公司化医疗的扩张

公司化医疗的扩张

公司化转型的要素

虽然医生和志愿性医院一直忙于对付政府监管，但它们可能在另一个主人面前失去自主权。美国的医疗保健目前似乎正处于体制结构重大转变的早期阶段，这一转变可以与20世纪初医学专业主权的崛起相提并论。公司已经开始整合一个迄今分散的医院系统，进入一系列其他卫生保健业务，巩固了所有权和控制权。这个行业最终可能由大型医疗保健集团支配。

这一转变从医学的历史来看非同寻常，但与其他行业的转变却如此相似，讽刺的是，自从联邦医疗保险和联邦医疗补助法案通过以来，这种转变就在进行之中了。通过使卫生保健为医疗服务提供方带来利润，公共出资的系统使其对投资者极具吸引力，并推动了大型法人企业的形成。养老院和医院有着很长的私营历史，但以前几乎全部都是个人拥有和经营的小型产业。在公司化转型的过程中，第一步就是新的法人链购买这些机构。在某种意义上说，这就是营利性法人提供医疗保健服务的第一个滩头阵地。矛盾的是，控制卫生服务支出的努力刺激了公司化的发展。70年代初，保守派借用自由派的改革，为健康维护组织打开了商业投资的领域。以完全出乎意料的方式，医院监管和其他控制成本的努力引发了卫生保健业的一波收购、合并和经营多样化的浪潮，这既发生在营利性部门，也发生在非营利性部门。要求高效、商业化的卫生保健管理的压力也导致传统上阻碍公司控制医疗服务的壁垒崩溃。

这些是一个进程的轮廓，这个进程已经远不止一些观察者所说的自70年代初期以来的“医疗产业综合体”的崛起。在最初的意义上，医疗产业综合体指的是医生、医院、医学院和医疗保险公司、药品生产企业、医疗设备提供方和其他营利性公司之间构成的联系。它们的利益看起来密切相关，因而构成了一个独特的系统，这是一个无缝隙的影响力网络，也是一个支持医疗保健的特定风格、结构和分配的共同阵线。该词汇早期的用法强调了产业和一个医疗系统之间的隐秘联系，这个医疗系统当时仍几乎完全由独立从业者和地方非营利性机构组成。截至70年代初期，营利性医院和连锁养老院明显在增长，但它们在整个医疗保健体系中仍处于边缘。²³

十年之后，情况不同了，大型卫生保健公司正在成为医疗体系中的核心要素。1980年，《新英格兰医学杂志》的编辑阿诺德·雷尔曼（Arnold S.Relman）提醒读者，一个“新的医疗产业综合体”的兴起是“当前卫生保健方面最重要的新情况”。雷尔曼希望区分两种“医疗产业综合体”，新的综合体指越来越多的向患者销售医疗服务获取利润的企业，包括连锁医院、免约诊所、透析中心和居家照护公司，还有销售药品、设备和保险的公司，而旧的公司综合体只销售药品、设备和保险。²⁴

但变化不止是营利性公司渗透到医疗服务中来。在谈及公司化医疗的扩张时，我还指非营利性医院的组织和行为的变化，以及整个卫生保健产业向更高水平的综合控制迈进的普遍趋势。有五个独立的维度需要加以区分：

1.所有权和控制权类型的变化：卫生保健领域从非营利性组织和政府组织向营利性公司转变。

2.横向整合：独立机构的衰落和多机构系统的兴起，以及相应的控制中心从社区委员会向区域性和全国性卫生保健公司的转移。

3.经营多样化和法人重组：从在一个市场运营的单一单位构成的组织转变为“聚合体公司”和大型联合企业，这些企业集团通常由控股公司组成，有时同时拥有非营利性和营利性的子公司，并涉足各种不同的卫生保健市场。

4.纵向整合：从单一级别的医疗机构（如急救医院）转变为涵盖各个医疗阶段和水平的组织（如健康维护组织）。

5.产业集中：区域市场里以及全国范围内卫生服务的所有权和控制权日益集中。

虽然这些维度的变化是在同一时期发生的，但它们有着不同的起源和意义。多机构系统的发展是一个单独的问题，不同于从非营利性向营利性所有权的转变。经营多样化的卫生保健公司的出现也不同于纵向整合的健康维护组织的扩张。在美国医疗的公司化转型中，每一个新发展都对医学专业和医疗保健有不同的影响。

医院系统的整合

毫无疑问，最引人注目的公司化扩张发生在医院照护领域。传统由理事会、行政人员和医务人员管理的独立综合医院，现在正在被大型医院集团系统取代，后者有着日益强大的公司化管理方式。在1961年，美国医院的合并只有5例；到20世纪70年代早期，这个数量已经增长到每年约50例。²⁵ 1981年，在对医院集团系统调查中，行业杂志《现代医疗保健》（Modern Healthcare）发现176个医院集团系统拥有或管理294199张床位。另一项由美国医院协会主持的调查发现，245个医院集团系统拥有301894张床位。这些估计基于稍微不同的定义，认为到1980年，全国988000个社区医院床位中约有30%属于多机构公司。²⁶各地区分布不均匀，在新英格兰地区大约只有10%的医院病床属于多机构公司，而在偏远西部地区有大约40%。²⁷

在医院集团系统中，非营利性组织拥有大多数床位。1980年，非营利性组织拥有医院集团系统中57.6%的床位，投资者拥有的连锁机构拥有35.1%，公共系统（不包括联邦医院）管理7.3%。但最近的增长主要来自营利性连锁机构。在1980年医院集团系统新增的2万张床位中，近65%是由营利性公司增加的。²⁸

营利性连锁医院出现在1968年，70年代比计算机产业增长得还要快。1970年，最大的营利性连锁医院控制着23家医院；到1981年，这家公司，也就是美国医院公司（Hospital Corporation of America）拥有或管理着300多家医院，拥有43000张床位。1981年，营利性连锁医院拥有或者管理着121741张病床，比五年前的72282张上升了68%。²⁹

不是所有床位都位于美国。其中几家连锁医院已成为跨国公司。美国医疗国际（America Medical International）在英国、西班牙、瑞士、新加坡、法国、委内瑞拉和美国都拥有或管理医疗场所。1979年，美国医院公司在巴西购买了一项预付费医疗计划，有5家医院、42家诊所、780名医生，以及超过50万人参加的保险计划。³⁰

在美国，连锁医院主要集中在南部和西南部各州，比如佛罗里达州、得克萨斯州和加利福尼亚州。这些医院通常中等规模大小，床位从100张到200张不等，并且没有住院医生实习项目。

最大的连锁机构之一，哈门那公司（Humana，Inc.）就是医院公司崛起的例证。哈门那公司于1968在路易斯维尔成立，当时只有几家养老院，年收入480万美元。公司为了转向利润更丰厚的急症治疗业务，开始用养老院赚来的钱购买和建造医院。据公司董事长称，公司希望在全国各地提供尽可能统一可靠的产品，就如麦当劳的汉堡一样。到1980年，它拥有92所医院和14亿美元的收入；1968年每股8美元的原始股票现在价值336美元。³¹

营利性连锁机构早期的大部分增长都来自收购个人所有的私营机构。因此，营利性连锁机构的增长并不意味着私营部门的扩张。这些连锁医院的出现结束了过去半个世纪里一直持续着的私营医院部门的衰落趋势。投资者所有的医院数量从1928年的2435家降到1972年738家，此后在70年代保持稳定。然而，这些医院的平均规模扩大了50%以上。从1972年到1980年间，私营医院占社区医院床位的比例从1972年的6.5%上升至1980年的8.8%；投资者拥有（或者由投资者所有的公司管理）的医院床位比例上升到12.4%。³²

统计数据还不足以说明变化的重要性。过去独立的私营医院一般是医生拥有和控制的小型机构。它们与很多同样由医务人员控制的非营利性医院并没有太大的不同。营利性连锁医院的崛起首次将管理资本主义大规模引入美国医疗领域。

医院集团系统的集中程度各不相同，从相当松散的附属关系到公司总部进行严格管理的都有。营利性连锁医院的常见模式是强中央管理。大多数营利性公司报告称，制定医院预算、计划资本投资、任命医院主要管理人员，以及做出其他关键决策的权力都掌握在公司总部管理层手中。营利性连锁机构还会采用标准化的管理程序、标准化会计核算和其他统一操作规范。一般来说，这些趋势在非营利组织系统中并没有多少发展。³³

控制模式有两个不同的维度：决策是地方还是中央做出的；如果是中央做出的话，是公司董事会还是公司管理者做出的。一项调查报告称，只有在教会（主要是天主教）背景的医院集团系统中，地方委员会对预算和其他关键问题做出决策才是常态。在世俗的非营利性组织中，决策更多来自公司董事会，但是在营利性的连锁机构中，权力通常属于公司管理层。营利性医院公司董事会的作用有限，这表明与大多数其他大公司一样，它们由执行董事控制。³⁴

公司管理层的更大权力可能反映了连锁医院是如何建立起来的。更强的集中化和标准化管理的另一个原因可能是规模的改变。1980年，投资人拥有的连锁医院的平均医院数量是23.5家，相比之下，非营利系统的平均数量是6至7家。³⁵

但是，规模和管理方面的差异可能正在缩小。70年代末，一些非营利系统采取了更为积极的扩张策略，并开始竞标新的收购机会。费尔维尤社区医院（Fairview Community Hospitals）是1973年创建的一个非营利医院系统，总部设在明尼阿波利斯，在1981年收购了营利性的连锁机构，俄勒冈州波特兰市的布瑞姆公司（A.E.Brim）。此次收购让费尔维尤公司得到了41家医院，共计2165张病床。截至1979年，最大的非营利性机构，创建于1976年的仁恩修女健康公司（Sisters of Mercy Health Corporation）拥有23家医院和5584张病床。

在营利性机构中，所有权和控制权更为高度集中。到1981年，经过几次大型合并之后，营利性医院集团系统中将近四分之三的床位由前三大公司管理运营（美国医院公司、哈门那和美国医疗国际）。另一方面，前三大非营利组织（凯泽基金会医院，仁恩修女健康公司和休斯敦仁爱修女医院[Sisters of Charity of Houston]）只管理运营了非营利系统中的不到十分之一的床位。³⁶营利性机构和非营利性组织在发展模式方面也不相同。最大的几家营利性连锁机构都是全国性的，但非营利性组织通常只是在一个区域或者几个毗邻州里运营。营利性机构有更强的在医院产业中“横向”发展的趋势，而非营利性组织则会参与卫生服务的不同层级，有更多“纵向”发展的趋势。大多数营利性连锁机构只有急症照护诊所，而许多非营利性组织会在自己的地区建立卫星诊所，经营养老院。³⁷

有人可能会认为，既然医院集团系统增长迅速，那么它们比独立医院更高效，同时，鉴于它们的激励机制，营利性医院应该比非营利性医院更高效。但这需要假设针对医院的激励机制会奖励高效率。

医院集团系统可能更高效的原因有多种。医院管理学教授大卫·斯塔克韦瑟（David Starkweather）指出，美国医院平均规模大约是最优规模的最低限度的一半。随着医院的规模上升到300张床位左右，单位成本开始下降。（然而，一旦超过600或者700张床位，单位成本又开始上升。）接近300张病床的规模经济的产生有以下几个原因：更小的医院往往会有更多的产能过剩，部分原因是病床使用率不太稳定；更大规模能使批量采购更便宜，获得资本的成本也就越低；使用专科化服务的可行性随着规模的增大而加大。³⁸

虽然有可能达到非常高的效率，但是证据表明并不一定如此。一项研究比较了合并医院和独立医院的一个匹配样本，发现合并医院实际上在病例平均成本和其他支出指标方面的增长要更多。³⁹成本上的节省似乎需要时间才会显现。斯塔克韦瑟评论道：“研究表明，合并后的最初阶段效率低下，单位成本甚至高于原来的成本。效率低下的时期可能会持续8至12年。”⁴⁰原因之一是出钱收买反对意见的成本。即使医生在做重复工作，他们也很少会被免职。如果两家合并的医院中有一家在物质资源或薪酬方面的标准较低，合并后通常需要提高标准而不是降低标准。这些变化不一定是坏事，但它们很少导致成本显著降低。

显示营利性公司比非营利性组织更能节省开支的证据甚至更少。卢因合伙咨询公司（Lewin and Associates）在1981年进行的一项研究涵盖了加利福尼亚州、佛罗里达州和得克萨斯州的多家营利性连锁机构拥有的53家医院，以及在相同几个州里的非营利性组织的53家医院的匹配样本。作者警告说，这些州几乎没有医院监管，所以要据此推断全国的情况非常困难；然而，由于连锁机构故意将医院设立在这些州，研究很难克服这个限制。

卢因合伙咨询公司想查明，营利性机构和非营利性组织花费医疗保健购买者的支出是否存在差异，如果存在的话，这些差异是否是来自运营成本、收费加价或服务的不同。他们发现，投资者所有的医院成本略高，收费则要高得多，而且每天和每个病例的收入也更高。对于按成本付费者（联邦医疗保险和联邦医疗补助）来说，营利性医院的费用每天就只贵一点点，而每次住院费用也差不多。但是对于按医生要价付费者（如私营医疗保险的投保者）来说，营利性医院每天的费用高出23%，每次住院费高出17%。常规收费的情况类似，最大的差别在于营利性医院在药品和用品等辅助服务上的高加价行为。由于利息支出、金融服务和数据处理等“总部”成本较高，营利性医院的“行政和一般服务成本”也高出13%。与连锁医院将实现规模经济的预期相反，这项研究得出的结论是，“总部费用并没有为地方的个体医院带来等额的节省”⁴¹。全国数据还表明，在每个床位数量级中，营利性医院的成本都高于社区医院的总体平均成本。⁴²

即使更大的医院系统（或营利性医院）能够更经济地提供医院照护，它们仍与独立医院一样有动机去让无需住院的病人住院。它们仍有可能过度使用技术服务，因为这些技术服务可以得到高得不相称的赔偿额。而且它们仍会重复购置社区其他地方已有的昂贵设备，因为设备成本可以通过保险体系收回。虽然它们在最大化赔偿率上极其高效，但这种高效并不一定有益于病人或社会的其他部分。

那么，医院集团系统为什么会发展起来呢？日益扩大的私营保险和联邦医疗保险给了私有连锁企业最初的财务推动力。尽管医院集团系统可能不会将节省下来的资金返还给公众，但更大的规模仍可能使它们在市场上和立法机构面前拥有有利条件。它们也许可以满足对权力、利润和机构生存的需求，而这些是独立医院无法满足的。最近几年，更严格的监管，更严格的赔偿机制，以及更高的利率似乎刺激了合并的进程。财务困境迫使越来越多的志愿性医院和公立医院放弃部分自主权，寻找更有力的管理，或者寻求收购和多样化经营。由于被监管机构禁止扩张，一些志愿性医院以寻求收购和兼并作为替代手段。同时，公共监管可能刺激了医院聘用规划人员、律师和财务顾问，这些人在安排并购和收购上发挥了新功能。对新建医院的限制也限制了竞争，使现有医院作为投资对象更有吸引力。另外，监管环境的日益复杂也给大型组织带来了更大的优势，它们可以更容易地影响和适应新的监管。用一位医院专家的话说：“每当政府颁布新报告或制定新规定时，管理层就需要更好的信息，并更愿意加盟连锁。”⁴³随着70年代末的高利率让融资变得更困难和复杂，医院集团系统获得了一个关键优势，它们可以比单个医院更容易进入债券市场。⁴⁴

行业专家预计到了医院集团系统的迅速增长，特别是营利性医院集团。有些人预测，营利性连锁机构的规模将在80年代翻一番，而整个医院行业将几乎没有增长。对志愿性医院的悲观经济预测对医院集团系统来说是一个福音。获得的赔偿越紧缺，相对薄弱的独立医院向拥有更多财政资源的医院集团系统出售的压力也就越大。一些地方政府遇到对增税或发行债券的强烈抵制，发现出售公立医院更具吸引力。美国医疗国际的一位副总裁解释说：“历史上政府官员认为出售医院是不恰当的，而现在许多人认为政府参与运营医院是不合适的。”⁴⁵

营利性连锁机构也需要扩张。为了维持股票价格和推迟纳税义务，持续扩张是必要的。但它们也同样面临一些限制。独立私营医院为它们的早期扩张提供了基础，现在正变得越来越稀缺。连锁机构不想在有大量联邦医疗补助患者的地区拥有医院。它们也不太可能收购教学医院。但是，如果可以说服志愿性医院理事会出售医院的话，那么在某些更具吸引力的社区，中等规模的医院可能会提供充足的扩张空间。

这最终可能被证明是限制因素。全国连锁医院的扩张可能会让地方当局放弃对医院的控制。斯塔克韦瑟指出，这些连锁机构“将所有权从当地社区转移出来，增加了地方上重组……提供医疗保健服务的难度”⁴⁶。公司可能会关闭那些无法带来足够回报的地方服务，正如工业集团有时会关闭那些没有越过“跨栏”—高达20%—25%的投资回报率—的工厂一样。⁴⁷商业医院产业尚未出现设施关闭的现象，但这并不是不可想象的。也不难想象，跨国医院公司可以通过威胁关闭当地社区的医院而获得让步。

对未来医院服务的分配的影响也可能引起反对。营利性连锁机构毫不掩饰对参加私营保险患者的偏爱。《财富》杂志在一篇有关哈门那公司的文章中解释道：

对私营保险病人，可以尽量收取高额费用，只要市场允许。如果医院有空余床位，联邦医疗保险和联邦医疗补助的病人也比床位空着好，而且哈门那会尽可能从这些病人身上收回经营管理的每一分钱，只要政府允许。但如果不是为了填补大量的空病床，哈门那会尽量少收治这样的病人。

哈门那希望把医疗场所建立在郊区。那里有很多年轻的工薪阶层正在生育很多孩子。虽然年轻人去医院的次数比老年人更少，但他们更有可能投保私营保险，而且有可能做手术，而手术是医院最赚钱的项目。这些孩子则是未来的第二代客户。⁴⁸

哈门那的政策是医治所有紧急病症。但是，如果财力审查—美国医院特别擅长这项程序—表明病人没有保险的话，病人就会被转移到公立机构。在谈到一位心脏病发作转诊后一天内死亡的病人时，一位哈门那公司的官方人员解释道：“这些得到免费治疗的病人每天要花费两三千美元。谁来为他们买单？”⁴⁹连锁医院肯定不会。

志愿性系统的崩溃

对于很多公立医院和非营利性医院来说，20世纪七八十年代是尤为艰难的一段时期。战后曾经对医院倾斜的政策现在已经远离医院照护了。资本投资的钱款也不再充裕。政府计划下的赔偿率的削减也让有着大量贫困病人的机构难以为继。诸如健康维护组织这样的新机构正在减少对医院照护的需求，而医生人力资源充足，这让医生开始“入侵”很多此前由医院提供的业务，以获得更大份额的辅助服务的利润。医院正在面临一个竞争更激烈的市场，很多医院都没有撑下去。

作为回应，不少志愿性医院正在实行经营多样化策略，以进入其他医疗保健业务。医院行政人员认为经营多样化可以用来创造新收入，为改造和扩建筹集更多资金。在这个过程中，他们往往也会重组公司结构。重组有两种模式，一种模式是医院成为各种子公司的母公司，在另一种模式中，医院会成立一家控股母公司，拥有医院以及其他子公司。这些新的法律安排可以保护医院的免税地位，同时实现多样化发展，并保证医院照护得到的赔偿款将不会因新业务收入而减少。一位热心宣传此类组织的医院顾问蒙塔古·布朗（Montague Brown）说，这种“聚合公司”结构可以让医院“建立繁荣的商业企业以获得丰厚利润，而母公司可以随意利用这些利润”。医院附属子公司可以像过去一样继续运营，而新控股公司可以寻求收购和分拆新的子公司。“新的聚合公司企业的首席执行官，”布朗写道，“很可能是医院的前院长，或者甚至是现任院长，但他或她的工作将越来越不像医院行政人员的传统任务。”它将会更像管理一个企业集团。⁵⁰

在这种新的聚合公司企业之下，免税的非营利性医院可以经营应纳税的新营利性业务。1981年初，美国国税局同意，加利福尼亚州的一个志愿性医院在经营各种营利性业务后不会失去免税地位，这些营利性业务包括一家医疗办公楼、一个购物中心、一家餐馆和一家合同管理咨询公司。甚至还出现了这种情况，一家非营利性医院的营利性子公司可以向投资者售卖股票，只要免税机构和应纳税机构保持独立。⁵¹

到1981年初，已有数百家医院进行了法人重组。例如，在宾夕法尼亚州的匹兹堡，非营利性的阿勒格尼总医院（Allegheny General Hospital）创建了一家新的控股母公司阿勒格尼健康教育和研究公司，以创造新收入和资本。它的子公司中有一家是营利性公司，即阿勒格尼诊断服务公司，该公司销售心脏康复、运动医学和实验室服务。在加利福尼亚州的伯克利，非营利性的阿尔塔贝茨医院（Alta Bates Hospital）创建了一家控股公司来经营这家医院、它收购的另一家医院、一家管理服务公司、一个基金会、一组养老院和退休中心，以及阿尔塔贝茨非卧床医疗服务公司，该公司经营一个透析中心、居家照护服务、一个病理学研究所、一家临终关怀医院和一个运动医学部。⁵²

医院管理者的野心现在大大超出了医院的传统职能。在密苏里州堪萨斯城，拥有600张床位的非营利性研究医疗中心（Research Medical Center）经营着一家营利性子公司，卫生服务管理公司，后者销售自信心培训、压力管理、医学继续教育，以及儿童言语与语言团体治疗。重组后，研究医疗中心的总裁表示，正在考虑的新企业包括一家连锁健康食品餐厅、零售药店，以及助听器和眼镜店。“我们只有两年的时间来做这件事，”公司总裁解释道，那些未能实现经营多样化的医院“都会在兼并和收购中被吞并”。⁵³

医院的法人重组往往涉及咨询人员所说的“分拆”。假设一家医院有一个实验室，一直为其他医院提供服务。分拆后，这个部门成为一个独立的法人，然后可以独立开展业务。它为控股母公司创造的利润不会减低医院的费用赔偿率。

也有相反的做法，医院可以将部分业务外包给独立公司。长期以来，志愿性医院一直为放射科医生和病理学家经营的高利润业务充当非营利性庇护所。现在它们正越来越多地与医生团体签订合同，以提供病人照护。这些团体可以组织成专业公司，现在可以雇用自己的员工，并把业务拓展到其他机构。有些公司可能会发展成实体法人企业。许多医院已经从公司那里购买急诊室服务了，公司会提供医生并经营整个业务。这一原则继续拓展的话，非营利性医院可能会成为公司化行为的蜂箱。

志愿性医院向营利性企业延伸，以及其他公司向医院渗透，标志着传统志愿性医院界限的瓦解。聚合公司式医院越来越可能成为医院集团系统，并成为营利性连锁机构、健康维护组织和其他医疗保健公司的竞争对手。一家拥有营利性子公司的非营利性医院集团系统的总裁评论道，“将那些起源于志愿性医院的连锁机构与那些由股权形式建立的连锁机构区分开来可能越来越困难”⁵⁴。最终，可能也很难区分那些从医院发展来的医疗保健企业集团和从其他市场发展来的企业集团。

其他医疗服务领域的公司化行为已颇具规模。美国大约77%的养老院是私营的，而大型法人连锁机构正在收购更多的养老院。连锁养老院也在进入“生活护理”业务，在养老院旁边修建退休公寓。还有其他公司提供居家照护，涉及家务料理援助、物理治疗以及护理和医疗服务。与1980年收入大约190亿美元的养老院相比，居家照护仍是一项小规模业务，当时大约价值30亿美元，其中5亿美元流向十家大公司。⁵⁵

还有其他几十个卫生保健相关的业务，比如口腔保健、眼科服务、体重控制、康复、CAT扫描和其他各种实验室服务。小急诊门诊所（Emergicenter）—也叫小急救中心、便利诊所或者免约诊所—是其中最典型的，或许也是最重要的。它们通常位于购物中心内，可以为任何医疗问题提供即时治疗，一般无须预约。马萨诸塞州两家小急诊门诊所的业主说这是把“快餐概念应用于医学”。1978年至1981年间，这样的中心在全国范围内从大约50家增加到超过200家。在一些州，连锁机构经常与医生合伙经营诊所；一家公司已经开始在全国销售特许经营权。美林证券公司的一位副总裁滔滔不绝地说，小急诊门诊所“可以吸引的医疗支出多达美国人去年在医生和医院门诊服务上花费的450亿美元中的四分之一。这个数目超过100亿美元，比整个快餐行业都多。再加上集中管理和规模经济，这对创业资本极具吸引力”⁵⁶。

大集团公司也正在健康维护组织中获得重要地位。20世纪70年代初，除凯泽外，预付费计划都是由地方控制的，没有一个是营利性公司控制的。到1980年，大部分健康维护组织都被纳入由凯泽、蓝十字、北美保险公司和保德信运营的几个大型网络中。没有政府对启动资金的大规模援助，消费者运营的合作社组织必然会衰落，而存活下来的健康维护组织将越来越多地成为大型企业网络的一部分。

组织的发展轨迹

在写作本书的大部分时间里，我一直都在关注组织的社会选择。我曾经问过，在历史上的诸多可能性中，为什么美国最终出现了这种形态的医疗实践、医院、私营医疗计划和公共项目。读者也许想知道，在诸多现存（或可能出现）的医疗保健组织中，哪些可能在未来会胜出？它们可能对医学专业和社会产生什么影响？

在医学领域，组织形式的排列组合现在异常复杂。我前面列出的所有维度—所有权与控制权，横向整合程度，经营多样化，纵向整合，以及区域性医疗保健市场的总体集中水平—在美国有着各种变体且仍处于变化之中。传统的私人执业医生、独立志愿性医院，以及费用赔偿或服务权益医疗保险计划仍然是常态，但它们正在失去之前的主导地位。今后，医生将越来越多地集体联合执业；越来越多的医院将会进入医院集团系统；同时，保险公司将越来越多地通过健康维护组织直接提供医疗服务。这三个部门之间的传统界限正在受到挑战：医生正在“退回”到医疗机构中提供服务；医院正在“前进”到非卧床服务领域；保险公司正在采用“优先提供方”的新办法以创建混合式预付费计划。今天没有人能有把握地预言这些事态发展的结果。

但是，大多数观察者都同意，朝着综合集中控制的趋势将会继续。斯塔克韦瑟认为，运营着全国医院的大约5000家公司到1990年将减少到2000家左右。⁵⁷另一位分析者指出，到2000年，每年收入超过5亿美元的医疗保健企业集团将占用于医院和养老院的所有支出的五分之一左右。⁵⁸这些都是相对保守的预测。激进的里根方案可能会加速这场运动。在被任命为行政管理和预算局局长之前，大卫·斯托克曼宣称：“在我讨论的那种系统下……我认为大多数医院将成为营利性市场企业的一部分，或自己成为营利性机构。”⁵⁹

长期问题是哪种整合形式将成为主流。现在已经出现了几个主要类型：（1）有着广泛的隶属关系网络的医学院医疗“帝国”；（2）区域性非营利性医院集团系统；（3）全国性营利性连锁医院；（4）健康维护组织，包括独立的和属于连锁机构的；（5）经营多样化的医疗保健“聚合企业”，在卫生保健领域有不同的业务线，但不像健康维护组织一样对特定人群提供综合服务。

这些不同形式的医疗保健企业将在经济和政治领域里相互竞争。如果医疗服务的资金体系奖励经济效益，那么医学院医疗帝国和营利性连锁机构都将会因其较高的成本而受到阻碍。但如果赔偿制度允许成本更高的机构获得额外的资金，这不一定是致命的劣势。营利性连锁机构可以在附加服务上加价，还有获得私人资本的优势，实际上为它们的扩张提供了资金。医学院医疗中心由于成本更高，所以面临更严重的财政困难，但在发生了几次危及存在的破产后，它们也许可以说服政府承担起为医学教育提供更多资金的责任。

我前面已经指出，没有任何证据表明营利性机构相比非营利性组织节省了大量资金，也几乎没有证据表明医院集团系统相比独立机构节省了资金。横向整合对组织的好处大于对社会的好处。同样，法人重组—聚合公司企业集团的出现—其主要动机是最大化医疗费用赔偿。这些主要是对一个依然扭曲的激励机制的适应，我们没有理由期望它们能够满足政府或雇主遏制医疗支出的需求。

另一方面，纵向整合—全面预付费计划—有可能大幅节省资金并提高效率。有明确且有力的证据表明健康维护组织可以节省大量资金，主要是因为这样可以减少高昂的医院照护费用，考虑到医疗保健系统长期以来向医院的倾斜—政府政策、私营保险以及支付给在医院工作和在诊室工作的医生的不同价格—对系统其他部分产生的影响，这一点并不令人惊讶。⁶⁰

许多观察者对医疗系统的合理性比我更有信心，他们认为会发生从横向整合向纵向整合的转变。在他们看来，区域性的非营利性医院集团系统将成为全面医疗计划的先驱，甚至营利性医院连锁机构都最终将转向健康维护组织。⁶¹

这种观点有先例可循。阿尔弗雷德·钱德勒在关于企业管理诞生的历史中指出，美国有两条通往现代公司的路径。一种是通过合并进行扩张，这基本上是横向整合战略，旨在通过控制价格和产量来增加利润。另一种是将广泛市场营销^*与大规模生产相结合，这是纵向整合战略，旨在通过削减成本来提高利润。从长远来看，第一种战略单独不可能取得成功。钱德勒写道：“起初通过合并路线而壮大的公司，只有在合并后采用纵向整合的战略才能保持盈利。”⁶²

纵向整合的医疗保健企业压低成本的原因与纵向整合的制造企业不同。但如果政府和支付附加福利的雇主给美国医疗施加压力，使其对社会的成本降到最低，那么朝向纵向整合（也就是说，走向健康维护组织）的运动最终将会胜出。在这种情况下，组织的可能发展轨迹将越来越多地趋向组成各种公司化健康维护组织网络。

但是，没有理由假定成本最小化路线最后一定会占上风。凭借和病人以及医院的现有关系，医生继续占有战略关键位置。健康维护组织发展的主要障碍是潜在用户不愿意切断与他们的医生的长期关系。医院与其医务人员之间的关系—尤其是医生只在某些医院享有医院使用特权，而医院通过医生的服务来吸引病人—也往往会阻止医院住院量的大幅下降，而这正是健康维护组织发展要达到的结果。

不同类型的公司化医疗保健之间的竞争对政治的变幻非常敏感。赔偿政策的细节变化对不同类型组织的盈利能力有着巨大影响。高度组织化的游说团体也许能够通过操纵公共政策来重新达成它们原本无法实现的目标。这是政治反馈的问题所在：一旦强大的组织站稳脚跟，它们总能找到维持自身存在的政治手段。

肾透析中心提供了一个特别生动的例子，说明私营产业如何因公共出资而崛起，又如何反过来操纵了公共政策。1972年，国会将联邦医疗保险延伸至65岁以下的一个病人群体：终末期肾病病人。当时，大约有九千名患者接受长期肾透析，其中37%是在家里进行的，而且几乎所有人都是通过非营利性项目进行的，这些项目只要有可能就会安排肾移植手术作为更永久的解决方法。

到1976年，随着透析中心数量激增，家庭透析的比例降至不到10%。根据1975年国会的一项研究，如果在家里进行透析，费用是每年4000到6000美元，在诊所中费用则是1.4万到2万美元，而在医院中则是大约3万美元。国会1972年被告知四年后这个项目的费用将会是2亿美元，最后实际结果大约是这个数字的两倍。对家庭透析下降的善意解释是，随着项目扩展，接受透析的老年人和重病患者的比例增加。但同样明显的是，国会通过向医生和病人提供在机构做透析的激励措施，共同制造了问题。除了自付额，政府会支付在诊所或医院治疗费用的全部，但只会支付在家治疗费用的80%。它还鼓励该领域的专科医生建立营利性的透析中心，可以把自己的患者转诊过去。透析中心的反对者指出了全国不同地区的家庭治疗率的巨大差异。在华盛顿的西雅图，西北肾脏中心（Northwest Kidney Center）强烈支持家庭治疗，100%的透析病人在家里接受治疗，而在洛杉矶，95%的患者在医疗机构接受透析治疗。华盛顿大学的一位医学教授解释说，很多医生都不愿意让患者承担自我治疗的责任。“如果医生碰巧也拥有透析中心，那么他就有足够的利益动机让机构满员，而让病人回家治疗的动机就很小，这基本上就是洛杉矶县正在发生的。”⁶³

1976年，众议院的几名民主党人寻求立法，让政府对家庭透析和医疗机构透析提供同等偿还，并要求到1980年，一半的透析病人在家中接受治疗或在机构中“自我照护”。然而，国家医疗保健公司（National Medical Care，Inc.），营利性透析中心的主要经营者，也加入了战斗，公司雇用里根1976年的竞选经理约翰·西尔斯（John Sears）为主要说客。法案在众议院被提出时，“目标”就已经是50%的家庭透析率的要求。当法案离开参议院时，甚至连这个目标都不见了。国会仅仅表达了尽可能多的病人接受家庭透析的“意愿”。一名社会保障官员评论道：“游说者[把法案]完全扼杀了。”

到1980年，国家医疗保健公司拥有120家透析中心，治疗全国4.8万名透析病人中的17%。在一些城市，包括波士顿、华盛顿和达拉斯，它控制了透析市场。国家医疗保健公司的病人只有极少数在家里接受透析。公司实现了纵向整合，一家子公司生产透析用品和设备，另外一家公司为透析病人做实验室测试。全国医疗保健公司还将业务扩展至肥胖控制、精神病照护和呼吸治疗—又一个新兴的医疗保健聚合企业。⁶⁴

这种类型的大型聚合企业的发展可能会胜过健康维护组织带来的全面医疗保健的发展。碎片医疗的产业化并不是70年代初支持健康维护组织的市场理想主义者想要的。很多人把连锁医院和小急诊门诊所看作他们想要的东西的对立面。他们希望公司的参与能改变医疗保健的本质，然而在可见的未来，更可能发生的是公司将在更大的尺度上复制传统系统的缺陷。