宏大的幻觉（1915—1920）

宏大的幻觉（1915—1920）

效率的民主化

在美国，发起推广医疗保险运动的是政府以外的改革者，而不是政治领袖。而且，医疗保险也不是像欧洲经常发生的那样为了反对社会主义而进入政治辩论。事实上，1904年的社会党是第一个支持医疗保险的美国政治党派。然而，这场运动的核心是成立于1906年的美国劳工立法协会（American Association for Labor Legislation），这是一个试图改革资本主义制度而不是废除它的“社会进步人士”团体。协会会员很少，主要是学术人士，其中包括进步主义经济学家威斯康星大学的约翰·康芒斯（John R.Commons）和理查德·伊利（Richard Ely），以及哥伦比亚大学的亨利·西格（Henry R.Seager）等知名人物。美国劳工立法协会最初主要关注的是职业病，它的第一次重大成功来自防止“磷毒性颌骨坏死”的运动，这是一种在火柴厂工人中常见的疾病，可以通过在生产过程中消除磷来预防。协会在为工人争取赔偿方面表现突出。它力图禁止使用童工，并通过多项公共工程、各州就业机构和失业保险来支持失业救济。美国劳工立法协会对工会不持任何官方立场，但许多会员都支持工会，并且协会会员最初包括几位著名的劳工领袖。¹⁴

美国劳工立法协会的医疗保险运动的不幸之处在于，它起步之时恰逢进步主义开始衰退之时。作为一种政治力量，进步主义在1912年的选举中达到势力顶峰，当时进步党脱离了共和党，提名前总统西奥多·罗斯福为总统候选人。和劳合·乔治与温斯顿·丘吉尔一样，罗斯福也支持包括医疗保险在内的社会保险，相信没有一个国家能在其人民贫穷且疾病缠身的情况下强大。但罗斯福在1912年选举中败给了伍德罗·威尔逊，使得美国又过了二十多年才出现另一位愿意让中央政府广泛参与社会福利管理的领袖。在美国，强制性医疗保险享受不到像德国和英国的那种全国性政治支持。

1912年选举后，美国劳工立法协会在12月投票成立了一个社会保险委员会，并于1913年6月组织关于这个议题的第一次全国会议。尽管委员会被授予广泛的权力，但它还是决定专注于医疗保险，并于次年夏天起草了一项示范法案，法案初稿于1915年公布。

美国劳工立法协会的这份法案遵循了欧洲的先例，参保对象仅限于工人，但提供的医疗保障不仅覆盖工人，还覆盖其家属。该项目方案适用于所有体力劳动者和其他年收入低于1200美元的人群，只有家庭佣工和临时雇员除外。保险权益有四种：（1）医疗援助，包括所有医生、护士和医院提供的服务；（2）病假工资（按工资的三分之二支付，最长支付26周；住院期间按工资的三分之一支付）；（3）生育保险金，提供给被保险妇女和投保人的妻子；（4）50美元的死亡保险金，用于支付丧葬费用。保险费用预计为工资的4%，雇主和工人各支付五分之二，剩下的五分之一会由州政府摊付。雇主为最低收入的工人摊付更多的份额。美国劳工立法协会估计，一个年收入600美元的工人需要在每月2美元的保费中自己支付80美分。¹⁵

改革者从两个目标来论证推行医疗保险的依据。首先，他们认为医疗保险可以通过分摊个体家庭承担的不均等的工资损失和医疗费用，减轻因疾病致贫问题。其次，他们坚信，通过提供有效的医疗服务，为疾病预防创造金钱激励措施，并消除简易人寿保险方面的浪费性支出，将降低疾病和保险带给社会的总开支。这种多重关切的混合是进步主义者的典型特征。一方面，他们强调贫困救济，诉诸道德同情；另一方面，他们强调未雨绸缪和提高国家效率，诉诸经济理性。¹⁶这样将社会改良主义与效率理想结合起来的做法，完全符合进步主义者的意识形态。它也反映了民主资本主义社会的政治形势，改革者必须同时获得公众和强大商业利益集团的支持。进步主义者的医疗保险计划受这些政治现实影响，正如受当时的疾病和医疗保健的经济考虑影响。

在改革者看来，要减轻因疾病导致的贫困，既涉及补偿收入损失，也涉及支付医疗费用。进步主义者认为两者同等重要。这一时期的数据提示，单个工人的工资损失是卫生保健费用的二到四倍，但对一个家庭整体而言，整个收入损失和医疗费用大致是相同的，这主要是因为加上了工人家属的卫生保健费用。¹⁷一项对芝加哥附近地区4474名工人做的研究表明，在一年的时间里，大约每四人中就有一人曾经生病一周或更长时间，并且由于这些疾病平均损失了119美元，相当于年薪的13.7%。有重病患的家庭中，“入不敷出”的家庭所占比例高至16.6%，相比之下，没有重病患的家庭中，这一比例为4.7%。¹⁸医疗保险的倡导者还引用了慈善机构的数据，显示疾病是最主要的直接致贫原因；伊利诺伊州保险委员会的保守估计指出，疾病是该州四分之一到三分之一的救济的主要因素。¹⁹

同时是医生、保险精算师及社会党人的鲁比诺（I.M.Rubinow）是社会保险方面的权威，他认为医疗保险可以切断疾病和贫困之间的“恶性循环”。医疗保险可以预防病人的家庭陷入赤贫，从而防止更多的疾病。鲁比诺主张，这样的计划必须是强制性的，以保证普及度（即在低收入的工薪阶层中），并确保雇主和公众的定期缴款，因为他们同样对导致疾病的状况负有责任。他写道，美国工人“必须要认识到，他们有权利至少将疾病的一部分花费和损耗强加给行业和整个社会，而他们要做到这一点，必须要求国家至少以与援助商业利益集团同等的力度，运用其权力与权威去直接或间接地援助工人……”²⁰

然而，在提倡医疗保险时，大多数进步主义改革者谈论的是收入稳定，而不是收入再分配，他们主张减少贫困和疾病可以带来公共利益，而不是为劳工的特殊不满发声。尽管他们的计划具有再分配的意味，但他们通常支持医疗保险的理由是保险符合所有各方的利益，包括商业利益。

这种取向在社会进步主义者论证医疗保险的后半部分特别明显。用劳工立法协会的话说，医疗保险的目标之一应当是“保护人力资源”，就像保护自然资源一样。当时美国最杰出的经济学家之一欧文·费雪在1916年对美国劳工立法协会所做的主席报告上声称，医疗保险的最大价值在于促进预防措施方面，因此，我们不仅需要用医疗保险来“帮助工人度过因疾病引发的严重紧急事件”，而且还需要用它来“减少疾病本身，延长寿命，减轻贫困，提高工作能力，提高工资水平，并减少各产业不满的根源”。²¹本杰明·沃伦（B.S.Warren）和美国公共卫生局的埃德加·赛登斯特里克（Edgar Sydenstricker）认为，由于强制性保险计划需要行业、工人和社区都提供资金，因此这会鼓励它们支持公共卫生措施，以预防疾病和节省资金。²²

此外，包括丧葬费用给付在内的强制性医疗保险还可以消除推销简易人寿保险合同的巨额费用，更不用说利润了。于是，改革者声称，他们能够用浪费在简易人寿保险合同上的资金，为医疗保险的大部分成本提供资金。沃伦和赛登斯特里克引用了1901年劳工统计局（Bureau of Labor Statistics）的一项研究，其中显示，2567个家庭中，65.8%的家庭有平均29.55美元的简易人寿保险支出，与此同时，76.7%的家庭有平均26.78美元的疾病和死亡支出。²³事实上，工薪家庭完全可以付钱给在生病时上门服务的医生和护士，而不是付钱给每周上门收保费的保险代理人。因此，将丧葬费用给付包含在医疗保险之内并不是进步主义改革者的突发奇想，这是他们为提高社会效率而制定的总体规划的一部分。

这些支持医疗保险的论点反映了进步主义改革者对公共卫生和医疗保健在预防和治愈疾病方面的能力充满信心。鲁比诺为医疗保险辩护时说，医学的成就是半个世纪前根本不敢想的。“如果说当时流行的医学虚无主义尚有合理基础的话，那么这个基础早已坍塌了。任何理性的人都不会怀疑医学在有效救助方面的巨大成就。”²⁴这时的民主观点不是坚持每个人都可以充当自己的医师，而是所有人都应当能获得医生的服务。在审查了有四分之一到五分之二的病人没有得到任何医疗服务的证据后，俄亥俄州的一个委员会评论道，所有事实都表明了人们对“医疗服务民主化”的需要，这意味着扩大服务范围，而不是外行控制。²⁵

进步主义改革者坚信医疗保健的价值，也相信专业权威有着合法基础，他们与专业医师没有根本上的分歧。因此，劳工立法协会1914年试图让一些医学界领袖参与制定医疗保险示范法案。由于预见到一些私人行医者会有所抵制，他们试图在一些影响医生的条款上采取灵活变通的态度。他们惊喜地发现，一些杰出的医生不仅表示支持，而且还希望积极帮助确保立法。²⁶在这些乐于合作的医师中，有几位是美国医学会的领导人，包括《美国医学会杂志》的编辑乔治·西蒙斯（George H.Simmons）和当时美国医学会新创建的卫生与公共教育指导委员会（Council on Health and Public Instruction）干事弗雷德里克·格林（Frederick R.Green）。格林写信给劳工立法协会的干事约翰·安德鲁斯（John Andrews）说：“你们的计划完全符合我们自己的计划，所以我愿尽一切可能提供帮助。”²⁷他建议成立一个三人委员会来开展与劳工立法协会之间的合作。1916年2月，美国医学会理事会批准了这个委员会，并聘请社会党人鲁比诺担任执行干事。该委员会与美国劳工立法协会位于纽约市同一栋大厦里，其主席亚历山大·兰伯特（Alexander Lambert，西奥多·罗斯福的私人医生）也是美国劳工立法协会的医学顾问。到此时，美国医学会和美国劳工立法协会为了医疗保险形成了统一战线。

然而，改革者和医生之间也有矛盾，尤其是因为进步主义者追求效率，医生希望捍卫收入和自主权。一些改革者把医疗保险看作一个机会，可以借此让医疗实践从属于公共卫生，鼓励发展团体执业，并将收费方式从按服务收费改为固定薪水按人头付费（即以每位患者每年计）。而这些变化都是医生们不会接受的。

在医疗保险与公共卫生的关系这个问题上，美国劳工立法协会准备向医生们让步。公共卫生官员认为预防医学应该是首要关注的问题，因此他们希望政府卫生部门成为医疗保险的行政管理机构。但兰伯特在1916年的一次会议上代表美国劳工立法协会和美国医学会发言时指出，医生们不愿服从公共卫生当局的“绝对控制”，而医生们的想法必须得到尊重。²⁸

其他改革者，例如鲁比诺，希望利用医疗保险来促进从个体全科医疗服务向由政府管控的专科化团体执业服务转变。1915年，美国医学会领导人最初对此做出了积极回应，时任波士顿诊疗所主管的小迈克尔·戴维斯（Michael M.Davis，Jr.）受到了鼓励，期望美国也许能在服务性组织方面“胜过”英国和德国。他在给美国劳工立法协会的约翰·安德鲁斯的信中写道，他们应该小心，不要将医疗保险“与个体化的私人执业体系捆绑在一起，而不明确地开启……在诊断和治疗上的合作医疗模式”。戴维斯补充说，自参观完梅奥诊所后，他有“许多关于组织结构的好想法”。²⁹但是，大多数医生都不太可能热衷于这样的想法，因为这些想法使他们有屈服于一个科层等级制度的危险，而美国劳工立法协会所能做的最多也就是纳入一项条款，允许地方保险委员会除了可以与个体医生签订合约外，也可以与团体执业诊所签订合约。

毋庸置疑，最严重的矛盾点是医疗保险给医生付款的方法。改革者们不愿意采用任何会导致保险体系出现严重财务问题的方法，而欧洲的经验清楚地表明，与按人头（即根据在医生的当年度名单上登记的患者数量）付费相比，按服务付费更有可能造成预算问题。所以改革者建议按人头付费，而不是按出诊次数付费。然而，由于医生们在先前与兄弟会和工业公司合作时，有被迫相互压价以得到团体业务的经历，他们强烈反对任何形式的合同执业。兰伯特试图提出调解方案，建议用一个根据当地参保人数而确定的医生服务预算来按出诊次数给医生付费。³⁰

美国医学会与劳工立法协会的最初合作并不一定反映出双方成员的广泛热情。威斯康星和宾夕法尼亚这两个州医学会很快就认同了强制性医疗保险的原则，但其他的州则无动于衷。1916年末一项对各州医学会干事的调查显示，绝大多数人尚未讨论过医疗保险。³¹ 1916年末的美国劳工立法协会年度会议上，几位医生评论说，绝大多数从业者可能都反对医疗保险，但他们充满信心地表示，这主要是源于对医疗保险的不了解。美国医学会的弗雷德里克·格林评论说，任何仔细研究过医疗保险的医生都不反对它，但不久之后格林本人就否认了他曾经赞成过这项措施。³²

尽管进步党在1916年大选中背书共和党总统候选人之后就解散了，但改革者可能会从当年对医疗保险提案的早期回应中感到些许满意。由威尔逊总统在劳工暴力事件后成立的产业劳资关系委员会（Commission on Industrial Relations），在总结报告里推荐了医疗保险。美国众议院劳工委员会就其唯一的社会党成员提出的建立全国社会保险委员会的决议举行了听证会。虽然提案未能获得批准，但有几个州成立了调查委员会。一些公共卫生官员和护士组织都赞同这项措施。简而言之，医疗保险似乎正在获得支持，并朝着获得公众认可的方向发展。

劳资双方对阵改革者

不过也有麻烦的迹象。令改革者懊恼的是，美国劳工联合会（虽然并非其所有成员工会或州联合会）反对该计划。劳工联合会主席塞缪尔·龚帕斯（Samuel Gompers）一再谴责强制性医疗保险是一项不必要的家长式管治（paternalistic）^*的改革，这种改革将建立一个国家监管人民健康状况的体系。1916年，在国会就成立一个全国委员会举行的听证会上，龚帕斯与鲁比诺进行了一场激烈的辩论，龚帕斯抨击了社会党人的想法，即必须通过政府来保证工人的福利，同时他响亮地辩护了工会在提高工人生活水平方面取得的成功。³³

这种观点是龚帕斯和劳工联合会的典型观点，当时他们反对立法设定最低工资、失业保险、养老金，甚至反对8小时工作制。龚帕斯坚持主张，工人可以仅依靠自身的经济权力就获得更高的工资和福利，不必依赖国家。他担心，政府提供的保险制度会篡夺工会在提供社会福利方面的作用，从而削弱工会的力量。³⁴(https://www.daowen.com)

龚帕斯最关心的是维持工会的实力。塞利格·珀尔曼（Selig Perlman）在经典著作《劳工运动理论》（吀eory of the Labor Movement）中写道，美国工会“一直面临的问题”是“保持组织化”状态，因为“美国劳工缺乏阶级凝聚力”。³⁵过去试图在美国建立各工会的所有努力在经济萧条时期都遭到了破坏。龚帕斯在职业生涯的早期就写道，有头脑的工人会在逆境时也留在工会内，但对于其他“没有意愿、能力或时间”看到工会带来的好处的人，应该让他们的利益与“工会如此密不可分，以至于中断与工会的联系会带来直接而明显的损失……我不知道有什么比让工会为工人提供慈善、好处和保护更好的办法”。³⁶他年轻时是纽约雪茄工人的领导人，曾在1879年提议由工会提供疾病和死亡津贴。这项措施被采纳后，一年之内，他所在的地方工会会员从300名增至3000名。一位传记作者写道：“龚帕斯认定第144号地方工会的会员数量的显著增长是由于引入了这些津贴。”³⁷龚帕斯解释美国劳工联合会在1912年否决联邦养老金提案时，写道：“工会希望发展自己的保护体系来抵御生活的意外事件，并以此作为吸收新成员的手段。社会保障将剥夺工会的这个职能。”³⁸

但是，事实上美国各工会在发展自己的福利保障体系上没有取得太大进展。他们越来越多地通过控制就业机会来获得稳定的会员，而不是通过提供福利津贴。龚帕斯的观点建立在提供福利可以起效果的预期上，而不是基于实际对福利的广泛使用。尽管他的观点在全国性组织中占主流，但劳工联合会的其他领导人，包括副主席威廉·格林（William Green），都不认为政府计划对劳工团结有多大威胁，他们更倾向于采用医疗保险。劳工联合会中十个最大的州联合会，包括加利福尼亚州、纽约州、马萨诸塞州、宾夕法尼亚州和威斯康星州，都支持其所在州的医疗保险提案。然而，只有在纽约州，工会工人才是这场运动的主要力量。³⁹

尽管商业界早期的回应短暂地持支持态度，雇主仍普遍认为强制性医疗保险与其利益相悖。强硬的反工会组织全国制造商协会（National Association of Manufacturers）的一个委员会在1916年报告说，自愿性保险将是“更高级也更好的方法”，但它承认强制性保险可能是必要的，而若是如此，那所有职业都应该包括在内。这份报告被全国制造商协会接受，但没有被采纳。全国制造商协会与其他商业团体一样，也很快加入了反对强制性医疗保险的队伍。⁴⁰

美国企业的代言人一般都反对医疗保险会提高生产效率这样的论调。全国工业企业联合会（National Industrial Conference Board）是由一些主要的工业行业协会建立的研究机构，它认同疾病是“社会安康和生产效率”的严重障碍，但认为直接投资公共卫生的回报高于给病者提供现金津贴。强制性医疗保险不会“实质性地减少患病人数”；对预防的激励措施不会起作用，因为造成大多数疾病的责任无法确定。工作损失天数甚至可能会增加，因为病假津贴鼓励了工人的诈病行为；工业企业联合会援引的统计数据表明，在德国颁布保险法后，因疾病而损失的工作天数有所增加。医疗保险也不会大大减少贫困。那些暗示疾病导致贫困的数据是对其他原因视而不见。而且，许多寻求救济的人也不会得到医疗保险，因为他们是临时工、个体户或失业者。因此，花费在医疗保险上的大笔资金只会使部分人口得到好处。联合会计算认为，该保险法案在纽约只能覆盖三分之一的人口。⁴¹

即使是以全国公民联合会（National Civic Federation）为代表的商业界开明成分，也普遍反对强制性医疗保险。全国公民联合会由新闻记者拉尔夫·伊斯利（Ralph Easley）于1901年创立，旨在将资方、劳方领袖以及公众聚集在一起，以促进社会和谐，联合会包括那些较为温和的大商人，他们愿意承认工会工人—至少在自己的工厂之外—是美国资本主义的合作伙伴。⁴²全国公民联合会曾是美国劳工立法协会在争取劳工工伤赔偿的运动中的盟友，并且有一些交叉会员，其中包括龚帕斯，他曾担任这两个团体的副主席。尽管这两个组织都寻求在资本主义框架内进行和平的劳工改革，但它们还是随着医疗保险冲突的展开而日渐疏远。美国劳工立法协会主要由学术界改革者组成，他们认为自己追求的是公众的利益，而不是任何阶级的利益；而公民联合会则寻求工会工人利益和大企业利益之间的相互妥协。美国劳工立法协会中的社会进步主义者倾向于依靠专业人员的判断和政府的权力，而工会工人和大企业都倾向于在国家的权限之外进行私人谈判。1915年，龚帕斯辞去了美国劳工立法协会的职务，部分原因是该协会频繁呼吁公正的专家和思想高尚的委员会来解决社会问题。龚帕斯不信任专家，认为这些人是一个有着自己利益的单独阶级。另一方面，尽管左翼劳工领袖一再攻击他与大企业合作，但他仍留在全国公民联合会内。与许多进步主义者不同，劳工联合会的领导人认可大企业是不可避免的，并把工会视为保护工人利益的必要制衡力量。正如人们经常指出的那样，美国劳工领袖和美国商人一样，自命务实，对政治持怀疑态度，也不信任知识分子及其抽象的方案。⁴³此外，在社会保险方面，由于当时社会福利项目可能会提高工人对工会和大企业中一方的忠诚度，所以双方都不希望政府在这类项目上与它们进行任何竞争。⁴⁴因此，医疗保险并没有使工会反对资本，而是让工会和资本都反对改革者。

1914年，全国公民联合会派遣了一个委员会到英国研究最近的社会保险立法，并在两年后成立了一个社会保险部。起初，公民联合会只是批评美国保险提案中的具体条款。然而到了1917年，它发起反对运动，控诉医疗保险在欧洲已告失败，而美国不切实际的改革者却想把医疗保险强加给工人，即使工人并无此愿—龚帕斯与美国劳工联合会就是明证。⁴⁵

全国公民联合会里一个利益得到充分代表的行业在反对强制性医疗保险中发挥了尤为积极的作用，那就是保险业。医疗保险领域的其他商业利益集团，如制药公司，也抨击过医疗保险，但它们都没有像保险公司那样坚持不懈。只要改革者为医疗保险开展宣传运动，保险业就发起反对运动。尤其活跃的是保德信和大都会人寿这两家保险公司的代表，两家公司的简易人寿保险业务直接受到被改革者纳入医疗保险的丧葬费用给付的威胁。截至1915年，保德信公司拥有38%的简易人寿保险业务，而大都会公司拥有34%。⁴⁶它们的利益也不是唯一受到波及的，两家公司通过投资和董事会与其他大公司紧密相连。改革者出于对效率的天真热情，要消除保险业利润和美国企业投资资本的一个重要来源。结果，他们无意中引来了大企业的一致反对。保险业的首席代言人是弗雷德里克·霍夫曼（Frederick L.Hoffman），他是一位受人尊敬的精算师，曾担任保德信公司副总裁，并且是美国劳工立法协会的成员，一直到1917年他因医疗保险问题引退，此后成为改革者最为不屈不挠的批评者。约翰·康芒斯后来认为，几乎所有反对强制性医疗保险的宣传都能追溯到霍夫曼，这种说法绝不算太夸张。⁴⁷另一家保险公司的副总裁，大都会公司的李·弗兰克尔（Lee K.Frankel），是全国公民联合会的社会保险委员会的主席，并准备了委员会对医疗保险的回应。⁴⁸第三位关键批评者蒂卡姆西·谢尔曼（P.Tecumseh Sherman）是一位代理保险公司利益的律师，同时在公民联合会里也很活跃。这些联系有助于巩固保险公司和企业雇主对医疗保险的反对。另一方面，工会内部存在分歧，同时也同鼓吹改革的政治组织意见相左。

进步主义者遭到挫败

1917年，两项事态发展改变了整个医疗保险争论的局面。首先是医生越来越多地反对医疗保险。虽然美国医学会代表大会在1917年6月通过了一份其社会保险委员会发表的支持医疗保险的总结报告，但这并不反映各州医学会的看法。在纽约州，州医学会理事会于1916年12月认可了医疗保险示范法案，但是在次年1月和2月的各县医学会的会议上，反对舆论迅速高涨。州理事会在3月份再次开会，撤销了此前的认可。根据罗纳德·南博斯（Ronald L.Numbers）的说法，这种反对的根源“实际上几乎完全是经济性的”⁴⁹。3月份举行立法听证会时，作证的医生几乎都反对医疗保险。在伊利诺伊州，州医学会的一个委员会在5月份报告说，他们此前准备好要在立法机关中力争通过的一项保险法案从未落实：“我们认为医学专业的积极反对阻止了它的出台。”⁵⁰

1917年的第二个关键事件是4月份美国开始参战，这是保险运动的一个重大转折点。很多医生都入伍服役；美国医学会关闭了社会保险委员会，鲁比诺换了一份工作。在马塞诸塞州，一项得到波士顿著名医师们和进步主义社会政治领导者们支持的法案的辩论被搁置了。反德情绪开始高涨，政府的宣传部门雇人撰文抨击德国的社会保险，反对医疗保险的人士此时抨击它是一种与美国价值观格格不入的普鲁士威胁。⁵¹

在这种战时的歇斯底里的氛围中，一场关于医疗保险的全民公投举行了。1917年初，加利福尼亚社会保险委员会建议采纳医疗保险，并且，作为第一步，也是必要的一步，它提出了修订一项州宪法修正案的建议。加利福尼亚州医学会的一些领导人赞成这个计划，并主张医学会保持中立，但有一大群医生组成了一个独立的公共卫生保护联盟，反对该措施。“什么是强制性社会医疗保险？”联盟的一本小册子问道，“它是种危险的策略，在德国发明，并于德皇开始策划和准备征服世界的同一年发布。”联盟对医生们写道，州委员会正在“低价批发医疗服务”，三分之二的人口将被分配给保险特约医生，这些医生“酬劳固定，且其服务将受到政府任命的官员监督”。⁵²基督教科学会的反对声音也很激烈，该会是通过一个由保险业资助的机构运作的。1918年11月，医疗保险全民公投以惨败告终，358324票反对，133858票支持。⁵³

另一项本来有希望的努力在纽约州也失败了：在纽约州州长艾尔弗雷德·史密斯（Alfred E.Smith）和一个由民主党与进步主义共和党组成的联盟的支持下，纽约州劳工联合会和美国劳工立法协会共同发起了一项医疗保险法案。1919年，参议院以30票对20票通过了这项法案，但它在由保守派占主导地位的众议院中夭折了。同年在俄亥俄州，保险委员会在报告中赞成强制性医疗保险，但没有采取任何行动；在宾夕法尼亚州，医疗保险委员会没有提出过任何建议；在伊利诺伊州，州委员会进行了最彻底的调查后，以7对2的投票反对任何医疗保险提案。⁵⁴

那场战争，虽然对美国人来说只持续了18个月之久，却终结了本已摇摇欲坠的进步主义运动。它转移了人们对社会改革的注意力，将人们行善的热情引向了海外的正义援助，并在罗斯福这样的旧民族主义进步主义者与倾向反战主义和孤立主义的人之间造成了分裂。在战争结束后立即暴发的红色恐慌里，政府试图根除激进主义的最后残余，而强制性医疗保险的反对者将其与布尔什维克主义联系起来，并将其埋葬在大量反共产主义的辞令中。然后，医疗保险随着进步主义者的大多数其他事业一起，在20世纪20年代的自满情绪中消失了。

为什么进步主义者的医疗保险提案失败了？显然，战争不能解释一切。甚至在战前，反对方的势力就在日益壮大。进步主义者早期的乐观情绪可能是一种错觉，部分原因是对手花了很长时间才组织起来一致的回应。改革者承认自己在政治上的幼稚，后来回顾失败时，改革者认为是一些特殊利益集团所为，其中主要是医生和保险公司。鲁比诺在1931年的著作中回忆道，改革者因在争取劳工工伤赔偿方面取得的成功而“狂喜”，没有意识到雇主、保险公司以及其他人会提出反对意见。鲁比诺写道：“在军事行动中，未能认识到敌人的力量已经很糟糕了，未能意识到敌人可能获得的盟友则更糟糕。”事实证明，劳工工伤赔偿也比改革者预期的更昂贵，而鲁比诺也承认医疗保险会让雇主“花费贵好几倍的价钱”^*。商人能看到资产负债表上成本增加的部分；但他们看不到收益，因为收益是间接的。保险公司“突然意识到他们在这一领域有巨大的可能性”；而将丧葬费用给付包括在内是“一个严重的战术错误，因为它意味着对简易人寿保险的庞大构架产生了威胁”。医生们陷入了“恐慌”。一些人少声调大的团体，如基督教科学会，出于对政府计划会限制宗教和医疗自由的担心而加入了反对阵营。“所有这些恐惧，有些是合理的，有些是夸张的，还有一些完全是想象的，造成了一种群体冲突的混乱状态，只有清晰认识到数百万美国工人的需要，才能克服这种混乱，而这种清晰认识当时是缺乏的。”⁵⁶

不过，认为利益集团扼杀了医疗保险的观点—作为对所发生事情的描述，这是正确的—忽略了一个先决问题，即为何各种群体会这样理解自己的群体利益。一些历史学家认为这些利益所在是不言自明的。⁵⁷但医疗保险的三个主要反对方—医学专业、劳工和商业界—都有相互冲突和含混不明的利益，这使得他们最初不确定应该采取何种立场，并且产生了分歧。美国医学会最初本可以批准医疗保险，美国劳工联合会则反对它，这表明辨别群体利益可能是多么复杂。一些医生认为医疗保险可以增加收入，而一些劳工领袖认为它会阻碍工人阶级组织的发展。虽然如此理解他们群体利益的方式最终遭到否决，但它们并不明显是错的。此外，在欧洲国家，这些与美国反对方类似的利益集团最终也从政府医疗保险计划中获得实质性的好处。例如，英国的保险业最终从医疗保险制度中得到了好处，该制度准许私营公司在管理现金津贴给付方面发挥主要作用。⁵⁸医疗保险帮助增强了政治稳定，降低了劳动力变更率，雇主都能从中受益。不难想象，如果一项医疗保险计划能让保险公司和医生富裕起来，从长远看还加强了经济体系，它完全可能在美国州议会中通过。因此，为什么医生、保险公司和雇主都认为自己的利益在于击败医疗保险这一点并不清楚，而其实通过修正医疗保险，它们也完全可以满足自己的利益。

在群体如何确定和表达自己的利益方面，意识形态、历史经验和整体政治环境起到了关键的影响作用。如果我们将医疗保险在美国的失败与之前在欧洲的成功进行比较，这些因素是显而易见的。

无论德国还是英国，在强制性医疗保险被提出时，想法本身都没有受到根本性的质疑。两国的反对方并没有像美国的反对方那样，认为医疗保险会破坏个人的主动性和自力更生。与美国相同的群体也批评了医疗保险计划，但它们专注于修改那些威胁到现有权力关系的条款。在德国，包括保守派、商人以及社会主义者在内的反对方，都抵制俾斯麦利用社会保险来增强国家权力的做法；因此在医疗保险的最终版本中，它是由分散的疾病基金而不是帝国保险部门运营。⁵⁹

英国强制性保险的设立也需要向私人利益让步。保险公司和医生都反对劳合·乔治计划中赋予各种互助会的特权。保险公司担心互助会在销售人寿保险方面会占有优势，而医生们长期以来一直对互助会在医疗服务供给方面行使的权力感到恼怒。所以劳合·乔治将计划一分为二，通过允许保险公司管理现金津贴给付，来消除保险公司的反对态度，并通过将公共部门医疗津贴给付的控制权交给地方委员会（其成员代表有医生），来消除医生的反对态度。英国医疗保健之所以能转向公共部门，部分原因在于医生们希望从某种形式的客户控制中解放出来。与受过教育的公务员打交道可能会比与互助会的工人阶级职员打交道更受欢迎。此外，为了鼓励合作，劳合·乔治提高了医生的报酬率，使得他们收入大增。即便如此，与普通会员脱节的英国医学会在最后一刻发起反对政府的罢工。但抗议最后草草收场，因为长期贫困的全科医生发现，通过成为医疗保险医师来服务投保人，他们可以平均增加50%的收入。⁶⁰

美国医生无须面对像互助会这样的强势买方，不需要借助一个政府项目来摆脱它们。美国医生在合同执业和劳工工伤赔偿方面的经验足以让他们相信，任何资金中介机构都希望付给他们的报酬越少越好。所以医生们自身的过往经历让他们强烈反对任何组织化资金系统的扩大。加利福尼亚州委员会主席在1918年的一封私人信件中写道：“我自己与医师交谈的经验是，他们所问的都只是些细节问题……他们会得到多少钱；是否不管谁在夜里打电话来他们都得有求必应地起来……”⁶¹而且，进步主义者的提案恰逢医生的经济地位变得更稳固的过渡期，在战争期间，医生的收入大幅增加。⁶²因此原本可能激励医生赞成医疗保险的正面经济动力就不那么大了。

然而，政府结构和政治需求在影响反对派战略的发展方面是最重要的。在美国，没有可与劳合·乔治或俾斯麦的权力相提并论的统一政治权威。就算一位美国总统想要医疗保险，他也不会有迫使反对派妥协的影响力。只有危及美国政治稳定的更严重的威胁，才能改变辩论的条件，迫使利益集团在改革框架内开展工作，而不是反对改革本身。在没有这种威胁的情况下，雇主们看到的是眼前的代价，而不是遥远且不那么确定的收益，而他们的反对—尤其是通过全国公民联合会提出的—可能是决定性的。只有在雇主们发现责任制度在成本上过于不稳定和难以预测，不符合自己的利益，劳工工伤赔偿法才获得了批准。⁶³如果当时有的不仅仅是社会主义挑战，雇主们可能已经改变了其他社会保险计划（包括医疗保险在内）或许会带来的好处的看法。医生们也会理解，某种形式的改革是不可避免的，他们也会努力确保获得一个尽可能对他们有利的计划。事实上，这也是他们一开始的反应，但医疗保险通过的可能性变得越不确定，他们的反对就越激烈。对于反对者而言，与其在改革的框架内工作以使改革对自己有利，不如引出在英国和德国都不存在争议的意识形态问题来一了百了地击败医疗保险。