三、诊断
（一）脑脊液检查
尽管近年来神经影像学技术如CT、MRI及诱发电位等取得长足进步，为MS临床诊断提供了有力手段，但CSF检查在MS临床及研究方面的重要性仍是其他方法无法取代的。
1．脑脊液单个核细胞（CSF-MNC）计数
患者CSF-MNC数正常或轻度增高，一般在15×106/L。约1/3MS患者，尤其急性起病或恶化病例可有轻到中度CSF-MNC增多，通常不超过50×105/L，超过此值应考虑其他疾病。脑干严重脱髓鞘时可达到或超过100×106/L，暴发型病例多形核白细胞比例较大，CSF细胞增多是衡量疾病活动的唯一指标。
2．检测IgG鞘内合成
（1）寡克隆带（OB）：已证明MS患者CSF-IgG增高是CNS内合成，在琼脂糖凝胶电泳中表现异常分离的区带寡克隆IgG带，是MSCSF常规诊断方法和重要免疫学指标。通过琼脂糖等电聚焦和免疫印迹技术，双抗体过氧化物酶标记及亲和素一生物素放大系统，可使OB阳性检出率达到95%以上。
（2）OB检测须CSF与血清并行检查，如CSF和血清同时出现类似区带并不提示鞘内IgG合成，只有CSF存在而血浆缺如才是寡克隆区带。需强调的是CSF寡克隆区带并非MS特异性改变，在Lyme病，神经梅毒、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和多种结缔组织病患者的CSF中也可检出，因此，诊断需密切结合临床，对结果解释也须慎重，MS临床上与这些疾病不难区别。检出CSF-OB对诊断早期或非典型MS更有帮助，Moulin等认为，MS首次发作即出现CSF-OB可能预示慢性复发性MS。目前，CSF-IgG指数和CSF-OB测定是MS最可靠的实验诊断方法。
3．放射免疫分析（RIA）
放射免疫分析（RIA）证明，许多急性期MS患者CSF含高水平MBP，慢性进行性MS患者MBP水平较低或正常，缓解期也正常。因MBP水平增加也见于脑梗死等髓鞘破坏病变，检测又需特殊设备和试剂，所以它在诊断性试验中应用不广。已经证明MS患者CSF中髓鞘素组分如MBP、PLP、MAC和MOG等抗体生成细胞数明显增多，CSF中MBP、PLP多肽片段的自身应答性T细胞数也增加。MS是一种器官特异性炎症性疾病，CSF又紧邻炎症攻击的CNS靶器官，并易于获得，故检测CSF免疫细胞及免疫分子成为研究MS免疫发病机制的最佳途径。
（二）诱发电位检查
MS早期或MS脊髓型，当临床资料提示CNS仅有一个病灶时，视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）等检查，以及视觉刺激知觉延迟、眼电图、眨眼反射及视觉图像闪光融合等可确定无症状病灶存在。国外报道，VFP异常见于约80%的临床确诊MS患者和约60%的临床可能或可疑MS患者。SEP的相应数值为69%和51%，BAEP（通常为波内潜伏期延长或第5波幅降低）分别为47%和20%，在Halliday和McDo-nald的系列研究中，50%～90%的MS患者有一项或多项试验异常。
（三）CT扫描和MRI成像
1．CT扫描
偶可意外显示脑部病损，双倍剂量对比剂和注药后一小时延迟CT扫描可提高MS病情恶化时病灶显示率。应注意两点：
（1）急性斑块可显示强化的环状病灶，类似脓肿或肿瘤。
（2）甾体治疗后脑室旁病灶可变得不明显，颇似CNS淋巴瘤。
2．磁共振成像
是检出MS病变高敏感性的理想方法，可发现小脑、脑干、视神经和脊髓的无症状性MS斑块；不仅可进行MS定位及定性诊断，连续MRI检查还可动态观察病灶进展、消退及转归，还可用于药物疗效评价。
MS的MRI表现：
（1）侧脑室周围、半卵圆中心、胼胝体、胼胝体与脑室间可见类圆形或融合性斑块，T1WI低信号、T2WI高信号，大小不一，常见于侧脑室前角和后角周围，大融合性斑块多累及侧脑室体部，脑干、小脑、脊髓可见不规则斑块。
（2）病程较长伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
（3）T2WI显示大脑白质MS斑块较好，质子密度加权象显示脑干和小脑斑块较清晰，T1WI可鉴别MS陈旧与新鲜斑块，前者T1WI呈明显低信号，注射Gd-DTPA后不强化，后者呈模糊等信号，有显著强化效应。Stewart等（1987年）发现80%确诊的MS病例MRI显示多灶病损；在Ormerod等的114例临床确诊MS患者中，除2例外均发现脑室旁T2WI异常信号，除2例外均发现大脑白质分散病灶。脑室旁T2WI高信号可见于多种病理过程，例如正常老年人，但后者改变常较轻微，T2WI显示数个不对称界限清楚、紧邻脑室表面病灶常提示MS，与纤维束走行一致的放射性分布脱髓鞘区更有诊断意义，急性期病灶有增强效应。
总之，MS诊断需要提供时间上和空间上离散性病灶的证据，CSF-MNC数、IgG指数和OB检测可提供MS的免疫学证据，诱发电位、CT和MRI检查可发现MS亚临床病灶，但没有任何一项实验室、电生理及神经影像学检查可以单独作为完全可靠的MS诊断依据。
（四）诊断依据
缓解-复发的病史及症状体征提示CNS有一个以上的分离病灶，是长期以来指导临床医师诊断MS的准则。然而，近年来磁共振成像和诱发电位等可以识别临床不明显的病损，使MS诊断不再只依靠于临床标准。目前国内尚无MS的诊断标准，长期以来沿用国外标准，如Schumacher、McDonald等诊断标准。
1．Schumacher诊断标准
Schumacher（1965年）临床确诊MS诊断标准：
（1）病程中有2次或2次以上缓解复发，间隔1个月；呈进展型，病程6个月。
（2）有2个或以上病变体征。
（3）病变主要在神经系统白质。
（4）发病年龄10～50岁。
（5）排除其他病因。
2．McDonald（1977年）诊断标准(https://www.daowen.com)
（1）确诊的MS：经尸体解剖确定。
（2）临床确诊MS：①病史中有2次或2次以上缓解复发。②CNS有2个或2个以上分离性病灶的体征。③病变主要在CNS白质。④发病年龄10～50岁。⑤体征或症状存在的时间超过1年。⑥排除其他病因。
（3）早期可能或潜伏期MS：①提示MS的一次发作，CNS有2个或2个以上分离性病灶体征。②呈缓解-复发病程，仅1个与MS有关的病灶体征。
（4）进展性可能MS：①进行性截瘫病史。②CNS有2个或2个以上分离性病灶的体征。③排除其他病因。
（5）进展性可疑MS：①进行性截瘫病史。②仅有1个病灶体征。③排除其他病因。
（6）推测的MS：提示MS的一次发作，无病灶体征或仅有1个病灶体征；或者单侧或双侧复发性视神经炎，伴视神经以外的另一次发作，但无视神经以外的病灶体征。
（五）鉴别诊断
1．急性播散性脑脊髓炎（ADEM）
是急性炎症性脱髓鞘性或坏死性病变，ADEM患者相对年轻，发病快，多有前驱病毒感染或疫苗接种史。表现广泛的CNS病变，出现多灶性神经功能障碍，呈自限性和单相性病程。可有发热、脑膜炎、意识障碍或昏迷等，MS罕见。BBB明显受损，幕下病变多见。98%的患者MRI显示脑室周围白质受累，40%有丘脑病变，可累及胼胝体，MS很少累及丘脑和胼胝体。
2．急性迷路性眩晕或三叉神经痛
某些MS患者首发症状类似急性迷路性眩晕或三叉神经痛，细致神经系统检查可发现脑干受损体征，CSF检查可能有帮助。亚急性进展病例累及传导束和脑神经可误诊脑干神经胶质瘤，病情缓解或MRI追踪可确诊，有些病例脑干症状可显著缓解。
3．免疫性疾病
系统性红斑狼疮（SLE）、Sjogren综合征、硬皮病、混合型结缔组织病和原发性胆管硬化等在CNS白质可出现多发病灶，系统性红斑狼疮（SM）可有复发。5%～10%的MS患者可检出抗核抗体或抗双链DNA抗体，MS可与SLE并发。MRI狼疮病灶与MS斑块类似，视神经和脊髓反复受累，临床连续发作类似MS，狼疮病理损害为小梗死灶，少数病例可见炎性脱髓鞘。神经白塞病（Behcet病）表现多灶性脑病症状，临床特征是反复发作虹膜睫状体炎、脑膜炎，口腔及生殖器黏膜溃疡，关节、肾和肺部症状等；单纯以神经症状发病者较难确诊。临床已注意到虹膜睫状体炎与MS联系，但有些病例后来证明为脑淋巴瘤。
4．多发性脑海绵状血管畸形
多发性脑海绵状血管畸形及小的脑干动静脉畸形伴多次出血发作，脑膜血管梅毒、某些少见的脑动脉炎可类似MS发作，血管造影可为阴性，MRI见小血管病变周围血液产物可证实诊断。神经系统以外结节性动脉周围炎或血管炎可产生类似MS多灶损害，有些少见病例表现复发性神经症状或甾体反应性脊髓炎，鉴别困难。
5．莱姆病
地中海地区慢性型布鲁杆菌病、遍及北美和欧洲的莱姆病（LD）均可导致脊髓病或脑病，影像学可见多发性白质病变。神经Lyme病除特征性慢性游走性红斑（ECM），30%～50%病例在ECM后2～6周发生脑膜炎、脑炎、脑神经炎、运动和感觉神经炎等神经症状。急性传染病史和流行病史是重要鉴别点。
6．颈椎病脊髓型
MS脊髓型表现进行性痉挛性截瘫伴不同程度后索损害，易与颈椎病脊髓型混淆，但颈椎病患者常可见到由于脊神经根受累所致的颈部根性痛、颈椎固定和肌萎缩，MS少见。反之，腹壁反射消失、阳痿，膀胱功能障碍常见于脱髓鞘脊髓病早期，颈椎病不发生或晚期发生。颈椎病CSF蛋白明显增高，MS主要是81G指数增高和出现CSF寡克隆带。最终判定MS脊髓型或颈椎病所致脊髓压迫靠MRI和CT脊髓造影。应注意急性脊髓炎MRI可见脊髓局部肿胀，有的患者因此作了毫无意义的椎板切除术。
7．热带痉挛性截瘫
热带痉挛性截瘫（TSP）或人类嗜T-淋巴细胞病毒-Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）相关脊髓病（HAM），是HTLV-Ⅰ感染后自身免疫反应。临床及检查颇似MS，如35～45岁发病，女性稍多，CSF细胞数可增多，淋巴细胞为主，多数患者CSF可见寡克隆带，VEP多表现单侧或双侧P100潜伏期延长或伴波幅降低，BAEP表现波间潜伏期轻-中度延长，偶见单个波幅消失或降低，SEP提示脊髓内传导阻滞。与MS鉴别点：隐袭发病后病情进行性加重。突出特点是痉挛性截瘫，双下肢疲乏沉重，伴腰骶部疼痛，针刺或烧灼样向足部放射，多双侧受累，可先累及上肢。部分患者首发症状是尿急、尿频和阳痿，下肢感觉异常，数月或数年后下肢力弱加重，痉挛步态，无明显肌萎缩，感觉异常逐渐减轻，括约肌障碍日趋明显。肌电图和神经传导速度多正常或轻度神经源性损害。放免或ELISA可检出血清和脑脊液HTLV-Ⅰ抗体。
8．肌萎缩性侧索硬化（ALS）
肌萎缩性侧索硬化（ALS）表现肌萎缩、肌束震颤及四肢锥体束征，无感觉障碍，发病年龄较晚，慢性进行性病程，易于鉴别。
9．脊髓亚急性联合变性（SCD）
脊髓亚急性联合变性（SCD）特征性表现先出现对称性后束受累，再出现侧束受累，血清维生素B12水平降低、胃酸缺乏，巨细胞性贫血，Schilling试验可确定维生素B12吸收障碍。
10．扁平颅底
扁平颅底与颅底凹陷症常合并发生，特点是：多在成年后起病，缓慢进行性加重。患者常有短颈、后发际低，颈部活动稍受限，声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍和舌肌萎缩等后组脑神经症状，枕项部疼痛，颈项强直，上肢麻木、肌萎缩和腱反射减弱等颈神经根症状，四肢无力、瘫痪及锥体束征、吞咽及呼吸困难等上颈髓及延髓症状，眼球震颤和小脑性共济失调等小脑症状，少数患者有椎基底动脉供血不足、颅内高压症状。可合并小脑扁桃体下疝畸形，导水管狭窄和脊髓空洞症等。X线摄片测量枢椎齿状突位置是确诊本病的重要依据。
11．Arnold-Chiari畸形
Arnold-Chiari畸形（不伴脊髓脊膜突出）可误诊为MS。该畸形临床特点是：延髓和上颈髓受压症状，如偏瘫或四肢瘫，腱反射亢进，锥体束征阳性，感觉障碍，尿便障碍和呼吸困难等。脑神经和颈神经根症状如面部麻木、复视、耳鸣、听力障碍，构音障碍、吞咽困难和枕下部疼痛。眼球震颤及步态不稳等小脑症状。头痛和视盘水肿等颅内高压症。脑干及上段颈髓受压，周围蛛网膜粘连增厚形成囊肿，延髓和颈髓可因受压缺血及脑脊液压力影响而形成继发性脊髓空洞症，出现相应症状。头部MRI矢状位可清晰显示小脑扁桃体下疝及继发囊肿、脊髓空洞症等，是诊断的重要依据。还应注意MS与枕大孔、桥小脑角、斜坡和后颅窝肿瘤导致的神经综合征鉴别。有时一个孤立的脑干病变可给人以播散性病灶的印象，误认为是脑干、小脑、低位脑神经及上位颈髓等多部位症状和体征。应掌握的准则是，当患者所有症状和体征能被脑-脊髓轴一个区域病损解释时，则不应作出MS诊断。
12．遗传性共济失调
遗传性共济失调常可通过家族发病及相关遗传特征、隐匿起病、缓慢稳定进展和固定临床表现与MS加以区别；腹壁反射和括约肌功能可不受损，通常有弓形足、脊柱后侧凸和心脏疾病等支持遗传病的诊断。
13．大脑淋巴瘤
大脑淋巴瘤包括较常见的血管中心淋巴瘤，其脑室旁病损在MRI可与MS斑块极类似，并导致CNS多灶性、复发性和甾体反应性疾病，但CSF中寡克隆带缺如。