新政与医疗保险（1932—1943）
社会保障法的制定
大萧条看上去终于为强制性医疗保险创造了合适条件。它复活了中断的社会保险运动以及美国政治中的激进思潮。在大萧条期间，不仅工会到处建立起来，美国劳工联合会也放弃了一贯对社会保险计划的反对意见。大萧条促使了一个比以往任何一届政府更愿意让联邦政府参与管理经济和社会福利的民主党政府的上台。
但是，大萧条也改变了社会改革的优先事项。在进步主义时代，工人工伤赔偿法通过之后，医疗保险一直是社会保险倡导者议程上的首要议题。其他西方国家在采取工业意外保险之后通常自然转向了医疗保险体系。老年退休金通常排在第三位，而失业保险则排在最后。90但是在30年代的美国，由于有数百万人失业，发放失业保险金成了首要任务。在一场运动之后，养老津贴排在了第二位，当时老年人自发地聚集在一位退休医生弗朗西斯·汤森（Francis Townsend）周围，他算是某种无师自通的凯恩斯主义者，建议通过给每位65岁以上的美国人每月发放200美元退休金来解决大萧条，发放条件是这些老人已从工作岗位上退休，并且会立即花掉这笔钱。虽然这是一个不现实且难以置信的计划—如果实施了这项提议，它将把国民收入的一半交给8%的人口。91但汤森俱乐部却在全国各地如雨后春笋般涌现。许多国会议员不得不表态说要努力让法案通过，并将《社会保障法》视为一条可行的退路，而不用真的执行原先的承诺。
甚至在罗斯福就职之前，社会保障就已经有了稳步发展。1929年有两个州通过了老年退休金法，1930年有两个州，1931年有五个州通过了它。罗斯福在1930年担任纽约州州长时支持了失业保险；1932年初，威斯康星州成为第一个采用这一措施的州。虽然在罗斯福总统当选后不久，老年退休金和失业保险法案就提交给了国会，但总统拒绝给予强力支持，准备发起自己的计划。然后在1934年6月8日，他率先宣布将任命一个经济保障委员会（Committee on Economic Security）对这一问题进行全面的研究，并于次年1月向国会提交一份计划报告。委员会由四名内阁成员和联邦救济行政官组成，主席是劳工部长弗朗西丝·珀金斯（Frances Perkins）。
虽然罗斯福在6月的讲话中表示，他特别关心的是针对养老及失业的措施，但经济保障委员会的研究还是包括了医疗保健和医疗保险。其医疗保健小组委员会的主席是沃尔顿·汉密尔顿，而技术研究是由埃德加·赛登斯特里克负责，这两人是医疗费用委员会中对多数派报告持异议的两位自由派。
从一开始，经济保障委员会的普遍观点就是医疗保险必须等待。1936年，委员会办公室主任埃德温·威特（Edwin Witte）在一份机密备忘录说，他“最初认为”医学会的反对阻碍了所有医疗保险的措施。劳工部长珀金斯也持同样的观点。救济行政官哈利·霍普金斯（Harry Hopkins）“对医疗保险的兴趣超过了社会保险的任何其他方面，但他也意识到这个问题必须小心翼翼地处理”92。
有这种感觉的不限于经济保障委员会的成员。在1934年10月发表的一篇文章中，美国社会保障协会（American Association for Social Security）的创始人及主要人物亚伯拉罕·爱泼斯坦（Abraham Epstein）建议政府在政治上现实一点，特别要在医疗保险上放慢脚步，因为这会引发反对—这个观点来自一位后来严厉批判社会保障法案过于保守的人。93
就连任命赛登斯特里克来指导委员会的医疗保险研究的决定也在医学界引起了轩然大波。威特回忆说：“抗议电报大量涌向总统。”《美国医学会杂志》的一篇社论称，罗斯福将设法让国会强行通过医疗保险法案。但是，在一个包括美国医学会、美国外科医师学会、美国内科医师学会三个组织主席在内的医疗保健咨询委员会召开了第一次会议后，抗议活动突然停止了。这种突然的平静后来证明只是短暂的停战，却让人们以为美国医学会可能愿意接受某种医疗保险。赛登斯特里克曾在委员会内部会议中认为至少可以争取部分医学专业人士的支持。1934年秋，美国外科医师学会认同了强制性医疗保险，这时他的观点显得更有道理了。但再一次，改革者看到的只是海市蜃楼。在当年11月举行的一次全国经济保障会议（National Conference on Economic Security）上，两位原本被认为会支持，或至少不会反对的著名医生谴责了医疗保险。至此，威特和珀金斯回到最初的观点：立即推动医疗保险在政治上是不明智的。11月15日，劳工部长珀金斯告知美国医学会，委员会对医疗保健的研究需要额外的时间，这就意味着次年1月他们将不会就医疗保险向总统提出任何建议。这一延迟暴露了一个美国医学会能够加以利用的弱点。94
经济保障委员会的一些成员和工作人员认为，国会可以迅速地对失业和养老项目采取行动，并且可以在同一届会议后期提出医疗保险。这一期望被证明是错误的。甚至在委员会1月的报告中就医疗保险一般原则的讨论也引起了美国医学会的强烈抗议。这些原则包括保证：私人行医可以继续进行；医学专业将会控制专业人才和专业规程；医生可以自由选择病人、偿付方式，以及是否参加保险业务。委员会没有明确地建议一个计划，而是把下列各项列为目标：提供充足的医疗服务、将工资损失和医疗费用编入预算、向医疗从业人员提供“合理充分的报酬”，以及为改善医疗保健提供新的激励措施。委员会设想的系统将由州政府管理，且不强制要求各州参与。联邦政府的作用是为实行医疗保险计划的各州提供补贴和制定最低标准。现在改革者一致同意，疾病现金补助将是分开的，可能与失业保险相连。95
社会保障法案本身只粗略地提到医疗保险，作为新成立的社会保障委员会（Social Security Board）可能会研究的一个课题。尽管如此，经济保障委员会报告中的原则性宣言还是被医学界新闻媒体广泛报道，好像它是一项立法提案似的。出于对后续可能发生事情的担心，美国医学会于1935年2月召开了代表大会特别会议（这在其历史上是第二次），它再次公开谴责了强制性医疗保险以及行外人士经由救助机构对医疗福利进行控制。但是，在看似对温和派的一个小小让步中，美国医学会接受了关于医疗服务的自愿保险计划，前提是计划受县医学会的控制，并遵循美国医学会的指导方针。96
尽管经济保障委员会的成员中支持医疗保险的情绪仍很强烈，但威特相信任何关于医疗保险的修正条款都会“给整个法案招致失败”。罗斯福总统同意了这一判断，并通知珀金斯提交一份关于医疗保险的报告给自己，以决定下一步的行动。委员会在1935年6月提交的报告支持一项医疗保险计划，该计划对各州来说是可选的，但对于那些采纳了此计划的州居民来说是强制性的。然而，在认识到这项议题是多么“有争议性”后，珀金斯在另一封信中建议将这份报告于社会保障法案顺利通过之后再行公开。而罗斯福从未公布过这份报告。保密本身就证明了政府的谨慎，因为经济保障委员会提议只给各州提供“小额财政援助”，并且在社会保障委员会进行进一步研究之前不会提议任何立法行动。97
《社会保障法》对医疗保险的遗漏绝不是它唯一的保守特征。法案依赖累退税，没有覆盖一些非常贫穷的人，例如农场工人和用人。失业保险的标准很低。根据后来成为参议员的经济学家保罗·道格拉斯（Paul Douglas）的说法，州养老保险金必须保证“维持体面与健康的合理基本生活”这一条件之所以被删除，是由于南方政治领导人的反对，他们认为联邦政府可能会使用这些条款强迫南方各州向黑人支付过高的养老金。98虽然《社会保障法》最终在参众两院以较大优势获得通过，但它在参议院财政委员会那里就不那么容易了，仅以几票的优势获得批准。
虽然《社会保障法》忽略了医疗保险，但在与社会保险无关的若干规定中扩大了政府在公共卫生领域的作用。法案以等额资助的方式向各州提供资金，用于母婴护理、残疾儿童的康复、一般公共卫生工作，以及未满16岁的受扶养儿童的援助。最后一项规定后来对医疗保健产生了意想不到的影响。
大萧条、福利医疗与医生
在大萧条期间，州政府和联邦政府对穷人医疗服务的资助的增加是不经意中产生的，也并不显著。这是未能建立起一个同时覆盖中产阶级和穷人的医疗保险体系而造成的隐性后果。
1929年后个人收入的下降严重限制了穷人对医疗服务的使用。1929年至1933年间对十个工人阶级社区的调研显示，人均收入低于150美元的家庭的比例由10%增加到43%。那些收入从1929年的人均425美元以上下降到1933年的150美元以下的家庭，与四年间收入始终维持在人均425美元以上的家庭相比，就医的次数是后者的一半。99 1938年的一次盖洛普民意调查询问人们是否曾因费用问题而推迟就医，结果显示68%的低收入受访者这样做过，相比之下，高收入人群的这一比例为24%。100
医疗服务使用的减少和医疗费用支付能力的下降也意味着医生收入的降低。据一项研究，加利福尼亚州医生的平均净收入由1929年的近6700美元降至1933年的3600美元。根据库兹涅茨和弗里德曼的调查结果，到1933年，全国范围内的私人执业者已经损失了1929年收入的47%。一份1933年的政府调查将不同类型债权人6个月或更久的未付账单与同期应收账款总额的比率进行了比较。百货商店的拖欠款比例为8.9%，食品杂货店为24.7%，房东为45.1%，牙医为55.6%，而医生为66.6%。101不仅患者的看病次数减少了，而且他们直到最后才支付医生的账单。
医院也陷入了类似的困境。床位因利用率低而空置，账单得不到支付，对医院的捐款也急剧缩减。
因此，私人执业医生和私人慈善机构再也无法提供免费服务。为此他们第一次请求福利部门为依赖救济的人支付治疗费用。在大萧条之前，医疗保健只是福利机构的次要功能，但从那时起其意义开始日益增强。大约从1930年开始，医疗保健被很多地方当局认为是“基本救济需求”。许多城市和一些州赋予受益人使用公共支出获得所需服务的权利；福利机构也提供了越来越多的辅助支付手段以帮助支付医疗费用。随着联邦和州救济资金到位，地方医院和社会机构开始就以前免费提供的服务向福利部门收取费用，这样城市就可以得到补偿，把成本转移给州或联邦政府。虽然这种医疗福利支付体系被视为权宜之计，但是大萧条结束后它留存了下来。102
另一个联邦项目也帮助了美国农业地区的医疗保健费用支付。1935年，移垦管理局（Resettlement Administration）开始在它援助的贫困农民中设立并资助一些预付费医疗合作计划。管理局发现，许多客户在患病时就会拖欠贷款。后来这个计划于1937被农业保障局（Farm Security Administration）接管，其中当地医学会通常同意为收取的总费用设定一个上限。实质上，这就是政府主导资助的医疗保险。虽然在政治辩论中很少有人提到，这些计划已经覆盖了南、北达科他州的四分之一人口。103
这些新发展使美国医学会感到不安。美国医学会司法委员会1934年发出警告说，政府从未像现在这样通过联邦紧急救济而入侵私人医疗业务。医生接受政府付款“只能被视为一种权宜之计，只是由于时代造成的空前压力不得已而为之，必须在医学专业的压力得到缓解时立即停止”。一些州和县医学会建议会员向全体有需要的人提供服务，拒绝接受政府的补偿。美国医学会司法委员会表示了认同：“医学专业得到公众认可和支持最重要的一个原因就是其古老而久远的专业理想—向所有人提供医疗服务，不管他们是否有能力支付费用……如果放弃这一理想，采取有偿服务的原则，这将是医学专业向社会化医疗，随即向政府公费医疗迈出的最大一步。”104就像岸上的人敦促溺水同伴自力更生一样，美国医学会里的富裕医生要求他们贫穷的同行坚持反对医疗保险。
大萧条给美国医学会带来了严峻的考验。当医生自身都陷入经济困境时，维持一个反对政府干预的共同阵线并不容易。许多医生诊室空空，账单未清偿，他们更愿意考虑某种形式的医疗保险。1932年，密歇根州医学会中赞成强制性保险的自由派掌握权力，随即面临美国医学会旨在恢复保守派控制的一场运动。1935年3月，加利福尼亚州医学会（California Medical Association）在一次投票中赞同了强制性医疗保险，据报道这次表决反映了医学专业中“小人物”的观点，他们明白医疗费用对患者和他们自己意味着什么。105在华盛顿州和俄勒冈州—这两个州的许多医生早已不服从美国医学会反对合同行医的规定（本书上部第六章）—各县医学会在大萧条期间，试图通过建立自己的医疗保险计划，把营利性医疗公司挤掉。106
医疗保险承诺促进医疗服务的使用，并帮助患者支付账单。然而，美国医学会对经济危机的反应是限制医生的人力供给，而不是扩大对医生服务的需求。1934年，即将成为美国医学会主席的沃尔特·比林（Walter Bierring）建议削减全国现有的医学院的一半。107同年，美国医学会的医学教育委员会告诫医学院，不要录取太多学生，此后入学人数有所下降。（1934年以前的五年里，医学院录取的申请人数逐年递增；而此后的六年里，这一数字逐年下降。）在同一时期，由于逃离纳粹来到美国的人数不断增加，医师执照核发委员会对外国医生采用了更严格的标准。未能通过考试的外国医生比例从1930年的5.7%上升到1940年的20.7%。108
实际上，改革者和美国医学会都在努力争取医生的政治忠诚。改革者希望至少能撬动医学专业的一部分，他们强调医疗保险的一个优点是能够增加医生收入。他们的努力没有起到作用。事实证明，医学专业内部的医疗保险运动都不持久。密歇根州医学会在1935年重新为保守派所掌握。美国外科医师学会的创建人富兰克林·马丁（Franklin Martin）曾用自己的声望为强制性医疗保险呼吁奔走，而在他去世之后，外科医师学会很快就撤销了支持。加利福尼亚州医学会赞同的提案将限制医疗保险的适用条件，并赋予医学专业所有控制权。这些条件引起改革者强烈的反对，以至于他们毁掉了立法批准的所有机会。109华盛顿州和俄勒冈州的医生采用的保险计划虽然以固定费率提供服务，但旨在消除由行外人士控制的竞争。因此，即使这些措施通往医疗保险，但它们根本上是符合美国医学会的目标的。
20世纪30年代中期，美国医学会开始调整在医疗保险方面的立场，至少在其官方声明中是这样。美国医学会不再同时反对自愿性和强制性保险，而是开始界定自愿性保险计划中他们可以接受的条款。这些条款坚决要求医生的业务不受任何金融中介的直接干预。（我们将在下一章看到更多的细节。）美国医学会只会支持仅限于支付医院费用的团体住院保险，而且只会赞同县医学会控制之下的自愿性医疗保险计划。然而，虽然原则上接受这些计划，美国医学会没有采取任何行动来鼓励它们的发展。
尽管面临各种压力，美国医学会仍保持着它的会员数，并坚持自己的立场。虽然在1930年至1935年间，加入美国医学会的医生比例从65.1%降至60.8%，但五年之后会员的比例达到66.8%，比以往任何时候都高。110我之前指出过，将医生和美国医学会连接起来的纽带是职业发展的需求以及共同的专业文化。以全国医学会会员资格为前提的地方医学会会员资格是获得医院使用权、病人转诊以及医疗事故责任保护的关键。通常情况下控制地方医学会的内部小圈子阻止了任性的趋向。美国医学会是个民主组织，但在20世纪二三十年代，奥利弗·加尔索（Oliver Garceau）对其内部政治生活的仔细研究指出，美国医学会是由城市专科医生组成的“活跃的少数派”主导的。这些医生操纵了管理委员会，并在代表大会中有着过高的代表率。他们几乎不能容忍异议。美国医学会会议和选举的投票表决通常是一致通过的；不同意见很少被记录在会议记录中，并且几乎从未在杂志上占据任何篇幅。加尔索写道：“这些活跃的少数派的基本态度似乎是把意见分歧当作家丑。他们不希望让公众看到家丑是可以理解的。”111
这些“活跃的少数派”在多大程度上代表了医学专业的意见，我们尚不清楚。一个被广泛报道的1938年的盖洛普民意调查显示，十分之七的医生实际上是赞成强制性医疗保险的，但是这份调查只询问了有关自愿保险的问题，而且因为问题非常模糊，调查结果的意义并不确定。112毫无疑问，虽然不同意美国医学会政策的医生人数比其领导层承认的人数要多，但是也比改革者预期的要少。大多数医生在政治上不活跃，并且似乎愿意让一小群经济上成功的专科医生为医学专业制定政策。
除了社会主义的美国公共医学联盟（American League for Public Medicine）中的少数医生，在1936年至1937年间，其他值得一提的有组织的反对美国医学会政策的异议意见出自一群自称促进医学医师委员会（Committee of Physicians for the Improvement of Medicine）的自由派学术型医师。1937年秋季，一份400多位医生联署的“原则和建议”的简短声明中，他们承认医疗卫生是“政府直接关注的事业”，并呼吁制定一个全国卫生政策。他们敦促使用公共基金资助下列内容：医学教育和研究，医院的实验室、诊断和会诊服务，预防医学和公共卫生工作，以及对“医疗资源匮乏”人群提供的医疗服务。促进医学医师委员会绝不是一个激进组织，委员会没有宣布赞成强制性医疗保险，虽然部分在声明上签名的人支持它。相比美国医学会对个体从业者的颂扬，促进医学医师委员会更强调教育、研究、团体执业和医院。113 1938年，发表过200多篇学术论文的委员会干事、耶鲁大学医学埃利教授约翰·彼得斯（John Peters）告诉美国外科医生协会，行医者“几乎完全沦落到一个衍生性的次要地位，只作为医疗服务的分配者或分发者存在了”。教育和研究机构已经接管了医学的“生产性服务”，而任何只考虑“分发者而忽略这些生产性服务”的医疗保健改进计划都不可能令人满意。彼得斯继续说道：“整天听我们医学专业的发言人宣称只有行医者才能理解医疗保健的问题，这已经令人厌倦……他们只是利用科学服务而已，自己毫无贡献。”114
虽然促进医学医师委员会在当时几乎没有什么政治影响力，但它预示了1945年以后政府愈发重视医学研究和医院照护的政策。然而，一些改革者误读了学术型医师的贵族自由主义，以为这是医学专业内严重分裂的标志，可能会对他们的事业有所帮助。美国医学会本身似乎反应过度了。在促进医学医师委员会的最初声明公布之前，《美国医学会杂志》谴责了医师委员会，暗示他们通过不正当和欺骗的手段获得签名。115然而，尽管一些异议者尖刻地描绘医学专业的领袖，但医师委员会从未脱离美国医学会，也没有预示政府资助的医疗保险会在医学专业内得到广泛认可。不过，它确实粉碎了美国医学会试图展示的医学专业和谐一致的形象。在这方面，医师委员会施加的压力也促使美国医学会于1938年在改革问题上做出最大的让步，因为美国医学会急切地想要阻止当时看起来最认真的强制性医疗保险运动。
恢复元气
20世纪30年代后期，罗斯福政府内部有一次新的推动医疗保险的运动，尽管运动从未得到总统的全力支持。1935年，一个由内阁助理部长组织的协调卫生与福利活动跨部门委员会（Interdepartmental Committee to Coordinate Health and Welfare Activitie）成立了，以监督在不同的机构杂乱无章地发展起来的各种联邦社会计划。当时美国公共卫生局设在财政部里，社会保障委员会是一个独立的部门，而负责孕产妇和儿童健康问题的儿童事务局设立在劳工部中，也许最后一个还算恰当。由财政部助理部长约瑟芬·罗奇（Josephine Roche）担任主席的跨部门委员会首先专注于协调各个项目，之后转而研究全国卫生需求。1937年3月，它建立了一个医疗保健技术委员会（Technical Committee on Medical Care），几个月后，它授权技术委员会制订一个全民医疗计划。这是继医疗费用委员会和经济保障委员会后，十年来第三个承担这项任务的小组。福尔克曾是前两个委员会的成员，这次代表社会保障委员会，并成为支持医疗保险计划的首席发言人。技术委员会另有三名代表来自公共卫生局，第五位成员和主席是儿童事务局的助理局长玛莎·埃利奥特（Martha Eliot）。
这些机构的从属关系很重要，因为这表示医疗保险政治里出现了一个新的因素：医疗保险与其他计划的优先级在政府科层机构之间造成的内部冲突。在委员会工作开始之际，埃利奥特博士建议，与其所有人一起工作，不如各自负责计划中会影响自己机构的那部分。这是窄化的利益忠诚出现的标志，在此后很多年里这都是医疗政治的常态。116
医疗保健技术委员会的总结报告类似于三年前经济保障委员会的建议。和之前的委员会一样，技术委员会赞成向各州提供补贴来实施卫生计划，而不是建立一个全国性保险系统。它提议：（1）扩大《社会保障法》中的公共卫生与妇幼保健服务；（2）联邦政府通过向各州提供建设援助和三年的运营支持，对医院设施进行扩充；（3）增加对救济人员和其他没有医疗保健基金的人员的医疗援助；（4）考虑建立一个由税收、保险或两者共同支持的一般医疗保健计划；（5）由联邦推动对暂时或永久性残疾造成的工资损失进行赔偿的项目。这些建议并不是完全一致的（如果第四项建议得到充分执行，那么第三项建议就没有必要了），而且委员会也认识到，这些建议不可能都立即付诸实施。前两项提议被认为是最重要的。这份报告没有像对其他措施一样对医疗保险予以完全的支持。117
总统决定公布委员会报告中论及国家卫生需求的那部分内容，并在华盛顿特区召开一次关于全民医疗计划的会议。会议于1938年7月召开，是改革者在推动公众关注运动中的一个重要时刻。这次会议聚集了150名劳工、农民和卫生专业的代表—不过，正如美国医学会干事莫里斯·菲什拜因（Morris Fishbein）告诉主办方的那样，没有企业代表—美国医学会认为这是一次为已经预定了的议程协调组织支持的活动。虽然各代表对直接影响自己的项目最为关注，但他们仍强烈支持技术委员会关于国民卫生需求的观点，以及它的全部项目。
美国医学会非常关心公众对全国卫生会议的反应，因此医学会的几名代表在下一个星期日会见了跨部门委员会，并提出一项协议。如果委员会同意放弃强制性医疗保险，美国医学会将支持所有其他提案。而委员会拒绝了这个提议。118美国医学会随后召集代表大会举行了一次紧急会议，首次批准了疾病期间的收入损失保护以及现金补偿保险，只要它们能得到县和州医学会的批准。它还支持扩大公共卫生服务，甚至承认可能需要联邦援助来照顾医疗穷人，尽管这些措施必须由地方当局负责。119美国医学会采取这一更容易接受的新立场，显然是为了将强制性保险从其他议案中孤立出来，以击败医疗保险。美国医学会随后成功地获得了包括美国公共卫生协会在内的其他组织对其新立场的支持。美国公共卫生协会分裂为两派，反映了对公共卫生合法界限的不同意见：一派认为公共卫生须关注医疗保健，另一派认为公共卫生优先，医疗保健最好留给临床医生。120
但美国医学会不可能知道的是，其和解姿态因一些与医疗保健无关的事件而在政治上变得不必要。根据社会保障委员会主席亚瑟·奥特迈耶（Arthur Altmeyer）的说法，罗斯福总统一开始对全国卫生会议的反应非常热情，并希望在1938年的选举中把全民医疗计划作为一个议题。但是后来总统改变了主意，说或许最好等到1940年的总统大选再提起这件事。121但是实际上罗斯福在两次选举中都没有将全民医疗计划作为竞选议题。1938年选举时，保守派迎来了一次重要的复兴。从那年开始，保守的南方民主党人与共和党人组成一个国会联盟，让任何社会政策的进一步革新都变得极端困难。几乎所有主要的新政立法都是在1938年之前完成的。从那以后，罗斯福政府失去了对国会的影响力，并将注意力转向外交事务。1938年选举结束后不久，罗斯福向国会递交了全民医疗计划，并在咨文中建议对其进行“仔细研究”，但是不立即采取立法行动。122
然而，在1939年2月，纽约州参议员罗伯特·瓦格纳（Robert F.Wagner），一位著名的自由主义者和政府之友，提交了一项法案，纳入了此前报告的提议。瓦格纳强调了他的提案与美国医学会最近立场之间的一致程度。他说，唯一的不同之处在于医疗保险，而他的提案把医疗保险留给各州决定。123但是，尽管先前还有所让步，这次美国医学会却宣布完全反对这项立法。瓦格纳法案几乎算不上一项激进的措施，据报道它在参议院只遇到轻微的反对，但总统在1939年末表示，他只想要医院建设方面的援助。我们不清楚，总统最关心的是成本问题，还是法案对选举年的影响。1940年1月，罗斯福发出一则咨文，提议一项温和的计划，在贫困地区建造医院，但即使是这样的提案，在参议院通过后也在众议院夭折了。124
因此，在全国卫生会议以后，强制性医疗保险运动渐渐结束了。美国劳工立法协会发起的医疗保险运动先是遇到进步主义的衰落，后又遇到第一次世界大战，而30年代的运动则遭遇了新政的衰弱和其后的第二次世界大战。但是，导致这场新的失败的不仅仅是糟糕的时机。罗斯福没有意愿去推动医疗保险，这和他的政府模式是一致的。新政还面临来自组织团体的压力。历史学者威廉·洛伊希滕贝格（William Leuchtenberg）写道：“罗斯福对一个保持平衡的政府的偏好往往意味着，新政赋予的特权与要求这些特权的压力集团的力量正好成正比……而那些没有强大利益集团支持的事情则往往进展甚微。”125在《社会保障法》通过的过程中，汤森运动与失业者的骚乱让养老金与失业保险得到优先考虑。而医疗保险没有这方面的压力，相反，它面临太多反对的压力。
一项关于新政为什么忽略了医疗保险的研究认为，医疗保险未能通过的根本原因在于，美国人还没有准备好放弃传统的个人主义理想而去接受医疗保险所代表的新的自由概念。126这种解释有两个问题。首先，美国人的个人主义价值观是所有主要社会保险项目都会遇到的障碍。然而，到新政结束时，美国已经推行了强制性失业保险、养老金以及工人工伤赔偿。医疗保险是个例外，但它并不比其他项目更需要背离个人主义。
第二个问题是事实性的。民意调查显示，在大萧条期间及以后，美国人已经准备放弃疾病费用应由个人承担的观念。从1936年开始，全国民意调查向民众询问了一系列关于医疗保险的问题。这些调查的数据呈现出一幅复杂却一致的图景。127
当美国人被问及政府是否应该帮助人们支付他们所需的医疗服务时—这是对他们的自立信念的直接检验—答案是压倒性的肯定：在1936年、1937年、1938年和1942年的民意调查中，四分之三的美国人赞成这种帮助。从1943年开始，民意调查还问，如果社会保障也为美国人未来可能需要的医生和医院照护买单，人们是否认为这是一个“好主意”。这也得到了大多数人的认可，1943年有58%的人认同，1944年和1945年有68%的人认同。
然而，如果问题引入一个新的考量因素，即提高社会保障税来支付医疗保险时，支持率在1943年降为44%，1945年为51%。另一个问题让受访者在“政府制定的要求每个人都参与的计划”和“医学专业制定的只有感兴趣的人参加的计划”之间做出选择。1944年和1945年，当政府项目同时提及增税时，选择私人计划的受访者略占优势，而在另一个没有提及税收的调查中，多数受访者支持全民医疗保险。最后，还有一类调查问题要求的是开放式回答：就更容易支付医疗费用方面，“可以”或“应该”做什么。在两次这样的调查中，只有大约13%的人自发地提出了全民医疗保险。
这些不同的调查结果让全民医疗保险的支持者与反对者都声称得到了大多数人的支持，因此，欧维希公司（Opinion Research Corporation）在1945年进行了一次细致的尝试，以更准确地探究人们的想法。它对大众连续提出了三个问题：第一，如果社会保障为人们未来可能需要的医疗服务支付费用，他们是否认为这是个好主意；第二，如果“保险公司通过全国各地的雇主提供一些医生和医院照护预付费计划”，这是否是个好主意；第三，提供哪个计划是否重要，如果重要，哪个计划会更好？答案很有启发性：68%的人认为扩大社会保障范围是个好主意；70%的人认可私营计划；而对最后一个问题的回答，35%的人选择了社会保障，31%的人选择私营计划，17%的人说这无关紧要，另外17%的人给出了“保留”意见或没有意见。
这些民意调查显示，虽然绝大多数人会接受和赞同全民医疗保险，但大约只有全国三分之一的人口明确认为它比私营计划好。公众认可是存在的，但赞同的情绪仍不温不火。然而，公众对私营计划也并没有明显的偏好，因此公众舆论不能简单地解释这场战役的结果。
罗斯福向一位关键的参议院委员会主席谈及医疗保险时，他的话说明了问题：“我们不能与各州医学会对抗，我们不能那样做。”128总统是否能够成功地挑战美国医学会是一个不可能回答的问题。密切参与决策的奥特迈耶认为，总统的判断在1935年是正确的，但在1938年却是错误的。他后来写道，在全国卫生会议以后，“如果总统积极地支持”瓦格纳提案，政府本可以获得有利的国会行动。129在当时，医疗保险的障碍或许更多是政治性的，而非结构性的—也就是说，更多的是一个政治判断的问题，而不是进步主义时代所遇到的阻碍改革的那种压倒性反对。但后见之明当然是廉价的，改革者们看到的可能也是过去的蜃景。