五、治疗
及时而合理的治疗与预后密切相关。治疗效果取决于致病菌对药物的敏感性和药物在脑脊液中所能达到的浓度。诊断明确后立即给予相应抗生素治疗，可使严重病情数天内转危为安。若病原菌未能确定时，应联合应用广谱抗生素治疗。但目前细菌耐药问题日趋严重，尤其是耐青霉素的肺炎链球菌感染和肠道革兰阴性杆菌感染在世界各地发生率逐年增多，增加了化脓性脑膜炎的治疗难度。
针对化脓性脑膜炎的抗生素治疗必须坚持“早期、全程、足量、安全、有效”原则，同时防治感染中毒性休克、防止脑疝形成。
（一）抗菌药使用原则
脑脊液检查是细菌性脑膜炎治疗最重要的依据，患者入院后应尽早行腰椎穿刺术，标本送检后及早进行药物治疗，依据以下5项原则正确选择使用抗菌药：
一旦脑脊液检查结果怀疑或确诊为化脓性脑膜炎，应尽早给予抗菌治疗。未明确病原时先开始抗菌药物的经验治疗，治疗过程中据疗效和细菌培养的药敏试验结果调整用药，做到由经验治疗到目标治疗的转换。
选用可透过血-脑脊液屏障的抗生素。使用不容易通过血-脑脊液屏障的药物时应采用鞘内或脑室内注射。
最大剂量静脉给药。所用剂量务必使脑脊液中的药物浓度保持较高水平，使药物在脑脊液中的峰浓度达最低杀菌浓度（MBC）10倍以上，临床症状减轻后不可随意减量。
疗程视不同病原菌而异。一般情况下，脑膜炎双球菌引起脑膜炎疗程为5～7 d；流感嗜血杆菌性脑膜炎应超过10 d；肺炎链球菌性脑膜炎在体温恢复正常后继续使用10～14 d；革兰阴性菌引起的脑膜炎疗程至少为4周；单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎疗程2～3周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。另外，疗程长短还需根据病情和脑脊液改变而定，脑脊液中细胞数及各项生化指标恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养转阴时方可停药。
尽量使用不良反应小的抗生素。监测药物的血液、肝、肾毒性，必要时监测药物的血药浓度，保证药物使用的安全。
（二）抗菌药物的选择
不论是针对性治疗还是经验治疗，最重要的选药依据是病原菌对抗菌药物的敏感性，其次在开始治疗前，须考虑细菌的耐药问题。
1．经验治疗
根据最可能的病原菌、患者的年龄、诱发因素、基础疾病、脑脊液涂片革兰染色结果选用抗菌药物。由于第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）对血-脑脊液屏障的通透性高，抗菌谱较广，临床常被选择用于经验治疗。临床常用的经验治疗方法如下：
（1）年龄＜2个月的患儿，病原菌以B组链球菌、肠杆菌、单核细胞增多性李斯特菌可能性最大，经验用药可给予氨苄西林联合头孢噻肟。
（2）年龄2～4个月的患儿，病原菌以B组链球菌、肺炎链球菌、肠杆菌、B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟双球菌可能性大，经验用药给予第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松）联合氨苄西林。
（3）年龄4个月～18岁的患者，病原菌以流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟双球菌、肺炎链球菌为多，经验用药给予第三代头孢菌素联合氨苄西林。
（4）年龄18～50岁的患者，病原菌以脑膜炎奈瑟双球菌、肺炎链球菌，经验用药给予第三代头孢菌素。
（5）年龄＞50岁，或病原菌以肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌、脑膜炎奈瑟菌多，经验用药给予第三代头孢菌素联合氨苄西林，若为耐药肺炎链球菌应加用万古霉素。
（6）脑脊液涂片见革兰阴性球菌应用青霉素（耐药者选用头孢曲松）、氯霉素，革兰阳性球菌应用万古霉素或去甲万古霉素，联合头孢曲松或头孢噻肟，革兰阳性杆菌选用氨苄西林或青霉素联合一种氨基糖苷类药物，如庆大霉素，革兰阴性杆菌选用第三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）联合氨基糖苷类药物。
（7）免疫功能低下、器官移植、酗酒、糖尿病或中性粒细胞减少者，选用万古霉素或去甲万古霉素联合氨苄西林及抗假单胞菌的第三代头孢菌素，如头孢他啶。
（8）颅脑手术、脑脊液引流后出现脑膜炎患者，选用万古霉素或去甲万古霉素联合第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等）。
（9）医院获得性脑膜炎，常给予万古霉素或去甲万古霉素联合抗假单胞菌的第三代头孢菌素，如头孢他啶。(https://www.daowen.com)
2．目标治疗
在细菌培养和药敏结果基础上，有针对性地选择足量有效的抗生素进行治疗。
（1）脑膜炎奈瑟双球菌性脑膜炎：国内的脑膜炎双球菌以A群菌株多见，大多对磺胺敏感，故首选磺胺嘧啶。磺胺嘧啶的用法：首次50～100 mg/kg，以后每日80～160 mg/kg，小儿剂量每日75～100 mg/kg。使用同时应给予碳酸氢钠，并补充足够的水分，以碱化尿液，防止少尿、无尿、血尿等并发症。若使用48 h无效则改用第三代头孢菌素。
美国感染疾病学会（IDSA）细菌性脑膜炎治疗指南则主张首选青霉素或氨苄西林，也可选用第三代头孢类抗生素或氯霉素。疗程一般为5～7 d。具体用药方法：①青霉素MIC≤0.1 mg/L时可应用大剂量青霉素静脉滴注，成人给予800万～1200万U/d，小儿20 U/kg；或静脉滴注氨苄西林，6～12 g/d。②青霉素MIC 0.1～1 mg/L时，青霉素疗效欠佳，可改用第三代头孢类抗生素：头孢曲松2～4 g/d，或头孢噻肟8～12 g/d，效果不佳时考虑氯霉素、氟喹诺酮类、美洛培南等。③青霉素过敏者可用氯霉素50 mg/kg静脉滴注，最高量可达4 g/d，小儿每日分4次给药。
（2）肺炎链球菌性脑膜炎：对青霉素敏感的肺炎球菌，青霉素或氨苄西林为首选药物。在小儿脑膜炎，联用地塞米松有相加或协同的作用。持续用药至体温和脑脊液正常为止，一般2周为1疗程。晚期或重症患者的用药剂量要加大，疗程要长，治疗至脑脊液正常后2周为止。
（3）流感嗜血杆菌性脑膜炎：流感嗜血杆菌性脑膜炎抗生素选择与细菌是否产β-内酰胺酶有关。不产β-内酰胺酶菌株可以选用氨苄西林，效果不佳时或对产β-内酰胺酶菌株应选用第三代头孢类抗生素（头孢噻肟或头孢曲松等）、头孢吡肟、氯霉素、氟喹诺酮类等。疗程一般10～14 d。用药方法如下：①不产β-内酰胺酶菌株，氨苄西林6～12 g/d。②产β-内酰胺酶菌株，头孢曲松2～4 g/d，或头孢噻肟8～12 g/d。
（4）葡萄球菌脑膜炎：治疗首选甲氧苯青霉素，但对耐药性金黄色葡萄球菌最有效的药物是万古霉素，常用治疗方案有万古霉素与利福平联用，也可加用复方磺胺甲恶唑，新的糖肽类抗菌药物替考拉宁也可选用。疗程一般4周。用药方法：①甲氧西林敏感株，甲氧苯青霉素9～12 g/d。小儿肌内注射为每日0～100 mg/d，静脉用药，每日100～200 mg/kg，分1～2次静脉滴注。②耐甲氧西林株（MRSA），万古霉素2～3 g/d。可加用利福平600 mg/d。
（5）肠道革兰阴性杆菌脑膜炎：非医院内感染者可用氨苄西林和氨基糖苷类。医院内感染者应首选第三代头孢类抗生素，疗程常为3～4周。用药方法：①氨苄西林6～12 g/d，或第三代头孢类抗生素，与氨基糖苷类，如阿米卡星联合应用效果更佳。②铜绿假单胞菌：头孢他啶2 g/d，与氨基糖苷类合用。治疗效果不佳者可选用第四代头孢类抗生素，如头孢吡肟、头孢匹罗，或大剂量美洛培南。
（6）单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎：首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合应用，疗程为3周。第三代头孢类抗生素通常无效。用药方法：①青霉素，800万～1200万U/d，或氨苄西林6～12 g/d，合用氨基糖苷类。②青霉素过敏者，甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑，合用氨基糖苷类。也有报道美洛培南加庆大霉素有效。
（7）B组链球菌：首选氨苄西林与氨基糖苷类联合应用，疗程常为2周。用药方法：①氨苄西林，6～12 g/d，合用氨基糖苷类；第三代头孢类抗生素（头孢噻肟与头孢曲松）亦有效。②青霉素过敏或耐药者，选用第三代头孢类抗生素或万古霉素。
（三）鞘内给药
虽然化脓性脑膜炎患者血脑-脊液屏障受损，许多抗生素能够很好地透过血-脑脊液屏障，但事实上，此时大多数抗生素在脑脊液中仍然难以达到有效的药物浓度，鞘内给药不失为重要的治疗手段。尤其是重症化脓性脑膜炎患者，脑脊液内细菌浓度高、蛋白增高明显、粘连严重、致病菌常对抗生素耐药，应在静脉给药治疗的同时进行鞘内给药治疗。以往鞘内给药主要通过反复腰椎穿刺方法实施，易产生脑脊液漏、继发感染等并发症，以及抽搐、疼痛、麻木等神经根刺激症状。近年来，鞘内给药技术获得了长足的发展，为鞘内给药治疗化脓性脑膜炎带来了良好的前景。
1．鞘内注射给药
常规腰椎穿刺后将药物以自身脑脊液反复稀释后缓慢注入蛛网膜下腔，每周2～3次。当脑脊液由混浊转清亮，细胞数下降，细菌消失时停药。鞘内注射给药不良反应大，目前仅用在重症化脓性脑膜炎，作为静脉给药治疗的辅助治疗手段。
2．椎管内持续给药疗法
由于鞘内注射给药不如静脉注射安全、方便，每天进行鞘内给药是不现实的，目前常规的鞘内给药周期为2～3次/周，间隔时间过长将无法维持稳定的药物浓度，对控制感染不利；另外，脑脊液循环周期较长，每日仅能完成约3次循环，一个循环周期长达8 h左右，远远超过血液循环周期（与血液总循环周期很接近的臂，臂循环时间仅约18 s），要实现药物的均匀分布则药物的注射时间不应短于一个循环周期，常规的鞘内注射给药不可能达到要求。注射时间太短将造成药物在局部脑脊液中聚集，形成过高的浓度峰，而外围的脑脊液中药物浓度逐渐下降，从而造成脑脊液中药物浓度分布严重不均匀，不仅影响抗生素效能的发挥，也容易出现神经系统毒性反应。近年来，腰大池置管技术日臻成熟，已经在临床广泛应用，临床上有报道采用腰大池置管技术进行椎管内持续给药治疗化脓性脑膜炎，获得了满意疗效。椎管内持续给药疗法避免了常规鞘内给药的不足。
有报道采用头孢他啶0.2 g/d椎管内持续给药获得满意疗效，患者无明显不良反应。采用椎管内持续给药可以缩短疗程、减轻不良反应并减少医疗费用。但不同抗生素椎管内持续给药的安全有效剂量尚需进一步研究。
（四）皮质甾体的应用
尽管目前化脓性脑膜炎患者是否需要应用肾上腺皮质激素尚未取得一致意见，但近期多项前瞻性研究及临床对照试验表明，早期应用可以减轻蛛网膜下腔的炎症反应、减轻细胞毒性脑水肿、缓解颅内高压、增加脑血流量、控制脑血管炎性改变，以及促进神经修复等，从而改善预后。有报道显示B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用地塞米松后，炎性反应可很快得到控制，感觉神经性耳聋及其他神经系统并发症发生率明显降低，但死亡率无明显改变。对已应用抗生素的患儿则不必给予地塞米松，因为此时用药未必能改善预后。有报道显示成人肺炎球菌脑膜炎患者，尤其是格拉斯评分为中至重度（GCS≤11）的患者，使用地塞米松可明显减少后遗症和死亡率。对于其他细菌性脑膜炎患儿应用肾上腺皮质激素是否有益仍有争议，大部分学者仍推荐酌情应用地塞米松。
美国IDSA细菌性脑膜炎治疗指南推荐所有肺炎链球菌脑膜炎患者均应使用地塞米松。证实有肺炎球菌脑膜炎的成年患者应在开始治疗时使用地塞米松，0.15 mg/kg，1次/6 h，持续2～4 d。在抗菌药第1次给药前10～20 min用药，或者至少同时应用。由于对疾病的评估会延误治疗时机，对可疑肺炎链球菌脑膜炎的成年患者也应在开始治疗时使用地塞米松，当脑脊液革兰染色显示有革兰阳性链球菌，血或脑脊液的细菌培养结果证实为肺炎链球菌时，再继续应用地塞米松，阴性患者则停用。已接受抗菌治疗的成年患者不必应用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必能改善预后。对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎，仍应使用地塞米松。由于地塞米松减轻炎症反应的同时会减少万古霉素透过血脑-脊液屏障，需要加大万古霉素用量。对于可疑肺炎链球菌脑膜炎的患者应用地塞米松时，在等待细菌培养和药敏结果时，可经验应用万古霉素联合第三代头孢类及利福平。对于成人暴发性化脓性脑膜炎患者，如伴有颅内高压、严重菌血症或急性肾上腺功能不全，也应考虑使用肾上腺皮质激素。常规方法：地塞米松10～20 mg/d静脉滴注，连用3～5天。
（五）对症及支持治疗
急性化脓性脑膜炎是神经系统急症，需紧急住院治疗。流行性脑脊髓膜炎患者要及时隔离，同时应及时作为乙类传染病上报医疗行政部门。昏迷的患者要保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开。监测生命体征，确保水、电解质及酸碱平衡。有条件者监测颅压（TCD、有创或无创颅压监测），积极控制颅压防止脑疝，降颅压以20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，视情况每4、6 h或8 h1次，可间断给予高渗盐水、呋塞米或甘油果糖。高热给予物理降温或使用退热剂。出现癫痫发作或癫痫持续状态者可给予抗癫痫治疗。若有精神症状或躁动不安者可适当给予镇静剂。化脓性脑膜炎易发生低钠血症，应注意水和电解质平衡，及时纠正酸中毒，补充高热量、高维生素饮食。如合并脑脓肿或硬膜下积脓时，需行外科开颅手术或立体定向脓肿抽吸术清除脓肿，如颅压较高不能及时改善症状，出现梗阻性或交通性脑积水者，可行脑室外引流。应注意加强护理，防止压力性损伤、尿路感染及肺部感染，并发静脉窦血栓形成时可进行介入溶栓治疗。