比较的视角
社会保险的起源
针对疾病开销的资金保护，一直以来是志愿性社团的关注点，19世纪后期也成为一个政治关注点。1883年，德国建立了第一个全国的强制性疾病保险制度。该制度通过独立的疾病基金组织运作，最初只适用于某些行业的受薪工人。除了提供医疗照护服务外，它还提供现金补贴以弥补工人生病期间的工资损失。奥地利和匈牙利也分别在1888年和1891年建立了类似的制度。然后在第二波改革浪潮中，挪威于1909年、塞尔维亚于1910年、英国于1911年、俄国于1912年，以及荷兰于1913年都纷纷采用了强制性疾病保险制度。
其他欧洲国家则对工人之间自发形成的互助社团给予补贴。法国和意大利一开始只在铁路和航运等少数行业中要求强制疾病保险，给予互助社团的补贴也相对较少。不过，法国人在1910年扩大了计划。另一方面，瑞典自1891年，丹麦自1892年，瑞士自1912年起都向自愿基金提供了广泛的国家援助，还提供了其他很强的激励措施让人们成为会员。到1907年，丹麦疾病保险覆盖的人口比例实际上已经超过了德国（27%对21%）。1
但在这段时期内，美国政府没有采取任何行动来补贴自愿基金，或推行强制性疾病保险。德国在1883年采用了强制性保险，英国在1911年采用，在这期间，美国几乎没有人讨论过这个议题。这种长期的忽视和漠不关心的状况需要解释，为什么欧洲人采用了医疗保险，而美国人却忽略它？
那些制定了强制性疾病保险的欧洲国家这么做时，是将其作为一般社会保险计划的一部分，以应对几个会中断收入的主要风险：工业事故、疾病和残疾、老龄和失业。我们现在会把医疗保险和支付医疗费用联系起来，而其实它最初的功能主要是稳定收入。很多早期自愿基金和一些政府计划只包括疾病津贴，也就是“病假工资”，以弥补工资损失；支付医疗费用或者是后来才有的，或者排在第二位。政府计划并不囊括所有人，因为医疗保险最初被认为是维持工人阶级的收入、生产力以及政治忠诚的手段。政府计划仅适用于收入低于一定水平的工薪阶层，通常不包括工人家属、农业工作者、个体经营者或中上层阶级。这些群体被认为要么（由于高昂的行政费用）难以提供保障，要么不需要收入保护。
社会保险代表了资本主义社会中贫困管理的新阶段。从国民经济的崛起到工业资本主义的出现—也就是从16世纪到18世纪末／19世纪初—穷人在自己的教区得到救助。然而，工业化引发了越来越多的抱怨，人们抱怨地方性贫困救济对劳动力自由流通和工作激励都有影响。随后各国政府废除了传统的济贫制度，将公共援助限制于救济院，而且救济院只有在陷入最糟糕的处境时才能进入，还强制身体健全的穷人去工作或移民，盖斯顿·瑞林格（Gaston Rimlinger）将这个过程称作与家长制的“自由主义决裂”。虽然传统的社会保护以工匠和技术工人的互助社团的形式得以保留，自由主义削弱了政府作为福利监护者的作用。2
19世纪末社会保险的出现标志着社会保护的回归。但社会保险背离了早期的家长制，它提供的是获得福利的权利，而不是慈善施舍。从这个意义上讲，它是公民权利和政治权利的自由主义原则在社会福利上的延伸。另一方面，社会保险背离了自由主义，扩大了国家的作用，并要求强制性分摊交纳保险费。因此，它不仅代表了自由的延伸，也代表了义务的延伸。3在这方面，它与许多其他现代改革没有区别。例如，接受初等教育的权利通常势必要求上学的义务，至少在一定年龄之前。在疾病保险下享受福利的权利，虽不要求病人去看医生，但通常限制了投保人只能去看有执照的行医者，这就增强了社会对医疗实践的控制。此外，社会保险要求雇主和工人都要分摊交纳保险费。由此，它也是国家对商人设定工资的特权的侵犯。在自由主义势力最盛，私人利益相对于国家利益更为强大的地方，社会保险的进展最慢。因此，虽然现代认为福利国家是一种“自由主义的”改革（在当前的美国意义上），但社会保险通常首先是在专制和家长式政权里（比如德国）推行，然后才是在更自由和更民主的社会里（比如英国、法国和美国）推行。4部分原因是德国工业化起步较晚且发展较快，所以在它面临社会主义挑战时，传统的社会保护形式部分保留了下来。或许正因为如此，它才更直接地过渡到了福利国家的社会保护。
德国和英国推行社会保险都有应对政治不满的因素。19世纪80年代的德意志帝国面临来自德国社会民主党越来越大的挑战。1875年，马克思和拉萨尔（Lassalle）的追随者联合起来，加强了社会主义派的力量。在宣布社会民主党为非法后，俾斯麦仍然坚信镇压是不够的，并寻求建立一个“福利君主国”以保证工人的忠诚。5
英国在20世纪初推行社会保险之前也发生了劳工骚乱，但英国的政治条件有所不同。英国是议会民主制，其中自由党试图通过倡导社会改革，来保住工人阶级的支持。在德国，俾斯麦引入了社会权利，以避免赋予更广泛的政治权利；在英国，劳合·乔治（Lloyd George）在当时已有的政治参与权的框架内寻求社会权利。两国的措施基本上都是防御性的，都试图通过将工人纳入扩大的福利制度中，以稳定政治秩序。社会保险的支持者还希望通过减少阶级对立和创造更健康的劳动力及军队，提高工业生产率和军事实力。正如劳合·乔治后来所说的一句令人难忘的话：“你无法用C3级的人口维持一个A1级*的帝国。”6
德国和英国倾向于社会保险，可能还因为它们现有的强大的互助基金在提供疾病津贴方面非常活跃。在德国，各种同业公会、商会、工业协会和互助会都运作着“疾病基金”（Krankenkassen）。英国甚至在1911年之前就有将近一半的成年男性（通常是保守的工匠，受人尊敬的、自食其力的工人，而不是赤贫者）属于各种互济会，这些互济会都是强大的全国性组织；大约13%的人口享有自愿性疾病保险。7虽然这些已有的基金是国家控制社会保险的障碍，但它们也反映出工人对疾病保险价值的普遍认识。(https://www.daowen.com)
美国为何滞后
在美国，政治条件和现有的机构与欧洲完全不同。美国是古典自由主义最彻底地影响了国家与社会之关系的国家。至1900年，美国政府已高度去中心化，很少对经济或社会福祉进行直接监管，公务员队伍规模小且不专业。加强政府职能已成为世纪之交进步主义时代改革的核心关注点之一，但其影响有限。在全国层面上，政府与社会福祉没有多大关系，而在卫生保健方面，政府行动也很少。早在1798年，国会就为商船海员建立了强制性住院保险制度（遵循欧洲先例），但这是一项非常特殊的措施，针对的是一个在对外贸易中发挥作用因而在商业和流行病学上具有重要意义的团体。国会于1854年批准了对精神病院的援助，但皮尔斯总统否决了这项法案。1879年，国会成立了全国卫生委员会，但该委员会于1883年又撤销了。1902年至1912年，国会分两个阶段将海事医务署扩展为美国公共卫生局，但几乎没有赋予它多少职能和权力。联邦政府继续把卫生事务留给各州和地方政府处理，而在这些层级上，一般规则是尽量留给私人和民间处理。尽管欧洲的综合医院基本上是政府机构，并由税收支持，但在美国，综合医院仍然主要是私立的。一个遵循上述原则的政府体制不太可能很早就采用强制性医疗保险。
美国也没有遇到可以与欧洲相提并论的对政治稳定的挑战。19世纪90年代，美国经历了萧条和动乱，但大多数动乱有关土地和民粹主义，而社会保险并不是农民所关心的。社会主义仅在进入20世纪之后才成为一股政治力量，即使到那时，美国社会党在政治上造成的威胁远不及欧洲的社会主义政党。即便在其鼎盛时期，即1912年和1916年的选举中，社会党也只获得6%的选票；恰巧，这正是医疗保险运动开始的时候。在经历了不稳定的创立期之后，美国工会开始发展壮大起来—会员人数在1897年不到50万，到1910年增加到200万，到1920年则增加到500万—但这种增长是在一个怀疑政治改革者的保守劳工领袖的领导下发生的。保守主义的工会和社会党之间的裂痕让社会保险得不到工人阶级的有力支持。
最后，美国的自愿性疾病基金不如欧洲的发达，这反映了人们对医疗保险不大感兴趣，也不大熟悉。19与20世纪之交，欧洲移民在美国一些城市中创建了许多小型福利协会，为成员提供疾病津贴，但地位更为稳固的由更早到来的种族群体组成的兄弟会则主要提供人寿保险。一些全国性兄弟会的地方分会在疾病方面提供了援助，但这种援助比欧洲的零碎许多。8同样，当工会提供疾病津贴时，通常是地方上的组织，而不是全国性组织提供的。
美国各工会对福利计划的态度摇摆不定。19世纪初成立的最早一批工会既关注工作和工资，也同样关注互助。不过到美国内战时期，它们更多地开始关注与雇主讨价还价，不再讨论福利问题，因为高额的会费可能会阻止工人加入工会。但是战争结束后，他们开始接受福利可以促进其会员招募这一说法。1877年，花岗岩切割工全国联合会*采取了首个全国性疾病福利计划。尽管如此，工会仍不得不进行权衡，一方面是福利带来的团结，一方面是高额会费带来的遏制效果，这限制了它们提供抵御疾病损失的保护能力。9
商业医疗保险当时还未发展起来。1850年左右，一些医疗保险公司成立，但很快就破产了。不过，一个与保险相关的形式，抵御因意外伤害和死亡造成损失的保险，在19世纪下半叶确实站稳了脚跟。大约从1896年开始，从事这项业务的公司开始提供针对特定疾病的保险，并逐渐扩大其保单覆盖范围，涵盖了因疾病或事故造成的所有伤残。由于行政成本，这样的保单十分昂贵，主要是中产阶级投保。也有少量的医疗保险和意外事故保险卖给了工人，但是由于经费开支和赚取利润，只有大约30%—35%的保费收入会作为保险福利返还给投保人。欺诈行为很常见，那些规模更大、更受人尊敬的公司都远离这项业务。10约翰·德赖顿（John F.Dryden）在1875年创办保德信保险公司（Prudential Insurance Company）时，曾短暂地尝试过疾病津贴，他在1909年评论说，保守的商业惯例让工业保险公司的业务局限于死亡给付上。“保证在生病期间得到约定数额的保险金，”他写道，“只能通过充分了解和完全监督会员个体的兄弟会组织才能安全地交付，并且只能以一种有限的方式交付。”11但是，虽然兄弟会团体可以解决保险公司遇到的一些困难，可它们也有自己的问题。它们往往管理不当，规模太小而做不到精算完备，随着其会员年龄的增长，它们的储备金最后经常是不够的。
由于大多数疾病津贴是由小型移民福利社团以及兄弟会和工会的地方会社提供的，早期的研究人员发现很难收集到疾病保险的准确统计信息。但看上去美国的这类保险似乎没有英国和德国在政府推行此类计划之前那么广泛存在。在伊利诺伊州、俄亥俄州和加利福尼亚州，州政府委员会在1918年左右研究了这个问题，据估计，享受某种形式的疾病津贴—通常非常低—的产业工人的比例只有三分之一。如果以整个人口为基数计算，这个比例还要低得多。在整个国家中，只有一小部分人口能获得一些针对收入损失的保护，而通过保险得到医疗服务或得到医疗费用承保的人口更少。12
然而，在另一种相关的危险上，美国工人确实花了大量的金钱购买保险。20世纪初，商业保险公司在向工人阶级家庭销售“工业”人寿保险*方面取得了巨大成功。这些保单提供的一次性赔付通常用于葬礼和最终疾病。这项业务曾是大都会人寿保险公司和保德信保险公司的支柱，它们通过每周向数百万美国工人阶级家庭收取10美分、15美分和25美分而成为保险业的翘楚。但由于保费是按周缴付的，又经常中止，这些保单必须由大批保险代理人推销，他们会在发薪日后尽快拜访客户。简易人寿保险的管理成本令人咋舌；参保人得到的保险福利金仅仅是缴付的保费的40%左右，其余的都给了保险代理人和保险公司。然而，美国人如此恐惧死后会以贫民葬（pauper burial）的形式下葬，以致他们在1911年购买了1.83亿美元的此类保险—大约相当于德国整个社会保险系统的花费。13