二、临床表现
（一）病程
MS多为慢性病程，半数以上的病例病程中有复发-缓解，我国MS患者多为急性或亚急性起病，复发时也可为急性或亚急性，可复发数次或10余次，缓解期可长可短，最长可达20年，每次复发通常都残留部分症状和体征，逐渐积累使病情加重；少数病例呈阶梯式进展，无缓解而逐渐加重。McAlpine等（1972年）分析219例MS患者的起病方式，约20%的病例在数分钟发病，20%在数小时，30%在一至数日，20%在数周至数月内完全形成疾病，其余10%在数月或数年内症状隐袭出现，呈较长稳定期或间断性进展，多见于40岁以上患者。传统观点认为，MS多在年轻人健康状态极佳时患病，实际上病史中常可追溯到患者在发生神经症状前数周或数月已有疲劳、精力缺乏，体重减轻、肌肉和关节隐痛等。感冒、发热、感染、败血症、外伤、外科手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等可诱发或引起复发，但最新研究认为，妊娠期病情通常不恶化，反而减轻，产后3个月病情恶化增加。
（二）神经系统受累
约半数患者以肢体无力、麻木或二者并存为首发症状起病，可表现一侧或双侧下肢拖曳或控制不良，以至痉挛性或共济失调性轻截瘫、腱反射亢进、腹壁反射消失及病理反射阳性。可有不同程度深、浅感觉缺失，肢端针刺感及围绕躯干或肢体的束带感，可能为脊髓后索受累。可出现Lhermitte征，常主诉下背部有令人痛苦的钝痛，与MS病灶的关系不确定；定位不明确的烧灼痛及一个肢体或躯干某部位根性撕裂痛不常见，可能为脱髓鞘病侵及神经根所致，可为首发症状或见于任何时期。球后视神经炎及横贯性脊髓炎常为MS典型发作症状，常是确诊病例的特征性表现，但也可见于其他疾病，在一段时间内可为推测性诊断。我国统计MS首发症状多为肢体力弱、单眼或双眼视力减退及失明、感觉异常、肢体疼痛或麻木、复视、共济失调、智能或情绪改变等。国外MS首发症状依次为走路不稳、复视、眩晕和排尿障碍，偏瘫、面瘫、耳聋及三叉神经痛及其他发作性症状仅见于少数病例。缓慢进展的颈脊髓病常见于老年妇女，早期表现下肢无力和共济失调，与颈椎病难以鉴别；MS以眼球震颤和共济失调起病并不少见，可伴肢体无力和强直，提示小脑和皮质脊髓束受累。
（三）症状体征
有一句有意义的“格言”广多发性硬化患者有一条腿的症状，却可能有两条腿的体征。患者主诉一侧下肢无力、共济失调、麻木和针刺感，但查体可能发现双侧皮质脊髓束病损或Babinski征以及双侧后索病损。约半数患者表现视神经、脑干、小脑和脊髓受累，为混合型，30%～40%的患者表现脊髓型，出现不同程度痉挛性共济失调和肢体远端深感觉障碍；混合型加脊髓型至少占80%。不论哪种类型，不对称性痉挛性轻截瘫都是进行性MS最常见表现。病变主要累及小脑或脑桥，延髓仅约5%，黑蒙型发病率与之相似。MS典型症状体征有：
1．肢体瘫痪
最多见，国外发生率为83%。开始多为下肢无力、疲劳及沉重感，继而变为痉挛性截瘫、四肢瘫，亦有偏瘫、单瘫，伴腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射。
2．视力障碍
其发生率约46%，多从一侧开始，隔一段时间侵犯另一侧，亦可在短时间内两眼先后受累，常伴眼球疼痛。多数病例发生较急，有缓解、复发。早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩和球后视神经炎，视神经炎引起视敏度损害和眼球疼痛，可出现双颞侧偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改善，约50%的病例可遗留颞侧视盘苍白，但患者可不觉察有视力障碍。
3．眼球震颤及眼肌麻痹
约半数病例可出现，水平性多见，可有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等，病变位于脑桥前庭神经核、小脑及联系纤维。约1/3的病例出现眼肌麻痹及复视，多因侵及内侧纵束，导致核间性眼肌麻痹，眼球同向运动联系纤维内侧纵束病损可引起凝视麻痹，特征是侧视时对侧眼球内收不全，同侧眼球外展伴粗大震颤；MS多表现双侧病损，年轻患者出现双侧核间性眼肌麻痹应高度怀疑MS。有时可出现一个半综合征，是脑桥被盖部病变引起一侧脑桥旁正中网状结构（PPRF），即眼球同向运动的皮质下中枢受损造成向病灶侧凝视麻痹，使同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，若病变同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经核的内侧纵束，则同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展，一个半综合征最常见的病因是脑干脱髓鞘或腔隙性梗死。眼震和核间性眼肌麻痹是高度提示MS的两个体征，若二者同时并存可指示脑干病灶，需高度怀疑MS的可能。核上性联系中断也可引起凝视麻痹，动眼、展神经的髓内路径受累可出现个别眼肌麻痹，以展神经最多，动眼神经次之。
4．其他脑神经受损
面神经瘫多为中枢性，病灶在大脑半球白质或皮质脑干束，少数为周围性，病灶在脑干；脑桥病变可出现耳聋、耳鸣、简单幻听（因迷路联系受累）、眩晕和呕吐（前庭联系受累），以及咬肌力弱；延髓病变或小脑病变引起咽部肌肉共济失调可出现构音障碍、吞咽困难；舌肌瘫痪而无舌肌萎缩和纤颤为大脑或皮质脑干束病变所致。严重病例可见上述脑干症状的集合，并伴四肢轻瘫及小脑性共济失调等。
5．感觉障碍
见于半数以上病例，可为疼痛、感觉异常等主观症状，痛温觉减退或缺失、深感觉障碍及Romberg征，以及节段性及传导束性感觉障碍，肢体多见而面部少见，是病变累及脊髓、脑干和大脑感觉传导路或脊髓后根纤维的节段性装置所致。
6．共济失调
出现率约50%。表现断续性言语、意向性震颤、共济失调步态及躯干节律性不稳等，病变位于小脑及其联系纤维；严重者轻微移动躯干或肢体可引发强烈不能控制的共济失调性震颤，病灶可能位于中脑被盖，并侵及齿状核-红核-丘脑束及邻近结构。charcot三主征（眼球震颤，意向震颤、吟诗样或断续样语言）只见于部分MS晚期患者。小脑性共济失调可与感觉性共济失调并发，或小脑受累为主，或深感觉障碍为主，后者为累及脊髓后索或脑干内侧丘系。
7．发作性神经症状
是MS较少见的特征性表现，疾病复发和缓解期均可出现，极少为首发症状，个别患者倾向于固定模式。卡马西平通常对控制症状十分有效。最常见发作性神经症状是构音障碍、共济失调、单肢痛性发作及感觉迟钝、多发性面肌痉挛、闪光、阵发性瘙痒和强直性发作等，持续数秒或数分钟，有时一日之内可反复发作；可表现手、腕和肘部屈曲性肌张力障碍性痉挛，伴下肢伸直，感觉刺激等，过度换气可以诱发。Lhermitter征：部分患者表现颈部过度前屈时自颈部出现一种异常针刺样、串电样不适感，并沿肩背部或脊柱向下放散，可传导至大腿前侧或直达足部和小腿，是颈髓受累征象；Lhermitte征更像是一个症状，而不是体征，仅在少数MS患者出现，并非MS特有，也见于其他颈髓病变；Babinski首先对一例颈髓外伤病例描述，Lhermitte注意到该征可见于MS，可能是脱髓鞘轴突对牵张或受压敏感性增高表现。痛性强直性痉挛发作是发生于四肢的放射性异常疼痛及强直性痉挛，可因手指运动或刺激诱发，数十秒消失，在MS患者常可与Lhermitte征并存。发生于年轻人短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示MS，是三叉神经髓鞘及髓内纤维受累，归因于病灶内相邻脱髓鞘轴突间神经元接触传递或“对话”。2%～3%的MS患者病程中有一次或反复癫痫发作，是邻近皮质的白质病灶所致。严重而短暂的疲劳是MS另一特殊症状，发烧或疾病活动时更易发生。这些短暂性症状可突然出现，数日、数周或更长时间内频繁再发，然后可完全缓解，体现了复发的短暂性表现，很难确定是否代表一次恶化或出现一个新病灶；Thygessen对60例MS患者105次恶化的分析提示，新症状仅占19%，其余仅是旧症状的一次再现。
8．精神障碍
MS患者可面对自己明显的神经功能缺陷而表现欣快、兴奋的不适当反应，charcot称之为“愚蠢的漠然”，Vulpian称为“病态的乐观”。患者常可伴脑损害其他体征，某些病例是假性延髓性麻痹综合征的一部分，如强哭强笑等。多数病例表现抑郁、易怒和脾气暴躁，或淡漠、嗜睡、反应迟钝、重复语言、猜疑和迫害妄想等。疾病晚期也可规律地发生精神混乱状态，复发期的情感障碍发生率明显增高。
9．认知功能障碍
约半数MS患者可出现认知功能障碍，通常表现为保持性记忆丧失、近记忆障碍、持久注意力损害和智能低下等，实际上是完全性痴呆的表现。认知损伤与皮质下痴呆表现一致，晚期常以明显意志缺失的额叶综合征为特征。
10．自主神经功能障碍
如尿流不畅、尿急，尿频和尿失禁等，提示为脊髓受累，侵及骶髓而发生尿潴留者较少见。男性患者常可合并阳痿，如不特殊问及，患者可能不主动叙述而被遗漏。MS患者也可发生半身多汗和流涎等。
由于MS病灶散在多发，中枢神经系统不同部位病变组合构成其临床症状谱。某些症状体征在MS罕见，如失语症、偏盲、锥体外系运动障碍、严重肌萎缩和肌束颤动等，出现这些症状体征常提示可能不是MS。
（四）罕见症状
有些患者以罕见症状及非常规方式起病，导致诊断困难。例如：(https://www.daowen.com)
1．年轻患者出现典型三叉神经痛，可为双侧性，其后出现面部感觉缺失或其他体征而确诊MS。
2．有些患者出现臂痛、胸痛或腰骶部疼痛，是痛觉传导通路病变刺激所致，常使诊断困难，直至发现新病灶才确诊。
3．起病较急的右侧偏瘫和失语，易误诊为脑卒中，当出现脑和脊髓的其他症状和体征才得以确诊。
4．有些患者表现缓慢进展的偏瘫，颇似脑胶质瘤。
5．MS患者可于复发期发生昏迷，最后常导致死亡。
6．可在长期病程中仅表现反复非致残性脊髓型发作。
7．有的患者以精神错乱伴嗜睡为首发症状，其后病情复发，出现小脑和脊髓症状。
8．可表现缓慢智力减退伴缓慢进展的轻度小脑性共济失调。
9．可以迅速进展的上行性下肢瘫痪起病，伴尿便障碍和骶部剧痛，反射消失，颇似脊髓病变，CSF-MNC数为10×106/L，2年后症状缓解，可重新行走。
10．晚发型于50～60岁起病，症状和体征完全符合MS临床诊断标准，一些病例表现如缓慢进展的颈髓病。
本病临床症状体征多样性取决于不同部位脱髓鞘病灶及病变程度，临床常见下肢轻截瘫、感觉异常、视力障碍、复视、眼震、构音障碍、意向性震颤、共济失调、深感觉障碍、膀胱功能障碍和情感反应异常等。MS病变的空间多发性（散在分布于CNS的多数病灶）及时间多发性（病程中复发-缓解）构成其症状、体征及临床经过的主要特点。
（五）临床分型
1．按病程分型
MS可分为以下五型。
（1）复发-缓解（R-R）型MS：临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，两次复发间病情无进展。
（2）继发进展（SP）型MS：R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发。
（3）原发进展型MS：约占10%，起病年龄偏大（40～60岁），发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展，发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示对比剂增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少。
（4）进展复发型MS：临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发。
（5）良性型MS：约占10%，病程呈现自发缓解。
2．按临床表现分型
（1）急性型：起病急，发热；组织病理学显示多数同期斑块和小静脉周围脱髓鞘区融合；少数重症患者出现昏睡、昏迷或去大脑状态，伴脑神经和皮质脊髓束受损，常在数周至数月内死亡，部分患者可恢复，转变为缓解-复发型。
（2）发作型：最常见共济失调和构音障碍，还可见肢体强直、感觉异常、运动障碍和复视等发作，有时每日可发作数次。
（3）肿瘤型：较少见，常见于儿童及年轻人，患者表现头痛、癫痫发作、失语、局灶性运动和感觉障碍以及颅内压增高症状和体征。最初MRI表现支持原发性脑瘤，MRI典型表现为单发的中至大的T2WI高信号脱髓鞘病灶，急性期显示环状增强，通常需立体定向或开颅活检才能确诊。
（4）良性型：隐袭起病或短暂发作后永久缓解，无神经系统体征，仅于MRI检查或尸检时发现。
3．按病变部位分型
（1）脊髓型：亚洲及我国多见，急性、慢性或暴发性起病，表现完全或不完全性中枢性截瘫、四肢瘫或脊髓半离断，呈横贯性或节段性感觉障碍、疼痛、麻木及束带感，可有Lhermitte征、痛性强直性痉挛发作、尿便及性功能障碍等。
（2）脑干或脑干-小脑型：表现周围性或中枢性面瘫，三叉神经痛、眩晕、耳聋及眼球震颤，少数患者出现复视、眼外肌麻痹、核间性眼肌麻痹和吞咽困难等；可有小脑性共济失调，Charcot三主征。
（3）大脑半球型：较少见，表现精神症状或智能障碍，如欣快，抑郁、人格改变、精神错乱和强哭强笑等，少数出现癫痫发作，单瘫、偏瘫，失语和皮质盲等。