术中常见问题的处理
（一）长时间手术
长时间的手术需要长时间的麻醉，两种因素均会给创伤患者的预后及机体恢复带来不利影响。如果能在较短的手术时间内或者在很少的手术次数中使患者的外科问题得到解决或纠正，不稳定的多发伤患者一般能获得满意的结果。严重创伤的救治过程中应遵循损伤控制外科（DCS）救治原则，将早期手术治疗作为整个救治过程的一个基本环节，不宜追求一次手术完成所有确定性修复，尽可能缩短手术时间，避免对创伤患者生理机制等内环境稳定的过分干扰，从而遏制以代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍为主要特征的创伤患者“致死三联征”的发生。近年来，损伤控制麻醉（DCA）的概念的提出，进一步强调了麻醉医生在严重创伤患者内环境调控方面所具有的重要作用。
（二）低体温
严重创伤救治过程中，维持体温稳定是每个麻醉医生面临的严峻问题，体温和创伤评分的反比关系已经引起人们注意。许多患者受伤或手术后体温很低，与长时间暴露在寒冷的环境或手术间室温过低、呼吸道热量散发、输入冷液体或库存血、休克引起的热产生减少等因素密切相关。为了避免这种以往常被忽略的保暖问题，所有非手术部位的皮肤表面都应覆盖以减少对流和辐射性散热。利用水温加热湿化吸入气体可减少肺部对流导致热量丢失，并通过略高于体温的吸入气流对患者产生主动保暖作用；所有的静脉用液体都要加热。现代化的加热设备能够获得在非常快的输液速度情况下加热气体到37℃。其他保持体温的方法包括合适调整手术室温度（以22～25℃为宜），用温水冲洗开放的身体创口，持续的动静脉复温、调温毯或保暖设施的应用等。
（三）大量输液输血
严重创伤患者、手术需时长、创面大量渗血或出血等，通常需要补充大量液体。大量快速输血是指短时内一次输血量3000 mL以上，或者在24小时内超过5000 mL。除了要注意一般的输血并发症之外，如低钙血症、高钾血症、代谢性酸血症等，容易被忽视的问题是低温和出血倾向。①大量输入4℃的库存血，容易使体温下降。而体温在28℃以下，就会造成室颤或心脏停搏。输血速度＞100 mL/min时，可发生心搏骤停。避免的方法是将库血加温后再输注。②输注大量冷藏的库血还可能导致明显的血压下降。在患者的血容量被替换到一定程度时，常发生稀释血小板减少症、凝血时间延长和暂时性的钙离子浓度降低。应及时补充适当的凝血因子治疗凝血性疾病。正常的体温对于维持凝血功能正常尤其重要。有报道表明临床上伴有凝血异常的低温患者，随着体温恢复正常，凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间也得到纠正。应当动态测定体温、凝血指标并用于正确指导补充治疗，防止因盲目治疗导致患者机体内环境的紊乱或失调。当钙离子水平下降或尽管补充了足够的液体仍有低血压时，就应该开始补钙。
（四）血管活性药物的应用
创伤患者发生大失血时必须首先补充有效循环血容量，才能维持血压和合适的心排血量。当加压快速输血输液还不能及时补充失血量时，为了避免持久的低血压的不良影响和防止心脏停搏，可考虑短暂使用血管收缩药物，常用的是多巴胺、间羟胺或去氧肾上腺素。应避免一味地增加升压药用量使内脏严重持久的缺血，应积极补足血容量。尽早减少升压药的应用。即使是在感染性休克的高心排血量低末梢阻力阶段，也应该维持合适的有效循环血量，以免转变为低心排血量休克。使用血管收缩药不是主要手段，而只是暂时维持心跳的应急措施。因为血管收缩药物是牺牲组织和某些脏器的灌流以维持血压，后果常十分严重，如发生肾衰竭。因此应使用量尽量小，时间尽量短。
（五）乳酸血症的纠正
由于休克时组织的低血液灌流，必然会产生乳酸血症，造成对组织细胞的进一步损害。但休克治疗的总体目标是迅速恢复有效循环血容量，和改善组织的血液灌流。即使是血压已接近于恢复正常，还应注意改善末梢循环。只要循环能够保持稳定，依靠机体本身的代偿调节，便足以自身纠正乳酸血症。乳酸在肝脏能迅速代谢，因此恢复肝脏的有效灌流，比用药物纠正酸血症更为重要。只有在血液pH过低，剩余碱过低时，才需要考虑使用碳酸氢钠。要避免单纯依靠碱性药物以纠正酸血症。过多地应用碱性药物可导致代谢性碱中毒、处理困难。(https://www.daowen.com)
（六）麻醉后恢复期处理
严重创伤患者手术后需要较多的治疗干预：包括术后早期的重症护理和后期康复治疗。在许多国家，创伤患者救治是最昂贵的医疗服务。
在恢复室，创伤患者可能出现的问题包括苏醒时呕吐和误吸、麻醉后苏醒延迟、苏醒后谵妄或躁动等。受伤前刚进食的患者因胃排空延迟，可能在麻醉苏醒时呕吐。急诊手术后创伤患者气管拔管要延迟，直到患者恢复咳嗽反射保护气道。创伤手术后患者拔管的标准也包括维持足够的自主呼吸、无分泌物和氧供正常。
有些情况下救治创伤患者的急诊手术可能非常紧急，除仅仅对最威胁生命的情况予以粗略诊断和治疗外，其他方面未进行更多的彻底检查。因此，在手术期间以及在恢复室仍需要继续完成这些患者的进一步诊断。
中、重度创伤患者术后应进入重症监护室给予必要的全面监测和治疗。仔细关注代谢、营养支持和适当的心肺支持是给这些患者提供最好的存活机会所必需的。严重感染、ARDS、多器官功能衰竭是创伤患者术后死亡最常见的原因。
（七）患者的转运
严重创伤患者在救治过程中的转运是一个常见问题。既包括院前抢救过程中向医院或创伤救治中心的转运，还包括到达医院后或手术后各诊疗专科之间的转运，如X线摄片、CT、磁共振成像和放射性核素成像等特殊检查或治疗。麻醉医师对这项工作的参与程度很大，应充分准备各种应急措施和必要设备，如具备蓄电池的便携式心电、血压和脉搏氧饱和度监测仪。严重患者还可能需要持续监测动脉血压、呼气末二氧化碳，以及小型呼吸机进行呼吸支持。目前临床使用的监测仪中有些还可以存储患者各种资料和信息，在相同机型中随时传递而不会丢失和中断。
院前救治中，有条件时应在直升机或救护车中配备上述必要的设施，为安全转运患者提供保证。
创伤救治在现代医学实践中越来越重要，紧急救治网络的建设和完善对严重创伤的及时救治和死亡率减少发挥着巨大作用。如何减少活着送到医院的创伤患者的死亡率，如何进一步更新“黄金时间”的认识和定义，如何完善创伤救治中心的诊疗流程，提高救治能力和水平，是麻醉医生和创伤外科医生正面临的挑战。
（李燕丽）