机构，由大约15位经济学家、医师和公共卫生专家于1926年4月在华盛顿特区召开的一次医疗经济学会议上创建。他们指定了一个较小的委员会去制订一个研究计划，该委员会包括迈克尔·戴维斯，法学教授沃尔顿·汉密尔顿（Walton Hamilton），以及公共卫生教授阿莫里·温斯洛。一年之后，这个团体—成员很快达到近50人，其中包括各行业的重要成员和主要利益集团的代表—同意为一个为期五年的研究计划寻求基金会的财政支持。医疗费用委员会选择了雷·莱曼·威尔伯（Ray Lyman Wilbur）担任主席，他是一名医生，时任斯坦福大学校长，后来担任美国内政部长。威尔伯既是共和党的重要人物，也是美国医学会的前任主席，他非常适合给委员会增加光彩并吸引新闻界注意力，也有助于缓解其可能遭受的“社会主义”倾向的批判。同时，威尔伯在从8个基金会筹集到100多万美元的过程中起到关键作用。
医疗费用委员会的很多创始人、成员、工作人员，以及资助其研究的人都支持强制性医疗保险。威尔伯本人虽然在这场运动中没有起到重要作用，但他曾表示支持1918年的加利福尼亚医疗保险全民公投。但是医疗费用委员会最核心的信念是医疗保健需要更好的组织。辞去公共卫生局的职位后成为委员会办公室主任的哈里·摩尔（Harry H.Moore）曾对委员会的观点做了一个概述。在1927年出版的《美国医疗与人民健康》（American Medicine and the People’s Health）一书中，摩尔认为，尽管医疗取得了进步，医疗服务却分配不均且组织不善。任何一家医院或诊所都没有什么机构之外的协调工作。“整个系统压根就毫无系统可言，”摩尔写道，在接下来的半个世纪里，这句话会得到很多自由派改革者的共鸣。74
一位非官方观察者在1927年写道，委员会的创建者对引起反对意见的风险非常敏感，因此选择专注于事实研究，并“在如果引起反对意见他们将无法涉足的领域合作”。75医疗费用委员会的组织者急于获得医学专业的信任，招募了17名私人执业的医生为成员，其中包括了美国医学会的干事欧林·韦斯特（Olin West）。在研究开展的过程中，他们还得到了美国医学会、大都会人寿保险公司以及其他私人组织的合作。(https://www.daowen.com)
医疗费用委员会在5年的时间里发表了大约27份研究报告，提供了迄今为止关于美国医疗保健最详细的信息。它给出了全国卫生支出的第一个可靠估算（1929年一年大约36.6亿美元，约占国民收入的4%，人均约为30美元）和“医疗美元”第一份可靠的分类细目（私人医生29.8美分，医院23.4美分，药品18.2美分，牙医12.2美分，护士5.5美分，“驱病大仙”3.4美分，公共卫生3.3美分，杂项4.2美分）。委员会团队对900个白人家庭进行了调查，结果显示，在年收入1万美元以上的家庭中，有13.8%的人一年从来没有得到过医疗服务，而在年收入1200美元以下的家庭中，这一比例为46.6%。委员会还展示了医疗费用分配的不平等：医疗费用最高的家庭只占3.5%，但它们支付了全国医疗费用的三分之一。76而在不同组织（私人团体诊所、工业医疗项目、中等费率的医院计划）和全国不同社区的研究中，医疗费用委员会提供了替代方案和当时正在进行的试验的案例研究。
虽然医疗费用委员会试图做到极端客观的研究无疑非常令人钦佩，其中也还是存在一些未经承认且可能是无意识的偏见。这在委员会对这两个主题的处理中尤为明显：医疗需求和权力问题。
医疗费用委员会根据发病率数据和一组医生对适当治疗形式的判断来估计医疗需求。委员会从较高的发病率推断出人们对医疗有更大需求，而没有考虑到高发病率可能表明更需要做的是改变营养条件、改善公共卫生、更好的住房条件或更健康的工作条件。77委员会通过向医生咨询什么程度的治疗是合适的以确定医疗需求，这是将个体医生的观点作为社会资源分配的基础，尽管医疗手段之外的举措可能以更低的成本更有效地降低疾病水平。委员会假设，医生们可以独立于任何经济分析，为医疗服务制定纯粹的“技术性”标准，就好像在医疗保健中达到这些标准不会花掉其他可用于改善健康的钱似的。
“真正的医疗需求是一个医疗概念，而非经济概念，”罗杰·李（Roger I.Lee）、刘易斯·琼斯（Lewis Jones）和芭芭拉·琼斯（Bar-bara Jones）在为医疗费用委员会做的关于确定医疗需求的一份颇具影响力的报告中写道，“只能根据人们的身体状况，以及科学和医学技艺能够处理它们的能力来定义医疗需求。因此，它并不总是一种有意识的需要，更不是一种以支付意愿为后盾的主动愿望。普通人缺乏知识来明确自己的医疗需求，只能依靠医生和公共卫生机构的专家意见。”78
而且，好像是为了强调他们对社会需求的理解正是由医学的文化权威所定义的，三位作者接着说，这种对医疗需求的技术性定义只有在美国这样的社会才有效—美国相信“科学医学可以有效地”促进健康。“在完全不同的社会背景下，例如在现代印度，需求仅仅是狭隘专业意见的表达，对社会‘需求’不产生影响”。在美国，医生可以恰当地定义医疗需求，因为美国人“重视健康，并接受了医疗科学技术是促进健康的适当工具”。79
毫不奇怪地，医疗费用委员会的方法对不同类型的医疗服务的需求做出了极高的估计。事实上，基于医学专家提供的“合理标准”的判断，医疗费用委员会认为没有人得到了足够的医疗。“即使是在收入最高的群体中，”医疗费用委员会的总结报告中说，“医疗服务也普遍不足。”80无知和贫穷阻碍了人们获得他们应得的专业关注。“人们真正需要的医疗服务量不仅远远超过他们认为自己需要的，也远远超过了目前条件下能够提供的。”81
既然每个人都需要更多的医疗保健服务，全国用于医学的资源比例势必增加。这是医疗费用委员会的核心宗旨之一，同时它也被视为普遍原则：随着国民财富在未来增加，如果将收入用于包含医疗保健在内的服务上，而不是用于商品，就会获得更大的回报。事实上，医疗保险不再仅仅是进步主义者眼中的一种覆盖现有费用的手段，而是被医疗费用委员会视作为更大开支做预算的方式。在介绍最终的团队报告时，威尔伯写道：“必须在医疗保健上投入更多资金；并且，如果这些经费支出可以被编入预算，同时可以通过定期付款的方式来支付，投入更多资金是可行的—就像人们能用分期付款而非直接购买的方式为其他商品花费更多一样。”82这是医疗保险的新扩展性功能—不是去维持收入，而是去扩大医疗保健的使用。
医疗费用委员会没有探讨医疗保健支出的增加对控制医疗保健的人权力的影响。与其他许多被展示为客观公正的研究一样，医疗费用委员会的报告完全没有意识到需要对权力问题做任何批判性反思。它对棉纺织业城镇和其他地方的工业医疗服务做出了正面评价，但从未提及此类福利计划在巩固雇主对工人的控制中起到的作用。在建议社区医疗中心方面，医疗费用委员会在总结报告中认为，行政控制的具体形式，不管是类似于自我持续的医院董事会还是民选的学校董事会，“都是相对无关紧要的，只要成员感兴趣、有能力胜任、致力于大众利益且不受政治干预”83。报告的作者们也对各种医疗计划之间的任何竞争表示深恶痛绝。虽然他们赞成预付制团体执业计划，但他们指出它的一个严重缺陷是“诊所参与价格竞争的机会增加”，委员会认为“这对于医学专业标准是灾难性的，因此对患者福祉也是有害的”。84报告中没有任何地方提及存在医学专业垄断权力的风险。
建立在这些假设上，医疗费用委员会的结论不应令人感到意外，尽管它们不完全符合政治分析的范畴。委员会的成员不只是（用罗伯特·奥尔福德[Robert Alford]的表达）“公司理性主义者”、“专业垄断倡导者”或“平等健康倡导者”。委员会的报告展示了所有三方面的要素：它主张减少医疗保健的经济壁垒，将权力移交给专业人士，同时还要以科层模式理性地组织医疗保健。
医疗费用委员会的最终报告得到了35名成员的支持，报告呼吁促进团体执业和医疗费用的集体支付。但是，虽然报告支持了集体支付，但反对强制性医疗保险。多数派表示，强制性计划需要政府、雇主或者两者都提供“前所未有的”补贴，才能达到美国的医疗保健标准。最好先采取自愿性计划作为第一步，而且最好在“保险计划变成强制性之前”，发展出强大的团体执业组织，因为如果立刻建立保险系统的话，很有可能会让合理的个体执业立即陷入停滞。在稍显含糊的关于经费筹措的解释中，多数派提议，地方政府应“以人均或一次性支付为基础，必要时在州或联邦政府的帮助下”，为低收入者分摊集体支付计划的费用。85多数派报告的八位签署者对这一问题持有异议，他们认为自愿保险会阻碍此后强制性医保的通过，也绝不会为“最需要它保护的”穷人提供保障。另外两位进步主义者，汉密尔顿和赛登斯特里克，对整个报告都持异议。86
但是最尖锐的异议来自医疗费用委员会中的八位私人执业者，外加一名天主教医院的代表，他们谴责多数派报告关于团体执业的建议是“大企业……大规模生产的技术”。这样的计划将建立一个“医疗统治集团”来决定谁可以在任意社区执业。他们说，医生自己的建议—“终止政府在医疗实践中的竞争”；“扩大政府对贫困人口的关怀，免除医学专业的这一负担”；恢复全科医生在“医疗执业的中心地位”—都是基于这样的信念：医学专业是医疗保健的“基本要素”，其影响应该得到“维护和加强”。他们不仅拒绝强制性医疗保险，还谴责自愿性保险，理由是其他国家的经历已经“证明了自愿性保险迟早会通向强制性保险”。他们只赞成“处于医学专业控制之下，并且没有破坏性竞争”的保险方案。87
1932年11月下旬，在医疗费用委员会的报告发布后，《美国医学会杂志》里一篇社论支持少数派观点，将多数派的提案描述为“革命的导火索”。88把多数派的报告视为激进的文件的不只是美国医学会，《纽约时报》的头版头条文章《调查报告督促社会化医疗》（“Socialized Medicine Is Urged in Survey”）中引用了威尔伯的话说，医学正在向某种形式的社区组织转变，多数派的报告是为了保持医学专业对这类运动的控制。89医疗费用委员会在政治上达成共识的尝试完全失败了。来自左翼和右翼的各种不同意见给人们造成了不协调的印象，分散了人们对多数派和少数派的观点大多数一致之处的关注。美国医学会对多数派报告的极端反应证实了许多人的怀疑：即使自愿医疗保险也是有风险的。围绕医疗费用委员会报告的这些争议就发生在富兰克林·罗斯福就职之际，这让新政府相信医疗保险是一个需要避开的议题。