二、麻醉前处理
（一）容量复苏
严重创伤患者的液体复苏治疗应分为两个阶段进行考虑。①早期：患者仍存在活动性出血。大量的液体输入将导致体温下降和凝血障碍，红细胞稀释将降低血液的携氧能力；更为重要的是因容量补充引起的血压短暂增高能使血管扩张、凝血块松解而再次增加出血，随之将引发血压再次下降，以致需要补充更多液体。人们已经意识到并注意防范这种早期积极补液所致的恶性循环对创伤患者救治的不利影响，主张“限制性液体复苏”（即低血压复苏）或“延迟性容量复苏”，认为可降低继续失血，减轻酸中毒等内环境紊乱，提高存活率。②后期：所有出血得以控制。应及时补充足够的液体，合理补充各种血液成分，有效改善患者的氧输送能力和凝血机制。
失血性休克容量复苏的最终目标是使氧耗恢复正常。创伤出血性休克患者由于氧的大量缺失而足以致命。通过增加组织氧的供应以快速补充氧缺失，使严重创伤患者细胞代谢恶性循环链中断，为存活创造机会。
1.输液途径
救治早期，应优先选择上肢肘部较粗的外周静脉穿刺并置入14 G或16 G留置针；如果周围静脉塌陷而难以建立合适静脉通道时，可以通过骨牙腔穿刺将液体通过骨髓内的静脉管道输入体内，这种方法对骨髓发育活跃的青少年患者效果尤为确定。目前已有市售特制的电动或手动骨牙腔穿刺输液装置供临床使用；有条件时，应尽早进行深静脉穿刺并置放大口径静脉导管，用机械泵或气囊挤压袋等快速输液装置补充液体。通常情况下，建立两个静脉通道便能够保证复苏需要。对于考虑有腹部大血管损伤的患者不应选择下肢建立静脉通道。创伤患者的锁骨下静脉不易受损伤，是常用的深静脉输液通道。
2.输液种类
容量复苏液体的成分与输注速度和应用时机具有同等的重要性。应根据丢失的血液量、血红蛋白浓度、血细胞比容（HCT）、凝血状态等确定血液成分的补充量。创伤患者救治早期盲目输注全血是一种不必要的血源浪费，对患者并无更多益处。由于输血引起的潜在性的疾病传播（如HIV、AIDS等）因素，以及在大力提倡成分输血和血液保护、节约用血等新观念的情况下，合理匹配和补充晶体溶液、胶体溶液或血浆代用品、血液成分，完全能够有效、安全地实施创伤患者的容量补充。
（1）胶体溶液：常用于快速血浆容量补充，易于保存和应用，如羟乙基淀粉、明胶、缩合葡萄糖、清蛋白、右旋糖酐等能改善和提高创伤患者的预后。胶体溶液比晶体溶液能更有效地维持血容量及微循环血液灌注，通过比晶体液更低的输入量就能提高心排血量、增加氧供及维持血压。
（2）等渗晶体液：因价格便宜，使用方便，无过敏风险，加温迅速，是任何创伤患者早期容量补充的首选成分，但并不提倡作为主要成分而大量输注。主要不足是在血管内停留时间短，扩容效果差，容易造成组织间隙的水肿。
（3）高渗盐水：国内外对应用高渗盐和胶体的混合物来保证创伤患者复苏效果进行了大量研究，并相继生产了一些产品投入临床应用。高渗氯化钠作为一种晶体液，具有扩容作用迅速、明显，输注量小，携带便利等优点，在院前救治中尤为适用。单独应用7.5%氯化钠溶液（4 mL/kg体重）能快速恢复出血性休克患者血压，但其扩容效果维持时间很短；联合应用高渗盐和胶体（如右旋糖苷或羟乙基淀粉）具有扩容效果强、维持时间长的特点，将成为一种新型抗休克药物用于临床。国内有学者研制的4.2%氯化钠-羟乙基淀粉40注射液（霍姆）已成功应用于临床救治。
3.血液成分的补充
容量复苏早期治疗期间出现的风险多数与血液稀释有关，密切观察患者对治疗的反应，动态监测血红蛋白浓度或血细胞比容，及时补充足够的血液制品。可以通过伤情评估系统或生命体征估计患者失血量。失血量少于或等于30%，出血控制后补充出血量3倍的晶体溶液一般能够恢复足够的血容量；出血量超过30%或持续出血患者，应采用胶体和等量的血液制品，同时给予1～3倍出血量的晶体液。对于失血量大于有效循环血容量的40%的创伤患者进行容量复苏时，必须及时补充足量的血液成分，因为大量的急性失血包括血液的全部成分，尤其是血液中的凝血因子的丢失。
（1）浓缩红细胞（PRBC）：治疗严重创伤患者的主要血液成分。一个单位的PRBC平均红细胞容积为60%～70%，具有良好的携氧能力和扩容作用。只要时间允许，必须进行交叉配血。紧急情况下，可以首选O型血进行治疗。
（2）血浆：具有明显的血容量扩张作用。与PRBC一样，由于低温贮存的因素，输注时都必须给予适当加温，以免使体温迅速降低。当创伤患者输注PRBC超过4 U或达到大量输血（相当于全血容量或约10 U PRBC）时，需要每输注1 U PRBC补充1 U血浆。
（3）冷沉淀：如果没有先天性因子缺乏的情况，一般不应将冷沉淀或特殊凝血因子用于创伤救治期间稀释性凝血功能障碍的治疗。
（4）血小板：创伤患者出现的凝血功能异常多数是凝血因子消耗所致。创伤患者容量复苏治疗期间可出现继发性的血小板减少、纤维蛋白原及其他凝血酶的消耗。血小板低于70 000/mm3需要考虑输入血小板。输入的血小板在血中仅存留几天，通常只用于出现明显凝血功能障碍的患者，并且最好在外科止血后才进行输注。输注血小板时不应使用滤过器、加温装置或快速输液装置等，以免血小板黏附在这些装置的表面，减少实际到达血液循环中的血小板数量。
（5）血红蛋白：血红蛋白氧载体（HBOC）已被作为创伤救治时PRBC的替代品进行临床试用。对创伤患者应当给予100%的氧浓度以保证血液最大程度地氧合以满足组织氧供，直到血红蛋白补充至足够水平后逐渐降低吸入氧浓度；以维持血红蛋白＞80 g/L、血细胞比容0.35为宜。
目前，对于创伤失血性休克的容量复苏的研究重点集中在维持足够的组织灌流，以达到改善氧和其他物质的运输和利用，从而纠正氧供与氧耗之间的比例失调，并以此作为复苏终点，而并不是以往单纯强调的动脉血压的维持。这就要求液体复苏用量的正确判断，在不引起患者血细胞比容稀释和过量水肿的情况下维持组织灌流，可通过混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测维持氧供-氧耗的平衡并指导液体治疗。动脉血气碱剩余（BE）、血乳酸盐水平恢复正常是缺氧得到纠正的指征之一。
（二）紧急呼吸道处理
创伤患者可因气道梗阻引起严重缺氧而在数分钟内死亡。常见的原因包括：创伤后意识丧失或昏迷患者舌后坠造成的气道梗阻；呕吐物、异物、血液凝块、口咽分泌物或其他组织碎块等所致的误吸或直接堵塞气道；颌面部外伤（如双侧下颌骨骨折）所致的急性软组织水肿或出血引起的气道阻塞。遇到这类创伤患者时应积极建立通畅并稳定的呼吸道，以便充分供氧，避免因严重缺氧而导致心搏骤停、脑水肿或颅内压增高而死亡。
紧急呼吸道处理的措施如下。
1.维持呼吸道通畅(https://www.daowen.com)
清除口腔异物、凝血块或呕吐物；结扎口腔内活动出血，头部后仰或托起下颌；放置口咽通气道或喉罩。创伤患者早期气道管理中临时放置口或鼻咽通气道等不稳定性气道处理措施不能确保呼吸道持续通畅，一般只用于在准备气管内插管期间维持一个暂时的开放性气道。
在重症创伤患者，从患者救治初期就应当通过经喉或外科方法获得确定的气道。喉罩能为困难插管的创伤患者提供一种快速建立通气的方法，但应用不当时仍可能存在一定隐患，使用时应密切观察通气效果。近年来，应用于临床的改进式新型喉罩可以在改善和保证通气的前提下进一步通过喉罩置入气管内导管以获取确定的通气，此外，操作简便的气管-食管双腔导管对于困难气道的创伤患者建立有效通气也极为有效。
2.气管内插管
适用于无自主呼吸、昏迷或不能长时间维持气道通畅的创伤患者。对于提高肺气体交换以及防止患者误吸均极为重要。操作前仔细检查气道通气状况，以便了解如果患者插管失败时能否或如何进一步维持通气的信息。
在进行气管内插管操作时，对伴有颌面部创伤或颈椎损伤的患者应十分慎重。既要注意创伤引起的解剖改变所致的插管困难性增加，又要防止骨折移位造成继发性损伤或加重损伤。对已知颈部脊柱骨折的患者行控制气管内插管时，要注意选择合适体位，借助纤维支气管镜、可视喉镜等辅助措施，避免颈部活动；气管局部表面麻醉充分，应用药物减少唾液分泌，并尽可能保持患者清醒，以便在插管前后实患者神经学功能的变化。
当存在不稳定下颌或颌面部骨折时，因不可能应用面罩通气，可以在清醒状态下用经口、鼻气管内插管或外科手术行气管切开。这类患者口咽或上呼吸道出血可能使视野不清楚而无法操作，采用直接喉镜插管常优于纤维支气管镜。临床实践中关于困难气道处理的原则和方法在创伤患者救治中必须遵守。
肌松药的使用可以使操作更为顺利，但有许多医师担心应用肌松药后容易使不稳定的脊柱进一步移位而造成继发性损伤，主张采用清醒状态下的盲探插管法。实际上，通过许多临床观察结果表明，一个处置得当的经口气管内插管完全能够在不需过度后仰颈椎的情况下完成。操作期间应使患者处于水平位置并妥善地固定头颈部以保证插管时颈部脊柱的稳定。有条件时最好选择可视喉镜引导插管。
3.气管切开
用于不能经喉进行气管内插管的患者。例如贯通伤造成口底大面积破坏，喉或颈部气管破坏，或存在气管变形、水肿而不能插管者是急诊气管切开的指征。无论如何，除非直接喉镜能看到开放的喉软骨，用小的气管内导管企图小心地给患者插管，比气管切开常常危险得多，因为盲目的试探可能使导管置入假道或加重损伤，引起咽喉部水肿而加重窒息。紧急气管切开通常选择在环甲膜处。
情况紧急时可用粗针头作环甲膜穿刺或采用制式经皮-环甲膜穿刺套管针置入气管内导管维持通气。实际上，只要密切观察病情，及时注意病情的发展，掌握适当的处理时机，需要紧急气管切开的机会甚少。对存在严重缺氧和二氧化碳潴留的患者，应尽可能在先作气管插管的基础上进行气管切开操作以策安全。在气管内插管前通过面罩和气囊通气给氧以提高氧合，是创伤患者困难气道管理的一个重要组成部分。因中心性呼吸功能障碍显示明显的缺氧（如胸廓机械运动紊乱、肺内通气和灌注失常等）情况下，在插管期间十分容易出现严重心律失常，导致病情恶化。
（三）饱胃与误吸的处理
创伤患者常因惊骇、恐惧、疼痛、休克以及应用药物等因素而影响胃排空功能。进食至受伤之间的时间愈短，其胃内存留物愈多。有些患者受伤后胃排空活动可完全停止，甚至伤后24小时仍有未消化的胃内容物呕出。因此，创伤患者在麻醉前均应被视为“饱胃者”而给予必要处理，尤其是伤情严重者更应注意。饱胃的危险性在于胃内容物的呕吐及反流所致的误吸，造成急性呼吸道梗阻和吸入性肺炎，大量胃内容物误吸的死亡率可高达70%。
插管前可以向胃内充入非微粒抗酸剂中和胃酸，如在气管内插管前0.5～1小时静脉给予H2组胺拮抗剂或甲氧氯普胺等药物以提高pH并减少胃内容物的量。
麻醉诱导期间是呕吐及误吸的易发时期。麻醉诱导前需询问患者进食情况以及进食至受伤的间隔时间，并采用以下方法予以预防。
1.在伤情允许的情况下，延缓手术并禁食。
2.排空胃内容物，抑制胃液分泌。①安置胃管：可置入硬质粗胃管（内径7 mm），通过吸引排空胃内容物。②药物：甲氧氯普胺、格雷司琼、恩丹西酮等药物，具有抗呕吐作用，促进胃排空，减少胃内容物。③抑制胃液分泌的药物：如枸橼酸钠、格隆溴铵、水化铝酸镁、H2-受体拮抗药西咪替丁（甲氰眯胍）和雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）、质子泵抑制剂奥美拉唑等，可使患者胃液量减少，pH升高，以减少误吸后胃酸对呼吸道的损伤。
3.采取必要的处理方法。①机械性堵塞呕吐通道：如利用带套囊的Macintoeh管、Miller-Abbott管等。②清醒气管插管：此方法主要目的在于保留患者咳嗽反射，避免贲门括约肌松弛导致胃内容物反流等，安全有效。插管前及麻醉期间应注意检查套囊漏气与否，以免胃液反流后流入气管及肺内。经表面麻醉和给予适量镇静药物后插入气管导管，并将导管套囊充气，封闭气道。③平卧位行快速诱导时，从患者失去保护性气道反射开始到确认气管内导管置入并且气囊充气整个操作期间，均应保持将环状软骨压向颈椎，即Sellick法。可以闭合食管防止胃内容物反流所致的误吸，并可以预防插管前面罩通气期间过多的气体吹入胃肠内。④适当的头低位可使反流的胃内容物滞留于咽部，便于吸引清除及减少被误吸的机会。⑤术毕待完全清醒后再拔除气管导管，以防拔管后误吸。
预防创伤患者误吸最好的方法是顺利并及时地完成气管内插管，以及待患者气道反应完全恢复后再拔管。
（四）呼吸支持
1.给氧或人工呼吸：中或重度创伤患者常伴有呼吸功能改变，术前应采用鼻塞、面罩给氧，以纠正低氧血症和呼吸性酸碱平衡紊乱。必要时应尽早行气管内插管术，施行机械通气。机械通气时，潮气量按10 mL/mg体重计算，吸入氧浓度一般在40%～70%，监测呼气末CO2浓度并维持在正常范围。
2.对伴有张力性气胸的患者，麻醉前应先行胸腔闭式引流。颅脑损伤伴颅内压明显增高者，适当过度通气可一定程度缓解症状。对连枷胸的患者采用持续气道正压（CPAP）或呼气末正压（PEEP）呼吸，能减轻胸壁浮动及其不良作用。
3.及时吸引和清除呼吸道分泌物，以维持良好通气。对呼吸道梗阻已解除，并已充分给氧而仍不能改善缺氧时，应注意是否并发血气胸、心脏压塞、心肌损伤、ARDS等情况。