三、麻醉管理
（一）麻醉原则
用于冠心病手术的麻醉药应具备以下特点：不干扰血流动力学，不抑制心肌，不引起冠状动脉收缩，不经肺肝肾脏排出，无毒性，麻醉起效快、消失也快，兼有术后镇痛作用，但目前尚无完全符合上述特点的麻醉药。因此，需严格掌握冠心病麻醉特点（即保持氧供耗平衡，避免氧供减少，氧耗增加），采取合理复合用药原则来完成手术。有人观察到，冠状动脉搭桥患者进手术室时的心肌缺血发生率为28%～32.5%，麻醉诱导期为46%～48%，心肺转流前为39.3%，转流后为32.1%。提示掌握冠状动脉搭桥手术的麻醉具有相当的困难性。
（二）麻醉前用药
对冠心病患者必须尽量做到减轻其恐惧不安心理，给予安慰和鼓励，以防血压升高、心率加快甚至诱发心绞痛。术前晚睡前应给催眠药。术日晨可用地西泮5～10 mg口服，或咪达唑仑5～10 mg肌内注射，吗啡0.05～0.2 mg/kg和东莨菪碱0.2～0.3 mg肌内注射。对心脏储备能力低下的患者吗啡用量应适当减少。东莨菪碱需慎用于70岁以上老人，因可能引起精神异常。术前尚需根据病情给予抗高血压药、抗心绞痛药如阿替洛尔、异山梨酯痛、合心爽、硝酸甘油等。
（三）CPB冠状动脉搭桥手术的麻醉
患者平卧变温毯手术床，面罩吸氧，安置心电图、脉搏氧饱和度、桡动脉测压、中心静脉压等监测。必要时做肺动脉插管监测。麻醉诱导药可选用咪达唑仑、地西泮、依托咪酯、芬太尼等。单纯吸入麻醉药或静脉麻醉药往往不能减轻围术期应激反应，加用芬太尼可弥补此缺陷，用量为10～20μg/kg。应用较大剂量芬太尼的同时或先后，应注射肌肉松弛药，以防胸腹肌僵直不良反应。肌肉松弛药常用哌库溴铵，维库溴铵等。如果手术在小切口或胸腔镜下施行，要经右颈内静脉置入两个带球囊导管，一个为术中施行冠状静脉窦逆灌心停跳液使用；另一个插入肺动脉供监测压力用；麻醉维持可用较大剂量芬太尼20～40μg/kg，辅以异丙酚微量泵持续输注或间断静脉注射，或再吸入低浓度异氟烷或恩氟烷。随着体外转流时间延长，往往血压逐渐升高，可经心肺机或中心静脉管注射地西泮、异丙酚、氯胺酮、压宁定、尼卡地平，或其他短效降压药处理。在体外循环（CPB）手术中的血流动力学可维持平稳，但CPB中及后的机体氧代谢有明显改变，表现氧耗上升、氧摄取率和乳酸浓度明显升高，脑氧饱和度明显降低，这与非生理性灌注CPB带来的应激反应和炎症反应有关。在停CPB后常出现心率加快、心排量增加、氧供氧耗与氧摄取率都明显上升，乳酸浓度继续升高，提示机体尚处于氧债偿还阶段。因此，冠心病搭桥CPB手术前后必须保证足够的通气和供氧，维持满意的血压，停CPB后及时恢复血红蛋白浓度和红细胞比积，保证足够的血容量，维持中心静脉压平稳，需要时应用硝酸甘油，以维护心脏功能。(https://www.daowen.com)
（四）非CPB下冠状动脉搭桥手术的麻醉
1967年非CPB下左乳内动脉与左前降支搭桥手术获得成功，由于其操作技术较难、手术条件要求较高，开展较缓慢，直到90年代中期随着手术技术和器械条件等的进步，非CPB下搭桥手术今已有迅速发展。以静吸复合或静脉复合麻醉为主，由于无CPB刺激，芬太尼用量可减少，总量5～30 g/kg，辅以吸入低浓度麻醉药或静脉短效麻醉镇痛药。为手术游离乳内动脉方便，有时需用双腔支气管插管施行术中单肺通气。以往为提供心跳缓慢的手术操作条件，常用腺苷、钙通道阻滞剂或β-阻滞药，以控制心率在35～60次/分；如今已采用心脏固定器，而不再需要严格控制心率，由此提高了麻醉安全性。手术在吻合血管操作期间往往都出现血压下降，以吻合回旋支时最为明显。搭右冠状动脉桥时常出现心率增快，同时肺毛细血管楔压上升，中心静脉压增高，左、右心室每搏做功指数减少，提示左及右心室功能减弱，需应用α-肾上腺素受体激动剂如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等调整血压，但乳酸含量仅轻微增高，脑氧饱和度无明显变化。提示非CPB手术中的氧代谢紊乱和缺氧程度比CPB手术者轻，术毕可早期拔管。有人采用硬膜外麻醉-全身麻醉联合麻醉，认为可阻断心胸段交感神经，利于减轻应激反应，减少全身麻醉药用量，且又可施行术后镇痛，但应注意有发生硬膜外血肿的可能。近年在非CPB下还开展CO2激光、钬激光和准分子激光穿透心肌打孔再血管化术，使心腔内血液经孔道灌注心肌以改善缺氧。主要适用于因冠状动脉病变严重无法接受冠状动脉搭桥手术者、PTCA者、全身状况很差者，或作为冠状动脉搭桥手术的一种辅助治疗。
（五）危重冠心患者的辅助循环
冠心病患者心脏功能严重受损时，需依靠辅助循环措施，以减少心脏做功，提高全身和心肌供血，改善心脏功能，使用率为1%～4%。辅助循环的成功主要取决于其应用时机，以尽早应用者效果好。适应证为：术前心功能不全，严重心肌肥厚或扩张；术终心肌缺血时间＞120 min；术终心排血指数＜2.0 L/（m2·min）；术终左心房压＞2.67 kPa；术终右心房压＞3.33 kPa；恶性室性心律失常；术终不能脱离CPB。常用的辅助循环方法有以下几种。
1.主动脉内球囊反搏（IABP）为搭桥手术前最常用的辅助循环措施，适用于术前并存严重心功能不全、心力衰竭、心源性休克的冠心病患者，由此可为患者争取手术治疗创造条件。将带气囊心导管经外周动脉置入降主动脉左锁骨下动脉开口的远端，导管与反搏机连接后调控气囊充气与排气，原理是：心脏舒张期气囊迅速充气以阻断主动脉血流，促使主动脉舒张压升高，借以增加冠状动脉血流，改善心肌供氧；心脏收缩前气囊迅速排气，促使主动脉压力、心脏后负荷及心排血阻力均下降，由此减少心肌耗氧。
2.人工泵辅助有滚压泵、离心泵两种。滚压泵结构简单，易于操作，比较经济，缺点是血球破坏较严重，不适宜长时间使用。离心泵结构较复杂，但血球破坏少，在后负荷增大时可自动降低排出量，更加符合生理，可较长时间使用，一般能维持数天。
3.心室辅助泵有气驱动泵和电动泵两型。气驱动型泵流量大，适于左、右心室或双心室辅助，但泵的体积大，限制患者活动。近年逐渐采用可埋藏型电动型心室辅助泵，连接在心尖以辅助左心功能。
4.常温非CPB搭桥手术中，有时出现心率太慢和血压太低而经药物治疗无效者，可继发循环衰竭，此时可采用“微型轴流泵”，根据阿基米德螺旋原理采用离心泵驱动血液以辅助循环，在轴流泵支持下施行常温冠状动脉搭桥术，可比CPB下手术的出血少，心肌损伤轻。轴流泵的优点是：用患者自体肺进行血液氧合；不需要阻断主动脉；不存在缺血再灌注损伤；降低心脏负荷，减少心肌耗氧，增加心肌血流，增强心肌保护；减少肝素用量，减少手术出血。但轴流泵本身在目前尚需继续探索和改进。